臨床藥師建立和實施未足月胎膜早破藥學服務路徑效果分析*

王柯靜，陳 琳，顏 宇，陳 真，呂宗杰

（重慶市婦幼保健院，重慶 401147）

臨床路徑是指針對某一種疾病建立起一套標準化的治療模式及流程，以實現既定的中期治療目標和終極治療目標［1］。藥學服務路徑（PSP）由臨床路徑演化而來，通過整合醫囑審核、用藥教育、藥學查房、用藥監護等藥學服務項目，建立一套標準化藥學服務流程，按合理的時間表對患者進行藥學服務管理［2］。未足月胎膜早破（PPROM）是指妊娠37 周內胎膜自發性破裂，常導致絨毛膜羊膜炎、早產、胎兒窘迫、新生兒肺炎、新生兒敗血癥和臍帶脫垂等不良妊娠結局，是影響圍產期母嬰發病率和死亡率的重要原因［3-4］。對PPROM 孕婦實施規范化、標準化藥學服務尤為重要。本研究中以PPROM 指南［3-6］和循證醫學證據為基礎，以臨床藥師開展醫囑審核、藥學查房、藥學監護等藥學服務為依托［7］，制訂和實施PPROM 的PSP，探討對PPROM 孕婦實施PSP 的可行性和有效性。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：PPROM（孕周28～33+6周），破膜時間不超過24 h，符合期待治療條件且要求保胎；能接受并正確理解臨床藥師提供的藥學服務和要求。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，孕婦簽署知情同意書。

排除標準：入院時已臨產或出現胎兒窘迫、胎盤早剝、臍帶脫垂等不適宜期待治療等情況；入院時有宮內感染、呼吸道感染、尿路感染等明確的其他組織器官感染情況；雙胎妊娠、胎兒畸形、宮頸功能不全等。

病例選擇與分組：選取醫院2017 年3 月至2019 年3 月收治的PPROM 孕婦120 例。隨機分為研究組和對照組，各60 例。兩組孕婦的年齡、孕周、孕產次、破膜時間等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組孕婦一般資料比較（±s，n=60）

表1 兩組孕婦一般資料比較（±s，n=60）

組別對照組研究組t 值P 值年齡（歲）29.73±5.57 28.67±6.03 1.006 0.316孕次（次）1.31±0.70 1.55±0.87-1.616 0.109產次（次）0.38±0.55 0.45±0.62-0.619 0.537孕周（周）30.85±1.72 31.33±1.56-1.610 0.110破膜時間（h）6.06±4.71 7.41±3.91-1.706 0.091

1.2 制訂PSP

對照組予常規藥學服務，除醫護人員和患者向臨床藥師咨詢外，藥師不主動提供咨詢服務。研究組予藥學服務路徑，臨床藥師主動為孕產婦提供規范化、同質化、全程化的藥學服務。

1.3 實施PSP

1.3.1 第一階段（患者入院第1 天或入院24 h 內）

診療重點：根據診斷、孕周、胎兒宮內狀況及分娩方式［8］判斷孕婦是否符合期待治療條件。PPROM 孕婦通常夜間急診入院，臨床藥師應在入院第1 天或入院24 h內對患者進行首次藥學查房，對孕婦進行藥學問診和入院藥學評估，并對孕婦的基礎疾病用藥及妊娠合并癥用藥進行教育（見表2）。臨床藥師通過藥學問診收集患者信息，除了解常規的既往病史和用藥史、食物藥物過敏史及藥品不良反應史等信息外，還應重點明確孕婦上次妊娠是否存在胎膜早破或早產情況，孕期是否發生生殖道感染，破膜時間長短和羊水流出情況，是否合并宮頸機能不全等信息，以判斷是否存在胎膜早破感染和早產的高危因素。向患者介紹不同孕周的未足月胎膜早破的不同處理方案，權衡感染和早產風險，并結合孕婦意愿決定是否行期待治療。

用藥監護和醫囑審核：臨床藥師參與制訂和評價初始藥物治療方案，并對醫囑進行審核，制訂監護計劃。審核時應注意所用藥物的適應證、禁忌證、用法用量、使用頻率、配伍禁忌、不必要的聯合用藥，以及是否存在潛在的藥物相互作用等信息。通常在期待治療過程中使用抗菌藥物、糖皮質激素、宮縮抑制劑及神經保護劑4 類藥物的代表藥物。用藥目的及藥物管理要點詳見表3。

1.3.2 第二階段（孕婦入院第2 天至臨產前）

診療重點：在對母嬰嚴密監護的基礎上繼續給予期待治療的藥物，及時發現不適宜繼續期待治療的情況。

醫囑審核和藥學查房：在此階段，臨床藥師應再次進行醫囑審核和藥學查房，其次數和頻度視具體情況而定。再次進行醫囑審核時應特別注意藥物使用時機和療程，抗菌藥物的療程共7 d，國內外指南［4-5］均推薦靜脈用藥2 d 后序貫口服用藥5 d，注意從靜脈轉口服用藥的時機；糖皮質激素應單療程使用；宮縮抑制劑的使用不超過48 h，產程已進入活躍期后或宮口開大大于2 cm的孕婦應及時停用；神經保護劑用于孕32 周前有早產風險的孕婦。治療進程中再次查房時應告知孕婦口服藥物的使用方法和服用期間的注意事項；床旁觀察靜脈滴注藥物順序、速度、避光情況等是否按規定執行；詢問患者治療過程中是否出現不適癥狀，評估是否由藥物引起，協助醫師對藥品不良反應進行處理。醫囑審核和查房時發現的問題及時與臨床醫師溝通。

藥學監護：臨床藥師應注意評估母嬰感染風險及藥物治療效果，通過監護孕婦的體溫、心率、宮縮、羊水等情況變化及胎心監護結果，并結合血常規、C 反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）等炎性標志物的變化，及時發現絨毛膜羊膜炎［9］等不適宜繼續期待治療的情況。追蹤B 族溶血性鏈球菌（GBS）篩查和陰道分泌物培養結果，及時調整抗菌藥物方案。對于GBS（+）的孕婦，如已完成前述抗菌藥物7 d 治療方案，長時間不臨產而又無明顯感染征象，則暫停用抗菌藥物，進入產程后針對GBS預防用藥。

1.3.3 第三階段（分娩當天至出院前1 d）

診療重點：對于期待治療至孕34 周的孕婦，胎肺已基本成熟，及時分娩能減低絨毛膜羊膜炎和胎兒宮內感染的可能。若在期待治療過程中，一旦出現絨毛膜羊膜炎、胎兒窘迫、中重度胎盤早剝、臍帶脫垂［4］等情況應立即終止妊娠。

藥學監護：一旦診斷為絨毛膜羊膜炎，臨床藥師應及時將抗菌藥物預防用藥方案調整為治療用藥方案，強調早期經驗治療時采用廣譜抗菌藥物聯合用藥以覆蓋可能的病原菌［10］。這一階段的監護重點是絨毛膜羊膜炎的防治及可能伴隨的切口感染、子宮內膜炎、膿毒血癥及新生兒肺炎等感染性疾病的防治。追蹤胎膜培養結果，根據臨床治療效果和藥敏試驗結果及時調整用藥方案。

醫囑審核：重點為引產藥物和促宮頸成熟藥物的使用；對于剖宮產手術的孕婦，應注意圍術期預防抗菌藥物品種、時機和療程，注意預防用藥時機不再強調“結扎臍帶后”。此外，PPROM 和感染均增加產后出血的風險，臨床藥師應加強對預防產后出血藥物的審核。

1.3.4 第四階段（出院當天）

診療重點：臨床藥師進行出院前的藥學查房，其目的主要是進行出院前用藥教育。對于孕產婦，通常沒有出院帶藥，臨床藥師應為產婦提供特色化的哺乳用藥相關知識介紹（見表2）。

1.4 統計學處理

2 結果

結果見表3 至表6。

表2 妊娠合并癥及哺乳期用藥教育表

表3 未足月胎膜早破期待治療藥物管理要點

表4 兩組費用、藥品不良反應及用藥錯誤發生率比較（n=60）

表5 兩組母嬰結局比較［例（%），n=60］

表6 兩組藥學服務比較（n=60）

3 討論

PPROM 是指發生在妊娠37 周前的胎膜破裂［4］，發生率約為3% 。約50% 的PPROM 在1 周內臨產［5］，PPROM 合并早產是導致圍產期母嬰發病率和死亡率的重要原因。

臨床藥師對PPROM 孕婦提供藥學服務，有利于優化治療方案、減少用藥錯誤、改善不良妊娠結局并節省醫療費用，從而保障用藥的安全、有效。但目前臨床藥師的藥學服務能力參差不齊，參與藥物治療管理的程度不一，藥學查房、藥學監護等工作缺乏標準化操作模式。藥學服務涉及藥物重整、醫囑審核、藥物治療方案的制訂和優化、用藥教育等多個藥學服務項目，不同藥師在開展工作時，其工作項目選擇的隨意性較大，某一類型患者在某一階段應提供哪些藥學服務項目尚無統一規范。PSP 是指具有藥學專業技術優勢的藥師以循證醫學為指導，對患者提供藥學查房、醫囑審核、用藥監護、藥物治療干預、用藥教育及咨詢等系列專業化、標準化的藥學服務模式［11］。通過實施PSP 能有效規范臨床藥師行為，為患者提供同質化、規范化的藥學服務。

本研究以PPROM 發生、發展的4 個階段為管理周期，制訂和實施PSP。臨床藥師在初次藥學查房時應了解患者既往藥物治療史和藥品不良反應史，協助醫師判斷是否存在期待治療的藥物禁忌證；通過了解孕婦基礎疾病及妊娠合并癥的用藥情況，協助醫師制訂個體化用藥方案。再次查房時應關注治療效果和治療過程中出現的藥品不良反應，及時發現藥物使用過程中的用藥錯誤，通知醫師或護士處理。

臨床藥師對孕產婦提供特色化的用藥教育服務，初次用藥教育主要是針對患者的基礎疾病或妊娠合并癥（如妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓）的用藥進行教育，并接受孕婦的藥物咨詢，提高其用藥依從性。哺乳期長達6 個月至1 年，產婦難免會遇到哺乳期用藥的相關問題，在出院前臨床藥師為產婦提供的哺乳用藥相關知識介紹，并提供咨詢電話，避免了產婦在出院后無處咨詢的困境。

醫囑審核和藥學監護貫穿于整個PPROM 的PSP中，重點管理抗菌藥物、糖皮質激素、宮縮抑制劑及硫酸鎂4 大類藥物。國內外指南［3-6］均推薦在期待治療期間盡早預防性使用抗菌藥物，除可減少母嬰感染的風險外，還有利于延長潛伏期［10］，為促胎肺成熟爭取時間，相應地降低腦室出血、呼吸窘迫綜合征、壞死性腸炎、慢性肺部疾病及遠期神經系統損傷等早產相關并發癥的發病率，從而改善母嬰妊娠結局。國內PPROM 相關的病原體以大腸埃希菌和非典型病原體為主［12］，鑒于孕產婦和新生兒臨床用藥的特殊性，在選擇抗菌藥物時除考慮藥物的有效性外，還應考慮抗菌藥物在妊娠期使用的安全性。根據美國食品和藥物管理局妊娠用藥分級，妊娠期應盡量選擇藥物毒性低，對胎兒及母體均無明顯影響，且無致畸作用的B 類抗菌藥物，青霉素類，頭孢菌素類及阿奇霉素都是相對安全的藥物。在孕24～34 周前有早產風險的孕婦推薦使用糖皮質激素促進胎肺成熟［3-6］，有利于減少新生兒死亡，以及呼吸窘迫綜合征、腦室出血、壞死性腸炎的發生，且不會顯著增加母胎感染的風險。臨床藥師應注意糖皮質激素宜單療程使用，因為多療程使用的證據尚不充分［6］。PPROM 孕婦出現節律性的中等強度宮縮時可使用宮縮抑制劑，為促胎膜成熟爭取時間。但PPROM 孕婦的宮縮常常是由于感染引起的［7］，如果長期使用宮縮抑制劑延長孕周，反而增加絨毛膜羊膜炎、新生兒肺炎、新生兒敗血癥等感染的風險，不利于新生兒結局，因此藥師在監護時應注意宮縮抑制劑的療程不得超過48 h。PPROM 合并宮內感染會增加胎兒神經發育遲滯的風險［5］，PPROM 的極早產還會增加新生兒腦白質損傷的風險，因此推薦32 周前有早產風險的孕婦在產前使用硫酸鎂作為神經保護劑，可降低早產兒發生腦癱的風險。但應注意，硫酸鎂個體差異較大，用藥過程必須監測血鎂離子濃度，用量過大、注射過快易造成鎂離子中毒，用藥時注意監護呼吸、膝反射及尿量，若呼吸頻率低于16 次/分、尿量低于17 mL/h、膝反射消失，應立即停藥，并給予10%葡萄糖酸鈣注射液拮抗。同時臨床藥師應注意監護孕婦的體溫、心率、宮縮、羊水等情況變化及胎心監護結果，并結合血常規及CRP、PCT 等炎性標志物水平的變化，及時發現絨毛膜羊膜炎、胎兒窘迫、中重度胎盤早剝等不適宜繼續行期待治療的情況［9］。一旦診斷為絨毛膜羊膜炎，臨床藥師應協助醫師根據臨床療效和藥敏試驗結果調整抗菌藥物使用方案。

綜上所述，臨床藥師通過實施藥學服務路徑，實行的規范化和標準化藥學服務工作，有利于推進臨床安全、有效和經濟地用藥。