影像歸檔和通信系統多窗聯合閱片在急診空腔臟器穿孔診斷中的應用效果▲

古長維 黨旭升 屈 莉 李 冰 黨曉燕 李 華

(西安交通大學第二附屬醫院1 急診科,2 風濕免疫科，3 普外科，陜西省西安市 710004，電子郵箱：xiguchangw@163.com)

空腔臟器穿孔是急診外科的常見病與多發病，主要通過影像學檢查發現腹腔游離氣體從而做出診斷，早診斷、早治療是保證該病治療效果的關鍵[1]。隨著影像歸檔和通信系統(picture archiving and communication systems，PACS)在我國各大醫院的普及，患者在完成影像檢查后，急診科醫師即可通過該系統進行閱片，并做出相應的診斷及治療。但既往多采用PACS單窗口閱片，僅能進行單個序列圖像瀏覽，難以對比分析不同病例或同一病例不同時期圖像特征[2]。因此，本研究探討采用PACS多窗聯合閱片在急診空腔臟器穿孔診斷中的應用價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年4月至2018年10月期間西安交通大學第二附屬醫院急診科收治的58例空腔臟器穿孔患者的臨床資料。納入標準：(1)患者均經手術證實為空腔臟器穿孔；(2)患者病例資料完整；(3)患者年齡18～65歲。排除標準：(1)合并有血液系統疾病者；(2)妊娠哺乳期患者；(3)合并嵌頓性腹股溝疝患者；(4)合并自發性脾破裂者。58例患者中男性45例、女性13例，年齡(50.33±19.29)歲；消化道潰瘍穿孔48例，外傷2 例，闌尾炎穿孔3例，結直腸腫瘤5 例。

1.2 檢查方法 所有患者均接受X線和CT檢查。使用德國西門子公司Multix Select DR數字X線攝影系統進行腹部X線檢查，檢查時患者先后取直立位和仰臥位進行腹部平掃，攝影參數：81 kV，2 mAs。采用美國GE醫療公司Light Speed VCT XT 64層CT機進行CT掃描，檢查時患者取仰臥位，掃描范圍自膈頂掃描至恥骨聯合處；掃描參數：120 kV，450 mAs，視野40 cm，層厚5.0 mm，螺距0.984 ∶1，矩陣512×512，重建層厚1.25 mm，間隔1.25 mm。檢查過程中應仔細觀察，記錄空腔臟器穿孔影像特征。

1.3 圖像處理 所有患者檢查的圖像均上傳至YA-PACS系統(徐州博陣醫療科技有限公司，蘇徐械備20150043號)，該系統可對患者所有影像學資料進行切換，可自由轉換CT窗位。由兩名高年資急診外科主治醫師分別對X線、常規CT(僅包括腹窗)、聯合閱片(X線、CT腹窗、CT縱隔窗)圖像進行雙盲閱片，采用調查表的方式記錄發現氣腹征的例數，當意見不同時，經過討論得出一致意見。空腔臟器穿孔診斷標準[3-4]：存在腸鳴音消失的表現，且X線可見膈下游離氣體即可診斷；CT檢查見腹腔游離氣體、腹盆腔積液及局限性腔外小氣泡征即可診斷。聯合閱片時X線或CT任一陽性即可診斷。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。計數資料采用例數或百分比表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

立位腹部X線診斷空腔臟器穿孔24例，準確率為41.38%，常規CT診斷空腔臟器穿孔38例，準確率為65.52%，聯合閱片診斷空腔臟器穿孔50例，準確率為86.21%，三種方法診斷空腔臟器穿孔的準確率差異有統計學意義(χ2=25.459，P<0.001)，其中聯合閱片診斷準確率均高于X線和常規CT檢查(P<0.05)，而常規CT診斷準確率高于X線(P<0.05)。見圖1～4。

圖1 CT腹窗無法辨別游離氣體(黃色箭頭) 圖2 CT縱隔窗可見游離氣體(黃色箭頭)

圖3 CT腹窗游離氣體顯示不清晰(黃色箭頭) 圖4 CT縱隔窗游離氣體顯示清晰(黃色箭頭)

3 討 論

空腔臟器穿孔屬于急診科常見病與多發病，患者多以彌漫性腹膜炎或腹膜刺激征表現而急診入院，若不能及時處理，可導致休克、全身感染，患者病情進展迅速，預后較差[5]。因此，對于空腔臟器穿孔患者，要求急診科醫師盡快做出診斷，盡早給予手術干預，以改善患者預后。立位腹部X線是最常用于急診診斷空腔臟器穿孔的影像學檢查，但是其陽性檢出率不高，常因為發病時間短、氣體量少、穿孔位置低等因素無法顯示或難以辨別游離氣體。CT檢查能夠彌補X線檢查的不足之處，尤其是多層螺旋CT，其能夠無間斷掃描，進一步提高密度和空間分辨率。有研究表明，多層螺旋CT檢查對空腔臟器穿孔的陽性檢出率達到67.44%～100.00%[6]。國內外的學者就如何提高空腔臟器穿孔的診斷準確率做了大量研究，均發現CT檢查的陽性診斷率可能優于X線檢查[7-8]，本研究也得出相同的的結果。其原因可能為CT檢查可以在不同部位、不同窗位對患者進行觀察，利于發現腹腔中的游離氣體。但是在臨床實際工作中，急診CT的報告往往在檢查完成后30 min才能得到[9]，而且筆者發現影像科所提供的腹部CT片往往只有腹窗圖像，難以全面評估病情，尤其是對于部分存在隱匿腹腔內游離氣體的病例，即使影像科醫師給出了空腔臟器穿孔的診斷，但由于急診科醫師并不能直接通過影像學圖像發現腹腔內的游離氣體，而最終未能做出正確的診斷，這不利于及時的干預[10]。因此，急診科醫師往往需要再次和影像科醫師溝通，確定是否存在腹腔內游離氣體及其所在的位置，這無疑增加了患者的確診時間，導致患者錯過最佳治療時機，延誤病情。

隨著PACS逐漸在我國各個醫院普及，患者完成影像學檢查后，急診科醫師即可通過PACS查閱患者的X線、CT、MRI等影像學圖像，其中可以根據需要自行調節CT窗位及相關參數[11]。本研究結果顯示，聯合閱片診斷空腔臟器穿孔的準確率高于單獨X線或單獨常規CT檢查(均P<0.05)，說明與單獨查閱X線或常規CT腹窗閱片比較，運用PACS多窗聯合閱片，能夠顯著地提高急診醫師對空腔臟器穿孔的陽性診斷率。這有利于急診科醫師迅速做出診斷以及制定治療策略，及時與患者及家屬對病情進行充分溝通，從而減少醫患矛盾。研究表明，空腔臟器穿孔患者發病至手術時間、手術方式、手術時間等均可影響患者的預后[12-14]。鑒于我國大部分急診科均不能獨立開展手術，廣大急診科醫師尤其是基層醫院的急診科醫師接診可疑空腔臟器穿孔的患者時，更需要縮短患者急診就診至手術的時間，而通過PACS多窗聯合閱片能夠提高其診斷效率。但是，PACS的應用也對廣大急診科醫師提出了更高的要求，需要其在日常工作中，不斷提高影像學閱片的能力，更新影像學相關知識，才能更加迅速、準確地對患者進行診斷和治療。

綜上所述，與單獨X線或常規CT閱片相比，急診科醫師運用PACS進行多窗聯合閱片對空腔臟器穿孔的診斷準確率更高。但本研究存在一定的局限性，由于同時接受X線和CT檢查患者數量較少，導致本研究的例數較少，且沒有對患者住院時間、住院花費等相關問題進行深入研究，后續還需進一步研究驗證所得結論。