彩色多普勒超聲聯合血漿D-二聚體在下肢靜脈血栓診斷中的應用

朱虹，曹建民，馮麗婷，郭蕊雅

1.韓城市人民醫院超聲科，陜西 韓城 715400；

2.韓城市人民醫院醫保科，陜西 韓城 715400；

3.韓城市人民醫院超聲科，陜西 韓城 715400；

4.韓城市婦幼保健院婦產科，陜西 韓城 715400

骨折、長期臥床、產后、血栓性淺靜脈炎、惡性腫瘤是下肢靜脈血栓的主要誘因，其中下肢骨折患者靜脈血栓發病率高達60.0%[1]。靜脈血栓可引起下肢水腫、靜脈炎、靜脈曲張等并發癥，栓子脫落可導致肺栓塞，危機患者生命，臨床應引起重視。由于早期下肢靜脈血栓缺乏典型臨床癥狀，早期診斷較為困難，臨床漏診率高。下肢靜脈造影是靜脈血栓診斷的“金標準”，但有創，檢查過程繁瑣，且有誘發栓子脫落的風險[2]。采用影像檢查聯合血清學指標檢查可發現下肢靜脈血栓早期異常表現，提高診斷準確率。本研究旨在探討彩色多普勒超聲聯合D-二聚體(D-D)診斷下肢靜脈血栓的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2019年1月間韓城市人民醫院診治的92例疑似下肢靜脈血栓患者為研究對象，所有患者均行下肢彩色多普勒超聲檢查和血清D-D檢測，排除血液系統疾病、內分泌疾病和自身免疫系統疾病。92例患者中男性49例，女性43例；年齡35~68歲，平均(47.05±6.92)歲；發病原因：下肢骨折27例，髖骨骨折19例，肺癌11例，肝癌17例，剖宮產產后10例，慢性病長期臥床8例；合并疾病：糖尿病13例，高血壓19例，高脂血癥16例；臨床表現：下肢腫脹17例，下肢腫脹伴疼痛11例，靜脈曲張8例，淺靜脈炎7例。本研究已經獲得我院倫理會批準，所有患者均知曉研究內容，表示同意，簽署同意書。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查方法 超聲檢查設備選擇Philps IE33型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5.0~7.5 MHz?；颊呷∑脚P位，從腹股溝開始掃查，依次檢查股總靜脈、腘靜脈、股淺靜脈、脛后靜脈、小隱靜脈和大隱靜脈，觀察血管管壁、管徑、栓子部位、大小、累及范圍，對靜脈走勢判斷不清者可采用局部加壓法。彩色多普勒血流顯像(CDFI)觀察血管充盈程度，采用擠壓法、Valsava試驗觀察血流曲線變化。測量患側股總靜脈(CFV)、股淺靜脈(SFV)、股深靜脈(PFV)、大隱靜脈(GSV)內徑，測量肢體腫脹部位肌層及皮下組織厚度、回聲變化，并與健側相應部位比較。健側及患側對比采取同一掃查切面，同一部位。根據血栓形成范圍分為Ⅰ級(累及深靜脈數目為1根)、Ⅱ級(累及深靜脈數目為2根)、Ⅲ級(累及深靜脈數目≥3根)[3]。比較各組CFV、SFV、PFV、GSV內徑差異，計算各組肌層增厚度及皮下組織增厚度，肌層增厚度=(患側肌層厚度-健側肌層厚度)/健側肌層厚度，皮下組織增厚度=(患側皮下組織厚度-健側皮下組織厚度)/健側皮下組織厚度。以上操作均由一位具有5年以上超聲工作經驗醫師完成。

1.2.2 D-二聚體檢查方法 采集清晨空腹靜脈血5 mL，經離心處理后，采用法國STA-R全自動血凝儀及配套試劑盒檢測免D-D水平。所有的室內質控數據均在控，實驗檢測嚴格按照說明書進行。以D-D>500μg/L為陽性[4]。

1.3 數字減影檢查 FD 20血管造影機(荷蘭飛利浦)，檢查前均行碘過敏試驗，均排除碘過敏患者，患者平臥，介入放射科醫師在局麻下應用Seldinger技術經足背淺靜脈穿刺，通過5F導管6 mL/s注入碘海醇造影劑50 mL，行下肢靜脈造影檢查，動脈減影速率為2 mL/s，持續4 s。觀察靜脈流向、是否回流、靜脈瓣形態以及是否反流和反流程度等。

1.4 統計學方法 應用SPSS25.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差()表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗，以率(%)表示計數資料，Kappa進行一致性檢驗，受試者工作特征曲線(ROC)進行診斷效能檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 下肢靜脈造影結果 92例患者經下肢靜脈造影證實下肢靜脈血栓61例，其中Ⅰ級29例，占47.54%，Ⅱ級20例，占32.79%，Ⅲ級12例，占19.67%。

2.2 超聲和血清D-D檢測結果 超聲檢查示下肢靜脈血栓征象：靜脈管腔明顯擴張，管腔壓縮性差，不能壓癟，完全閉塞者血栓段無血流信號，部分閉塞者CDFI血流沿管壁與血栓間一側或兩側通過形成“軌道征”或自由飄動，見圖1。存在下肢靜脈血栓組患者CFV、SFV、PFV、GSV內徑、肌層增厚度、皮下組織增厚度、血漿D-D水平均大于無血栓組，差異有統計學意義(P<0.05)，且CFV、SFV、GSV內徑、皮下組織增厚度、血漿D-D水平均隨靜脈血栓分級的增高而增加，差異有統計學意義(P<0.05)，肌層增厚度在不同靜脈血栓分級組比較，差異無統計學意義(P>0.05)，Ⅲ級組PFV大于Ⅱ級和Ⅰ級組，差異有統計學意義(P<0.05)，但Ⅱ級和Ⅰ級組之間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

圖1 下肢靜脈血栓彩色多普勒圖像

表1 不同血栓分級患者的CFV、SFV、PFV、GSV內徑、肌層增厚度、皮下組織增厚度和D-D比較(s，mm)

表1 不同血栓分級患者的CFV、SFV、PFV、GSV內徑、肌層增厚度、皮下組織增厚度和D-D比較(s，mm)

注：與無血栓組比較，aP<0.05；與Ⅰ級組比較，bP<0.05；與Ⅱ級組比較，cP<0.05。

images/BZ_79_207_1226_2273_1285.pngⅠ級Ⅱ級Ⅲ級無血栓組F值P值29 20 12 31 9.65±2.29 12.02±3.06a 14.51±4.62ab 8.65±2.03 9.658<0.05 2.60±0.39 2.95±0.32ab 3.56±0.41abc 2.51±0.36 12.351<0.05 5.31±1.89 6.35±2.02 8.62±2.57abc 5.23±1.65 9.574<0.05 2.12±0.33 3.01±0.41ab 3.75±0.59abc 2.03±0.36 8.251<0.05 0.06±0.03a 0.09±0.04a 0.11±0.05a 0.02±0.01 10.265 0.000<0.05 0.15±0.02a 0.19±0.03ab 0.25±0.06abc 0.02±0.01 13.657<0.05 664.24±135.95 a 735.59±159.62ab 1025.12±352.61abc 342.35±102.54 16.335<0.05

2.3 超聲聯合血漿D-D診斷下肢靜脈血栓效能 本組患者經多普勒超聲共檢出下肢靜脈血栓48例，其中Ⅰ級18例，Ⅱ級18例，Ⅲ級12例，以下肢靜脈造影檢查結果為準，多普勒超聲正確診斷下肢靜脈血栓例，與下肢靜脈造影檢查結果一致性中等(Kappa=0.547，P=0.005)，血漿D-D正確診斷下肢靜脈血栓37例，與下肢靜脈造影檢查結果一致性中等(Kappa=0.512，P=0.012)，聯合超聲和血清D-D正確診斷下肢靜脈血栓例，與下肢靜脈造影檢查結果一致性較高(Kappa=0.735，P<0.05)，見表2。

表2 多普勒超聲、血漿D-D和多普勒超聲聯合血漿D-D診斷下肢靜脈血栓的結果(例)

2.4 超聲聯合血清D-D診斷下肢靜脈血栓的價值 以下肢靜脈造影檢查結果為準，ROC分析彩色多普勒超聲、血漿D-D、聯合色多普勒超聲和血漿D-D診斷下肢靜脈血栓的曲線下面積(AUC)分別為0.781(95%CI：0.676~0.885，P<0.05)、0.658(95%CI：0.540~0.776，P=0.014)、0.951(95%CI：0.900~1.000，P=0.000)，靈敏度分別為78.68%、60.65%、93.44%，特異度分別為77.42%、70.97%、96.77%，見圖2。

圖2 多普勒超聲、血漿D-D、多普勒超聲聯合血漿D-D診斷下肢靜脈血栓的ROC圖

3 討論

下肢靜脈血栓多由血液黏滯增加、靜脈壁受損、血流緩慢等因素導致，多見于骨折、手術、創傷、腫瘤患者，栓子形成后可隨血液流動擴散至深靜脈，患者早期無明顯癥狀，當血栓蔓延堵塞血管時可出現下肢水腫、靜脈曲張、瘀滯性潰瘍等表現。當栓子脫落進入肺部，可導致肺栓塞，死亡率極高[5-6]。臨床診斷下肢靜脈血栓的主要方法有X線靜脈造影、超聲，X線靜脈造影放射性損傷大，且不適用于碘過敏、腎功能不全患者。彩色多普勒超聲重復性好、無創、操作簡便、效率高、可動態觀察，診斷下肢深靜脈血栓具有較好敏感性和特異性[7-8]。

本研究觀察下肢靜脈血栓的超聲征象為：靜脈管腔擴張，管腔壓縮性差，完全閉塞者血栓段無血流信號，部分閉塞者CDFI血流沿管壁與血栓間一側或兩側通過形成“軌道征”或自由飄動，說明存在血栓的血管發生了明顯的形態變化，栓子黏附于血管壁導致管腔增大，堵塞血流導致血流充盈以及流速曲線變化，結合患者臨床癥狀可通過超聲征象做出下肢靜脈血栓的初步判斷，為臨床提供準確解剖信息，有助于治療方案的擬定和療效的提高。目前有關下肢靜脈血栓的超聲多普勒定量研究較為少見，本研究通過觀察下肢靜脈血栓患者靜脈管腔內徑的差異，發現病灶血管管腔內徑在肺栓塞患者和無肺栓塞患者之間比較差異有統計學意義，尤其以SFV、GSV最為顯著，靜脈血栓組SFV、GSV均大于無靜脈血栓組，且SFV、GSV內徑隨靜脈血栓累及范圍加大而增加，說明血栓累及范圍越廣，SFV、GSV越大。分析原因為靜脈栓子堵塞血管長度越長，涉及范圍越大，血流瘀滯越嚴重，導致靜脈血流緩慢，回流受限，血管管腔擴大。下肢靜脈血栓可導致深靜脈壓力增高，血流回流受阻，導致組織液過量，形成組織水腫，超聲測量可發現肌層和皮下組織呈不同程度增厚，因此觀察肌層和皮下組織增厚程度可間接反映下肢靜脈血栓的形成和進展程度。本研究靜脈血栓組不同靜脈血栓累及程度亞組皮下組織增厚度較無血栓組均顯著增加，且隨靜脈血栓累及范圍的擴大而增加，說明隨著血栓范圍的增大，下肢水腫程度不斷增加，臨床可根據水腫程度來判斷血栓進展程度。本研究中肌層增厚度在各亞組間表現并不明顯，分析原因可能是肌層側支循環豐富，肌層組織液經側支循環吸收導致。以上結果提示彩色多普勒超聲具有潛在的診斷下肢靜脈血栓價值，本研究顯示多普勒超聲診斷下肢靜脈血栓的靈敏度78.68%、特異度77.42%，AUC 0.781，驗證了多普勒超聲診斷下肢靜脈血栓的價值，但是多普勒超聲也存在局限之處，本研究多普勒超聲漏診7例，誤診13例，分析原因為多普勒超聲對股靜脈、髂靜脈等直徑較大靜脈血栓檢出率高，但是對于直徑較小的腘靜脈、脛前靜脈等檢出率大幅下降。

D-D是纖溶相關標志物，D-D水平升高，提示血液處于高凝狀態，與多種血栓性疾病密切相關[9]。本研究顯示存在下肢靜脈血栓患者血漿D-D水平明顯高于無血栓組，且D-D水平隨著血栓分級的增加而增加，說明血漿D-D水平是評價下肢靜脈血栓的敏感指標。但是有報道指出D-D診斷下肢靜脈血栓假陽性率偏高[10]，本研究顯示D-D正確診斷下肢靜脈血栓37例，準確率僅60.65%，較超聲明顯降低，而聯合多普勒超聲將診斷下肢靜脈血栓的靈敏度和特異度提高至90.00%以上，提示聯合多普勒超聲和血漿清D-D檢測有助于提高下肢靜脈血栓診斷準確率，減少漏診和誤診。

綜上所述，彩色多普勒超聲檢查聯合血漿D-D診斷下肢靜脈血栓靈敏度和特異度均高于單獨診斷，具有較高臨床應用和推廣價值。