單側開窗跨頂減壓術治療腰椎管狹窄癥的臨床療效▲

盧明毅 覃海飚 陳勇喜 許建文 陳建泉

(1 廣西中醫藥大學第一臨床醫學院，南寧市 530023，電子郵箱：1024150599@qq.com；2 廣西中醫藥大學第一附屬醫院骨一科，南寧市 530003；3 廣西醫科大學第一附屬醫院康復醫學科，南寧市 530021)

腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis，LSS)是由于腰椎退變性結構壓迫相應節段的神經及硬膜囊，導致椎管容積變小，引起以腰腿痛、相應區域皮膚感覺障礙及間歇性跛行為主要癥狀的一種疾病，嚴重者甚至出現二便困難及性功能下降等癥狀，多見于中老年人。對于臨床上經過正規保守治療后無效及嚴重腰腿痛伴神經源性跛行的患者，手術治療依然是其首先考慮的治療方案，而術式多選擇在不降低運動節段穩定性的情況下進行椎管減壓[1]。有學者認為經典的全椎板切除椎管減壓術過多地破壞脊柱后方的生物力學，容易導致節段性失穩，而單側椎板切開雙側椎管減壓術(unilateral laminotomy for bilateral decompression，ULBD)不僅能為狹窄的椎管提供有效、安全的減壓，同時又能有效地減少對脊柱結構的破壞[2]。本研究采用單側開窗跨頂減壓術治療LSS患者，取得良好的臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016 年1月至2018年1月在廣西中醫藥大學第一附屬醫院治療的60例LSS患者。納入標準：(1)患者一般資料完整，患者及家屬依從性較好，能配合手術治療，術后配合隨訪；(2)CT或MRI提示腰椎單節段或雙節段的雙側側隱窩狹窄，臨床癥狀表現為間歇性跛行伴雙下肢麻痛；(3)均經過3個月以上系統的非手術方案治療無效；(4)患者對本研究知情，并自愿參加本次研究。排除標準：(1)腰椎失穩癥、椎管內占位、脊柱側彎畸形、腰椎腫瘤、結核等導致椎管狹窄的患者；(2)孕婦、高齡骨質疏松癥患者；(3)患有精神障礙不能配合手術者。按照隨機數字表法將患者分為觀察組與對照組，每組30例。其中觀察組狹窄節段：L3～42例，L4～514例，L5～S13 例，L3～L56例，L4～S15例；對照組狹窄節段：L3～43例，L4～59例，L5～S17例，L3～L58例，L4～S13例。兩組患者的年齡、性別、病程、病變部位、術前日本骨科協會(Japanese Orthopaedic Association，JOA)評分[3]、術前Oswestry功能障礙指數(Oswestry Disability Index，ODI)[4]比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 手術方法 觀察組采用單側開窗跨頂減壓術治療：患者取俯臥位，全身麻醉后，在癥狀重的一側以棘突間隙為中心行后路縱向切口(單節段4～5 cm，雙節段5～6 cm)，用皮膚撐開器逐層剝離棘突旁肌肉組織，雙極電凝止血，椎板拉鉤顯露開窗側椎板，至小關節突外側緣為止，椎板咬鉗咬除上椎板下1/3、下椎板上1/4，視狹窄情況用咬骨鉗咬除下關節突內側 1/3～1/2和部分肥厚的黃韌帶，解除同側側隱窩狹窄，松解開窗側神經根，用神經剝離子將硬膜囊及神經根牽拉至中央，腦棉片保護和隔離硬膜囊；以頂部(棘突與椎板的移行處)為對側減壓起點，用骨刀將對側椎板的部分外側面(外板)、所有內板剔除；用咬骨鉗咬除對側增生黃韌帶，槍式咬鉗咬除對側內聚增生的關節突，減壓范圍直至對側狹窄側隱窩，術中見硬膜囊及對側神經根出現自主搏動為減壓滿意。最后給予吸收性明膠海綿覆蓋，大量生理鹽水反復沖洗，無明顯活動性出血后神經根周圍注入透明質酸鈉，切口側留置硅膠引流管一條，逐層縫合至皮膚。

對照組采用雙側椎板開窗減壓術：麻醉方式和體位同觀察組。以責任節段棘突為中心行后路縱行切口(單節段4～5 cm，雙節段5～6 cm)，逐層切開皮膚、皮下及筋膜，暴露雙側椎板至關節突及橫突的根部，用椎板咬鉗行一側椎板開窗，腦棉片剝離黃韌帶與硬膜粘連，刮匙刮除黃韌帶，暴露硬膜囊及神經根，確定神經根移動度良好，無明顯受壓。再以上述方式行對側椎板開窗椎管減壓術，確定硬膜囊及雙側神經根移動度良好、無明顯受壓后，給予吸收性明膠海綿覆蓋，大量生理鹽水反復沖洗，無明顯活動性出血后神經根周圍注入透明質酸鈉，雙側切口分別留置硅膠引流管1條，逐層縫合至皮膚。

兩組患者術后均常規使用抗感染藥物治療，術后48 h后根據引流情況拔除引流管，佩戴腰圍1個月，鼓勵患者下床活動，指導患者行階段性康復鍛煉，術后2周根據切口愈合情況拆線。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組患者術中出血量(術中出血量=血液回收量-生理鹽水沖洗量)、手術時間(切皮至縫合結束的時間)、術后住院時間及術后并發癥的(包括切口感染、硬膜囊破裂、神經損傷等)發生率。(2)比較兩組患者術前、術后3 d、術后1個月、術后6個月、術后12個月的JOA 評分 與ODI。JOA評分總分29分，0～10分為腰椎功能差；11～15分為存在中度腰椎功能障礙；16～24分為腰椎功能良好；25～29分為腰椎功能優。ODI中0%～20%代表輕度生活功能障礙；21%～40%代表中度生活功能障礙；41%～60%代表重度生活功能障礙；61%～80%代表嚴重的腰背痛；81%～100%代表患者各項生活功能均嚴重下降，影響其各種生活方式。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗；計數資料采用例數(百分比)表示，比較采用χ2檢驗；重復測量計量資料的比較采用重復測量方差分析。以P<0.05表示差異統計學有意義。

2 結 果

2.1 兩組患者術中出血量、手術時間、術后住院時間及術后并發癥的發生率的比較 觀察組術中出血量、手術時間及術后住院時間均少于或短于對照組(均P<0.05)；觀察組術后出現1例硬膜囊撕裂并切口感染，對照組術后出現1例感染、1例脂肪液化，兩組術后并發癥的發生率差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術中出血量、手術時間、 術后住院時間及術后并發癥的發生率的比較

2.2 兩組患者手術前后JOA評分與ODI比較 兩組患者的JOA評分及ODI比較，差異均有統計學意義(F組間=1.017，P組間=0.015；F組間=4.255，P組間=0.044)，兩組的JOA評分及ODI均有隨時間變化的趨勢(F時間=9 537.756，P時間<0.001；F時間=13 537.874，P時間<0.001)，分組與時間均有交互效應(F交互=47.385，P交互<0.001；F交互=3.682，P交互=0.019)；在術后第1個月、6個月及12個月，觀察組JOA評分均高于對照組，ODI均低于對照組(均P<0.05)。見表3、表4。

表3 兩組患者手術前后JOA評分的比較(x±s，分)

表4 兩組患者手術前后ODI的比較(x±s，%)

3 討 論

隨著人們生活方式的改變以及人口老齡化的加速，以腰腿痛及神經源性間歇性跛行為主要癥狀的LSS成為中老年人群的常見疾病之一。LSS按狹窄區域可分為側隱窩型、中央管型，其中以側隱窩狹窄最為常見[5]；側隱窩狹窄又可根據臨床癥狀及影像學表現分為單側狹窄及雙側狹窄。目前對于LSS手術方式的選擇，國外有學者認為目前尚無足夠證據表明退行性LSS患者采用減壓融合內固定術的療效比單純減壓效果更優[6-7]。也有學者認為減壓術與融合術改善脊柱矢狀面失衡的效果相當[8]。Chang等[9]發現，減壓融合內固定術在治療LSS的臨床療效上并不優于單純減壓術，并且單純減壓術的手術時間更短，出血量及并發癥更少。因此，目前LSS的減壓治療術式仍然以單純的減壓術為主，其中腰椎后路全椎板和雙側半椎板切除椎管減壓術具有視野廣、能夠提供充分減壓效果的優點，但全椎板切除椎管減壓術存在過多剝離椎旁肌肉、破壞腰椎后方結構的缺點，容易增加術后感染的風險及加速腰椎退變的可能，從而影響遠期療效[10]。近年來，對于雙側側隱窩狹窄型的LSS，越來越多學者不斷探討及改良手術方式，使其適應證得到擴大。Moisi等[11]認為ULBD保留了脊柱中線結構和對側肌肉，在改善腰椎功能方面與全椎板切除椎管減壓術療效相當，但在使用鎮痛藥物的次數及住院天數方面卻優于全椎板切除椎管減壓術。本研究采用的單側開窗跨頂減壓術源于ULBD，該術式又可稱為“over the top”技術，即通過椎管的頂部、棘突的根部實現雙側減壓[2,12]。

單側開窗跨頂減壓術適用于雙側側隱窩狹窄，或同時伴有腰椎間盤突出的患者，該術式既能做到充分減壓、擴大椎管容積，又能保留腰椎后方的棘突、棘上韌帶、對側椎旁肌肉及椎板等結構，維持了脊柱的穩定性，符合在保持脊柱后方結構的基礎上充分減壓的理念，具有創傷小、出血少、住院時間短、恢復快、術中并發癥少、安全有效等優點[13]。術前評估需嚴格把握該術式的適應證，排除腰椎失穩等情況，根據患者下肢癥狀及腰椎MRI評估椎管狹窄程度及責任節段，術中只需剝離開窗側椎旁肌肉，用椎板咬鉗進行選擇性地開窗，用刮匙刮除肥厚的黃韌帶，待松解同側神經根后，以頂部(棘突與椎板的移行處)為對側減壓起點，用骨刀將對側椎板的部分外側面(外板)、所有內板剔除，再用反向刮匙刮除對側黃韌帶，槍式咬鉗咬除對側內聚增生的關節突，使對側神經根得到充分減壓[14]。對于同時伴有腰椎間盤突出者，可在解除硬膜囊后方壓迫后行椎間盤髓核摘除術。對于雙側LSS并節段不穩者，可采用經皮置釘聯合單側開窗跨頂減壓椎間植骨融合術。該術式在癥狀輕的一側使用經皮置釘，在癥狀重的一側進行開窗減壓，不僅能有效地避免廣泛剝離椎旁肌肉及破壞腰椎后方結構所帶來的并發癥，還可同時行滑脫椎體提拉復位、椎間植骨融合，從而恢復脊柱的穩定性，可作為治療雙側LSS并節段不穩的一種理想的術式[13-14]。本研究結果顯示，觀察組術中出血量、手術時間及術后住院時間均少于或短于對照組(均P<0.05)，并且觀察組在術后第1個月、6個月及12個月的JOA評分與ODI均優于對照組(均P<0.05)，說明單側開窗跨頂減壓術可明顯地改善LSS患者腰椎功能，具有術中出血量少、手術時間及術后住院時間短的優點，其原因是該術式只選擇在一側椎旁入路，對腰椎結構及穩定性損傷較小，并且術后恢復較快[13-14]。由于單側開窗跨頂減壓術視野有限，操作范圍狹窄，術中操作需謹慎、輕柔，術者要有豐富的臨床經驗及熟練的手術技巧。對于重度的腰椎間盤突出伴椎管狹窄、馬尾綜合征及腰椎術后瘢痕粘連嚴重需翻修的患者，開放式全椎板切除術仍然不失為一種有效的手術方式[15]。近年來，國內外許多學者采用全脊柱內鏡治療LSS，使其適應證得到擴大[16-17]。相信隨著脊柱內鏡技術的發展，全脊柱內鏡下單側入路雙側減壓有望成為一種新的治療LSS的微創技術。

綜上所述，單側開窗跨頂減壓術治療LSS療效確切，與雙側椎板開窗減壓術相比，可更好地改善患者腰椎功能，具有術中出血量少、手術時間短、術后住院時間短的優點，值得臨床推廣。