髂內動脈球囊預置阻斷術在兇險性前置胎盤伴胎盤植入中的應用

黃敏，盧雄，林紅，黃奇

賀州市人民醫院產科介入科，廣西 賀州 542899

兇險性前置胎盤系指有子宮手術史的婦女再次妊娠表現為前置胎盤且胎盤附著于原子宮瘢痕處，由于二胎政策開放，越來越多剖宮產分娩育齡婦女加入二胎生育大軍，導致兇險性前置胎盤發生率明顯升高，兇險性前置胎盤患者常伴隨胎盤植入，表現為病情兇險，治療不及時會引發產后大出血，危及胎兒及產婦生命健康[1]。有數據報告顯示，產科出血占發展中國家孕產婦死亡人數約25%[2]，且絕大部分發生于胎兒娩出后，而兇險性前置胎盤是目前最易引起產后出血的產科疾病之一，由于兇險性前置胎盤植入部位多位于前次剖宮產疤痕處，術中對胎盤處理及子宮局創面縫合都存在較大難度，患者往往面臨著較難預測、難以控制的大出血問題[3-4]。有研究證實球囊預置阻斷術臨時應用于兇險性前置胎盤伴胎盤植入患者中有明確療效[5]。本文旨在探究數字減影血管造影(digitai subtractraction angiography，DSA)引導下雙側髂內動脈球囊預置阻斷術在兇險性前置胎盤伴胎盤植入患者中的應用價值，具體實施情況報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月至2018年1月賀州市人民醫院產科收治的60例兇險性前置胎盤伴胎盤植入患者的臨床資料。(1)入組標準：①年齡>18歲；②符合《婦產科學》[6]第九版有關兇險性前置胎盤診斷標準；③彩超或核磁共振檢查高度懷疑為兇險性前置胎盤胎盤植入者；④臨床資料完整；⑤均為單胎。(2)排除標準：①年齡<18歲；②合并妊娠期糖尿病、高血壓、心臟病等；③既往有基礎疾病；④有介入手術禁忌證。依據治療方法不同分為對照組(常規止血措施和剖宮產術治療，n=20)和觀察組(DSA引導下雙側髂內動脈球囊預置阻斷術和剖宮產術治療，n=40)，對照組患者年齡21~33歲，孕次2~5次，孕周31~38周，胎盤植入類型：胎盤黏連6例、胎盤植入12例、穿透性胎盤植入2例；觀察組患者年齡22~35歲，孕次2~5次，孕周32~38周，胎盤植入類型：胎盤黏連型12例、胎盤植入型18例、穿透性胎盤植入型10例。兩組患者的上述基線資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 觀察組 (1)剖宮產術前：在放射科導管室數字減影血管造影(DSA)引導下實施雙側髂內動脈球囊預置手術。孕婦取平仰臥位，常規消毒腹股溝區、鋪巾、局部麻醉，采用Seldinger's法穿刺右側股動脈，置入5F導管鞘，引入8 mm×60 mm球囊導管，送至右側髂內動脈主干，體表固定外鞘及球囊導管；同法處理對側，術畢送至手術室。(2)剖宮產術中：取下腹正中縱切口，切除原腹壁手術疤痕，常規開腹進入腹腔，暴露子宮下段，向植入部位同側髂內動脈預置球囊注入生理鹽水3 mL，充盈水囊達到阻斷該側髂內動脈血流的作用，同時避開胎盤切開子宮，切口足夠大，便于娩出胎兒，待胎兒娩出后向另一側球囊注入生理鹽水3 mL，充盈水囊后鎖住，阻斷雙側髂內動脈血流，行胎盤處理和子宮縫合，如胎盤植入為廣泛穿透性植入則行子宮切除，如為部分植入可行子宮楔形切除，縫合子宮后撤掉球囊壓力，予觀察，如無出血，留置腹腔引流管后關腹，如有出血視出血情況決定繼續加壓縫合子宮止血或繼續充盈水囊加壓止血或行子宮切除或關腹后轉介入室行雙側子宮動脈栓塞術止血。(3)剖宮產術后：手術結束后將雙側球囊從血管內撤除，留鞘至術后24 h拔除，局部加壓包扎、直腿平臥24 h。術后予加強宮縮和使用抗生素預防感染，監測產婦體溫、陰道流血、子宮復舊情況，以及觀察雙下肢皮膚溫度、感覺、足背動脈搏動情況等。

1.2.2 對照組 擇期在手術室行剖宮產手術，手術按剖宮產手術操作常規實施；止血方法根據胎盤植入、術中出血等情況，采用宮腔填塞、局部縫合、加壓縫扎、血管縫扎等措施以一種或多種方法進行止血，必要時切除子宮。術后常規使用抗生素和縮宮素，監測產婦體溫、惡露、子宮復舊等情況。

1.3 觀察指標 (1)手術情況：比較兩組患者術中出血量、手術時間及住院時間。(2)新生兒結局：應用新生兒Apgar評分[6]評估新生兒結局，Apgar評分總共10分，評分越高提示新生兒健康情況越好，兩組分別于新生兒出生1 min、5 min、10 min進行評分。(3)子宮切除率和并發癥發生率：并發癥主要包含產后出血、產后發熱、彌散性血管性凝血及切口感染等。(4)術后及出院后產婦、新生兒隨訪狀況。

1.4 統計學方法 應用SPSS20.0軟件分析數據，計數資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的手術情況比較 觀察組患者術中出血量明顯少于對照組，手術時間、住院時間明顯短于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者的手術情況比較

表2 兩組患者的手術情況比較

images/BZ_75_1267_2788_2267_2851.png觀察組對照組t值P值40 20 1 264.15±248.29 2 695.5±520.81 46.545<0.05 103.52±19.21 141.36±52.63 8.566<0.05 6.13±1.48 8.31±1.30 5.592<0.05

2.2 兩組新生兒Apgar評分比較 觀察組新生兒Apgar評分，出生1 min、5 min、10 min明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組新生兒Apgar評分比較(s，分)

表3 兩組新生兒Apgar評分比較(s，分)

images/BZ_76_207_276_1211_337.png觀察組對照組t值P值40 20 7.14±0.15 6.92±0.14 5.472<0.05 8.95±0.17 8.10±0.15 18.958<0.05 9.94±0.21 8.92±0.18 18.561<0.05

2.3 兩組患者的子宮切除和術后并發癥比較 對照組患者的子宮切除率和術后并發癥總發生率分別為45.0%、80.0%，明顯高于觀察組的12.5%、12.5%，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者的子宮切除和術后并發癥比較[例(%)]

2.4 兩組產婦和新生兒隨訪情況 對照組3例新生兒發生窒息進行心肺復蘇治療后恢復正常，母嬰均健康出院。出院后6個月隨訪結果發現兩組產婦均未出現死亡病例，新生兒均存活。

3 討論

兇險性前置胎盤發病機制尚未完全明確，但有學者認為其與多次妊娠、多次人工流產、子宮滋養層發育遲緩、子宮肌瘤切除術以及多胎妊娠等密切相關[7]，兇險性前置胎盤組織學特征以蛻膜缺失或缺陷最為典型，這一組織學特征可為胎盤絨毛入侵子宮肌層提供便利機會，有研究證實兇險性前置胎盤患者并發胎盤植入風險較高[8]；而兇險性前置胎盤伴胎盤植入患者子宮肌纖維受損較明顯，且平滑肌收縮欠佳，一旦胎盤植入子宮肌層，將影響子宮平滑肌的收縮，增加產后出血風險，并且伴隨胎盤植入患者的子宮、胎盤血供較為豐富，胎盤剝離時植入增生血管易斷裂，患者大出血傾向明顯，一旦止血效果不佳，患者死亡率明顯增高[9]。剖宮產是兇險性前置胎盤伴胎盤植入患者分娩方式，如何解決剖宮產術中的剝離胎盤出血及子宮保留問題，同時保障母胎安全，是考驗產科醫生技術及一個醫院綜合救治能力的關鍵。近期有學者研究證實雙側髂內動脈球囊預置阻斷術應用于兇險性前置胎盤患者中有切確的效果[10]，積極探究DSA引導下雙側髂內動脈球囊預置阻斷術對兇險性前置胎盤伴胎盤植入患者剖宮產手術中的應用價值有積極臨床意義。

本研究結果發現，觀察組患者的手術時間、住院時間明顯短于對照組，而術中出血量明顯少于對照組，提示DSA引導下雙側髂內動脈球囊預置阻斷術應用于兇險性前置胎盤伴胎盤植入患者中，可有效減少患者出血量，降低大出血風險，縮短手術時間，有利于縮短患者康復進程，這與蔡曉立[11]研究指出的兇險性前置胎盤合并胎盤植入患者雙側髂內動脈球囊預置聯合剖宮產術治療，可有效減少手術出血量，降低子宮切除率和并發癥發生率，且利于術后恢復等的結論相符；本研究還發現觀察組新生兒出生1 min、5 min、10 min Apgar評分均高于對照組，提示DSA引導下雙側髂內動脈球囊預置阻斷術應用于兇險性前置胎盤伴胎盤植入患者，在確保新生兒健康狀況方面的積極作用較剖宮產術聯合常規止血方案更為明顯，與上述學者的觀點相符，但與王添平等[12]報道的MRI輔助下放置腹主動脈球囊聯合剖宮產術與常規剖宮產術處理治療兇險性前置胎盤伴胎盤植入患者，在改善新生兒健康狀況方面無較大差異的研究結論不符，可能與球囊充盈的時機不同有關。本研究中胎兒娩出前充盈一側預置髂內動脈球囊，阻斷該側髂內動脈血流，減少切開子宮至胎兒娩出時間段內母體失血量和減緩失血速度，從而改善胎兒新生兒預后；本研究還發現觀察組子宮切除率及術后并發癥總發生率明顯低于對照組，證實了DSA引導下雙側髂內動脈球囊預置阻斷術應用于兇險性前置胎盤伴胎盤植入患者有較好安全性，且可有效降低患者子宮切除率，但與吳康等[13]指出的雙側髂內動脈球囊封堵術可減少兇險型前置胎盤伴胎盤植入患者術中出血量、輸血量、降低相關并發癥發生率，但并未明顯減少子宮切除率的結論不完全相符，這可能與吳康等學者研究的樣本量較小，每組僅12例，及兩組中胎盤植入類型中胎盤黏連、胎盤植入、穿透性胎盤植占比各不同有關。

DSA引導下雙側髂內動脈球囊預置阻斷術應用于兇險性前置胎盤并胎盤植入患者中，通過球囊封堵，有效控制產婦術中出血量，并且暫時性阻斷產婦子宮絕大部分血液供應，有效降低子宮動脈處壓力，利于對產婦創面進行止血，為產科醫生制定合理方案提供時間[14]；此外提前穿刺放置鞘管，經DSA引導可快速尋找到血流速度>1 mL/min血管，方便必要時改血管栓塞止血，并可直觀反映栓塞是否成功。胎兒順利娩出，充盈球囊阻斷雙側髂內動脈血流，從而有效減少產婦術中出血量以及輸血量，并降低大出血風險，縮短手術時間和住院時間，改善新生兒結局，最終降低患者子宮切除率[15]。

綜上所述，DSA引導下雙側髂內動脈球囊預置阻斷術可作為兇險性前置胎盤伴隨胎盤植入患者一種行之有效的手術治療方案，有一定的臨床推廣應用價值。