中耳乳突術后復診換藥綜合管理的效果研究

李會琴 張慶玲 張珊

（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院耳鼻喉科-頭頸外科，湖北 武漢430030）

中耳膽脂瘤術后需定期復診和術腔換藥，將新生的肉芽或早期病變及時清理，以保證治療效果，避免復發。以往醫生只是口頭告知病人出院后復診，未能引起病人重視，部分病人不能按時復診[1]。為使病人遵醫囑按時復診，提高手術效果，我們采取發放復診手冊、建立病人電子檔案、設立專門內鏡換藥室、電話隨訪提醒、固定主刀醫生接診等綜合措施，對2010年4月～2011年4月在我科行開放式或完壁式手術的中耳膽脂瘤病人復診換藥實施一體化綜合管理，提高了復診率，縮短了干耳時間?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年4月～2011年4月在我院耳鼻咽喉頭頸外科接受開放式或完壁式乳突手術的膽脂瘤型中耳炎病人125例，共125耳，其中開放式改良乳突根治術加鼓室成形術45例，乳突根治術6例，完壁式鼓室成形術74例。所有病例術后病理診斷均證實為中耳膽脂瘤。排除標準：合并有糖尿病、嚴重肝腎功能異常及中耳炎顱內并發癥病人。按入院時間分為觀察組70例（2010年4月～2011年4月），男33例，女37例，年齡16～60歲，平均年齡37.72歲。對照組55例（2009年4月～2010年4月），男30例，女25例，年齡11～59歲，平均年齡38.78歲。全部入組病人隨訪6個月。兩組病人年齡、性別、文化程度、病情、手術方式等基本資料比較差異均無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組病人術后第1個月以2次／周的頻率行術腔換藥，以后1次／周，視術腔分泌物情況逐漸減少直至干耳。

1.2.1 對照組 病人出院當天由醫生口頭告知復診時間和次數，復診時門診常規換藥，即由門診當班醫生在額鏡下觀察患耳術腔情況，觀察鼓膜移植物是否成活及血供，及時清除肉芽組織及分泌物，使用抗生素紗條局部壓迫，下次換藥時取出。

1.2.2 觀察組 對病人術后復診實施一體化綜合管理。

1.2.2.1 發放復診手冊 責任護士在病人入院時，評估病人對中耳膽脂瘤的認知程度，給予個性化的相關知識宣教。出院前一天發放復診手冊，由責任護士填寫病人的聯系方式，復診時間、地點，復診時所需攜帶的資料，主刀醫生坐診時間，聯系號碼。與管床醫生一道，強調出院后復診換藥的重要性，讓病人了解手術只是治療的一部分，術后還需定期清理術腔痂皮、肉芽、分泌物、早期病變組織，觀察鼓膜移植物生長情況，促進術腔上皮化，縮短干耳的時間。對于邊遠地區經濟較困難病人，適當減免費用，如為醫保病人，在征得病人認同的前提下，預留出院后復查換藥的費用，強調病人復診時帶齊相關資料，促使病人主動遵醫囑出院后復查。

1.2.2.2 建立手術病人電子檔案 出院當日由門診內鏡室主管護士依據全院聯網的電子病歷系統，建立病人電子檔案，包括病人姓名、性別、年齡、病情、手術方式、復診時間、每次復診時術腔記錄以及住址、聯系方式等基本信息，方便主刀醫生接診時調閱病人信息，為病人規范化復診作好記錄。

1.2.2.3 門診設置專門內鏡換藥室，由高年資?？谱o師固定管理，每天負責復診內鏡換藥器械及敷料的準備，主動聯系主刀醫生接診復診病人，為病人復診提供方便；未及時復診病人，由內鏡室主管護士電話或短信提醒通知，術腔換藥均在耳內窺鏡下進行，觀察術腔上皮化和鼓膜移植物生長情況，如有肉芽或早期病變組織，則使用耳科麥粒鉗、杯狀鉗清除，并通過內鏡成像系統保存每次復查術腔圖片，記錄肉芽發現時間及發現部位，為觀察術腔恢復情況提供對比資料。根據需要準備好四環素可的松眼膏紗條或浸有抗生素液明膠海綿，清除肉芽后需用紗條或明膠海綿局部壓迫，填塞紗條下次換藥時取出。

1.2.2.4 復診時再一次強調復診的必要性，約定下次復診的時間，叮囑病人一定堅持按時復診，特別是術腔仍放置有填塞材料病人，填塞材料超過規定時間未取出，會導致傷口感染發炎，造成干耳延遲、甚至不干耳或鼓膜再次穿孔的嚴重后果。了解病人醫囑，指導病人用藥，示范滴耳液使用方法，勿自行用棉球或紗布等堵塞遮蓋患耳，保持術腔通風引流。

1.3 評價指標 （1）復診依從性：遵醫囑按時復診為依從，統計兩組出院1個月、2個月、3個月、6個月按時復診人數，比較兩組依從性；（2）比較兩組干耳率及干耳時間。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件，對兩組依從性及干耳率比較采用卡方檢驗，干耳時間采用t檢驗。P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果（表1，2）

表1 兩組患者復診依從性比較 例（%）

表2 兩組患者干耳率及干耳時間比較

3 討論

3.1 通過復診換藥綜合管理提高了病人復診依從性 中耳膽脂瘤術后術腔的定期清理復查是保證手術治療效果的重要環節，病人遵醫囑定期前來復診換藥是手術有效性的基礎。病人出院后，隨著時間的推移，其復診依從性逐漸降低；對照組只在病人治療和出院時口頭告知 ，病人對復診重視不夠，按時來院復診率低；觀察組通過發放復診手冊，管床醫生參與健康教育，術后復查專人管理，電話短信及時提醒等方式，特別強調術后換藥的重要性，復診手冊形式規范，內容詳細而全面；短信及時提醒，避免傷口填塞物遺留導致傷口感染；固定主刀醫生換藥保證質量，增加病人的信任感，有助于提高病人主觀能動性和復診的依從性，保證了病人治療的連續性和有效性，減少了并發癥。本研究結果顯示，觀察組術后第2～6個月復診率均高于對照組（P＜0.05），提示采取綜合管理措施，病人依從性明顯提高。

3.2 通過復診換藥綜合管理縮短了干耳時間 術后處理不當是中耳膽脂瘤術后不干耳的重要因素之一[2]，術后換藥的關鍵是及時清除術腔內分泌物，鉗除肉芽，保持術腔干燥清潔。對照組換藥時由于受額鏡視線角度的限制，不易發現術腔隱蔽部位的肉芽、膿液及早期病變，難以徹底清除術腔肉芽、早期病變組織及分泌物 。硬性耳內窺鏡由于具有分辨率高、特殊角度視野廣的特點，正好彌補額鏡換藥的這一缺陷，耳內窺鏡下換藥可以早期發現肉芽及復發的膽脂瘤，觀察組采取硬性耳內鏡換藥，在徹底清除肉芽及早期復發的膽脂瘤后用地塞米松四環素油膏紗條填塞壓迫術腔，地塞米松四環素油膏有抗炎和抑制結締組織增生的作用，防止了肉芽和瘢痕增生。四環素有抗革蘭氏陽性、革蘭氏陰性細菌以及抗某些病毒的作用，可以有效地防止術后中耳腔的感染。通過這兩種藥物的作用，在一定程度上縮短了部分中耳膽脂瘤患者術后的干耳時間，加快了術腔愈合的速度。本研究結果表明，觀察組平均干耳時間為（45.94±12.60）d，對照組為（60.93±11.02）d，兩組平均干耳時間差異有顯著意義（t＝6.972，P＜0.01），采用綜合管理措施可縮短術后干耳時間。

參 考 文 獻

[1]李宇，鄭虹.中耳乳突手術后治療中耳內窺鏡的應用[J].華西醫學，2011，26（4）：565-567.

[2]倪道鳳.乳突根治術后不干耳原因分析[J].臨床耳鼻咽喉科雜志，2002，16（1）：3-4.