腰椎間盤突出并椎體后緣離斷癥精準治療的研究進展▲

黃民鋒 吳曉飛 劉萬祥 陳 鋒 周先明 潘漢升 陳遠明 黃中飛

(1 廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院脊柱外科，南寧市 530011，電子郵箱：hmf7219@163.com； 2 廣西醫科大學第二附屬醫院骨科，南寧市 530007)

【提要】 腰椎間突出并椎體后緣離斷癥的臨床診斷和治療存在一定難度，容易漏診、誤診，目前該病的病因、發病機制、臨床診斷、臨床分型、治療方式等均存在一定爭議，精準醫療理念對于該病的診斷和治療有一定的啟發，本文針對近年來精準醫療背景下腰椎間突出并椎體后緣離斷癥的診斷和治療方法進行綜述。

腰椎椎體后緣離斷癥是指腰椎間盤或椎體后緣骨骺等突入椎管壓迫神經根或脊髓而引起腰腿痛的一類疾病，因與單純腰椎間盤突出癥或腰椎管狹窄癥的臨床癥狀相似，臨床上容易誤診、漏診,又因其影像學表現常伴有腰椎間盤突出，2002年孔慶奎教授[1]提出以腰椎間盤突出并椎體后緣離斷癥命名此病，其他文獻中該病又稱為腰椎椎體后緣離斷癥[2]、腰椎后緣軟骨結節[3]、腰椎后緣游離骨[4]、腰椎椎體后緣骺環離斷癥[5]等。研究表明，腰椎間盤突出癥患者中腰椎椎體后緣離斷的發病率為5.7%，好發于青年人[6]。關于腰椎椎體后緣離斷癥的病因及發病機制目前尚未完全明確，臨床診斷及鑒別診斷多需借助影像學技術，一旦出現臨床癥狀則較為嚴重，絕大多數患者需要手術治療才能緩解癥狀，既往臨床上多采用后路腰椎椎體間融合術(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)或經椎間孔腰椎椎體間融合術(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)治療[7]。鑒于腰椎椎體后緣離斷癥多發于青壯年，手術應最大程度保留脊柱正常組織結構及運動功能，預防臨近節段退變，減少術后不良反應發生。近年來，隨著“精準醫學國家戰略計劃”的啟動實施，醫學技術不斷創新發展，微創理念和精準醫學模式逐漸影響現代醫學手術進程[8]，這對腰椎間盤突出并椎體后緣離斷癥的診斷和治療有很大的幫助，精準的現代醫學技術是保障其正確診斷的前提，微創治療理念使得手術損傷最小化，在盡可能精確定位的前提下進行精準治療能有效提高治療效果，更好地解決臨床問題。本文就精準治療下腰椎間盤突出并椎體后緣離斷癥的診斷和治療進行綜述，為后期研究提供參考。

1 腰椎間盤突出并椎體后緣離斷癥的病因及發病機制

正常人體軟骨終板和纖維環包繞在髓核外圍，軟骨終板并不到達椎體后緣，其周圍有椎體骨化的骺環圍繞，若纖維環破裂或撕裂，則腰椎間盤髓核組織突出為普通的腰椎間盤突出癥；若椎體后緣軟骨板和椎間盤組織向后突出并呈離斷狀態，一起突出壓迫神經根或硬膜囊，甚至游離于椎管內造成神經或脊髓壓迫則稱為腰椎間盤突出并椎體后緣離斷癥。腰椎間盤突出并椎體后緣離斷癥的病因及發病機制目前尚存在爭議，其主流觀點有以下幾種：(1)腰部外傷因素。研究發現，腰椎間盤突出并椎體后緣離斷癥在青少年中的發病率明顯高于成人，認為其可能與青少年期間劇烈活動、外傷等易造成骺環和軟骨終板的破裂、椎間盤破裂突出擠壓椎管有關[9-10]。(2)力學改變。孔慶奎等[1]研究認為，腰椎椎體后緣離斷癥主要的發病機制是椎間盤突出對椎體后緣的擠壓，長期擠壓導致的力學改變對周圍組織損害較大，椎體后緣骨塊部分離斷是椎間盤突出的繼發改變。(3)退變。Akhaddar等[6]認為椎間盤及軟骨的退化促進了成年腰椎間盤突出癥患者并發椎體后緣離斷癥。(4)骨軟骨病。Kaiser等[11]認為腰椎椎體后緣離斷癥骨缺損與后緣終板缺血性骨壞死相關；Peng等[12]則認為腰椎椎體后緣離斷癥是一種骨軟骨病，病理可分為軟骨板破裂后突、移位及骨化三個階段，出現骨化是該病的終末期、成熟期，病情已趨向穩定。腰椎椎體后緣離斷癥主要是在椎體發育成熟過程中椎體后緣存在的某些解剖缺陷及椎體后緣的骨骺變異引起，也可能是多種因素共同作用的結果，但其具體作用機制仍需進一步深入研究。

2 腰椎間盤突出并椎體后緣離斷癥的精準診斷與分型

精準醫療是以精確診斷為前提、以精確治療為目的，針對個體疾病進行分子水平分析和靶向技術治療的精準診療體系。目前，隨著影像學的發展和影像技術的提高，影像學方法已成為腰椎椎體后緣離斷癥診斷和治療的重要手段，并且能夠較好地預測及評估治療效果，而要實現精準診治就必須突破基于形態學及半定量分析的傳統影像醫學模式[13]。影像學通過對椎體不同層面的掃描可以清晰地觀察游離骨塊的大小和位置，從而幫助術者選擇手術策略，對于腰椎間盤突出并椎體后緣離斷癥，有學者認為普通X線檢查的顯影較少，檢出率不到50%[2]，對于較小骨塊或者是未鈣化的軟骨組織X線檢查并不能較好地顯示,而CT對腰椎椎體后緣離斷癥有較高的診斷價值，CT掃描可見離斷的骨塊呈“浮橋”狀突入椎管內,骨塊可完全與椎體緣分離也可一側與椎體后緣相連,骨塊大小不等，呈類圓形、半月形或不規則形，相應的椎體后緣可見骨質缺損區及邊緣骨質硬化,在矢狀位三維重建上顯示更為清晰，可以準確分辨骨塊的大小、位置等空間關系[1-2]；MRI成像技術對于游離骨塊的顯影不如CT，但對于突入椎管內的游離骨塊，MRI可以判斷游離骨塊在椎體內的位置及其與周圍組織如硬膜囊、神經根的關系[1-2]。但腰椎間突出并椎體后緣離斷癥的影像學表現并不完全與臨床癥狀相符合，該病仍需要結合臨床癥狀進行綜合評判。一些學者根據影像學檢查對本病進行分型，由最初的游離骨塊形狀分型，到骨塊位置、形狀分型，再到橫斷面、矢狀面精確定位分型，這種精準的分區將更有助于臨床判定及治療方案的選擇，見表1。

表1 腰椎間盤突出并椎體后緣離斷癥分型標準

3 腰椎間盤突出并椎體后緣離斷癥的精準治療

精準診斷為精準治療提供了良好的基礎，腰椎間盤突出并椎體后緣離斷癥能夠通過X線、CT三維重建、MRI全方位了解離斷骨塊的位置、大小以及與周圍組織的情況，實現精準定位。該病保守治療效果不理想，往往需要手術治療，手術不僅要去除椎間盤突出部分，還要切除椎間盤離斷游離組織，避免進一步損傷神經。理想的切除范圍應為椎間盤纖維環、髓核組織及離斷骨塊的椎管內致壓部分[7]。最后再常規探查側隱窩，確保神經根徹底減壓松解。若臨床癥狀與影像學相符合，偏一側者可行患側開窗或擴大開窗將其摘除；中央型或旁中央型者，若突出物占位椎管以旁側為主，且該側無明顯側隱窩狹窄時可行雙側開窗減壓,若突出物在椎管內以中央為主或存在明顯側隱窩狹窄或累及椎管前方大部時，應行PLIF或TLIF[7,18]。既往腰椎間盤突出并椎體后緣離斷癥需要開窗減壓進行游離骨塊摘除，但隨著微創醫學技術的發展，目前在微創技術下精準定位后可根據具體位置選取小切口游離骨塊摘除。黃民鋒等[18]對手術治療的51例腰椎間盤突出并椎體后緣離斷癥患者進行回顧性分析發現，其手術治療的優良率為94.1%，能較好地解除壓迫癥狀，但手術損傷較大，有部分患者術后出現神經損傷癥狀。腰椎間盤突出并椎體后緣離斷癥患者較年輕，男性多于女性，各種治療方式均有其優勢及不足[19-23]，目前臨床上常用的手術方法見表2。有學者曾對比開窗與微創手術治療腰椎間盤突出并椎體后緣離斷癥患者的臨床效果，發現兩者早期均能夠改善患者的臨床癥狀，微創手術具有手術時間短、出血少、并發癥少的優點，能夠較好地保護椎體的結構和功能，但微創通道下視野有限，若游離骨塊在椎體后緣則需要借助環鋸、動力磨鉆等特殊工具，開窗手術能夠更清楚地暴露術野，更徹底地減壓，但其手術損傷較大，術后恢復時間長，椎體不穩者需內固定，衛生經濟學優勢不足[24-25]，但目前尚無兩種手術方式的長期療效比較。在精準治療的背景下，無論是開窗手術還是微創手術，只要有影像學的精準定位，不論何種手術方式均能達到較好的臨床效果，而隨著醫療水平的進步，微創手術則更符合發展趨勢。薛魯等[26]認為經椎間孔入路、經椎弓根肩上入路、經椎弓根入路、經對側椎間孔入路、經椎板間入路、經椎板入路等手術入路治療腰椎間盤突出并椎體后緣離斷癥均能取得較好的臨床效果。微創治療下如何更加有效地減壓，保證患者的長遠期療效，提升衛生經濟學優勢是今后研究的重點方向。

表2 腰椎間盤突出并椎體后緣離斷癥手術治療對比

4 小 結

精準醫療背景下，結合影像學技術與臨床癥狀能夠明確診斷腰椎間盤突出并椎體后緣離斷癥，可與單純的腰椎間盤突出癥和腰椎管狹窄癥鑒別；手術方式由既往椎間盤髓核開窗摘除發展為脊柱內鏡下精準定位取出游離骨塊，完美地體現了現代醫學的進步。腰椎間盤突出并椎體后緣離斷癥具有其獨特的臨床特點：(1)該病病因、發病機制尚不完全清楚，存在多種不同觀點，可能是外傷勞損、力學改變、退變、軟骨病等共同作用的結果；(2)該病的臨床癥狀容易與普通腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥混淆，易漏診、誤診，需嚴格鑒別，精確診斷需結合X線、CT平掃及三維重建、MRI綜合評估，構建三維立體空間形態，在橫斷面、冠狀位、矢狀位不同方向明確椎體后緣游離骨塊的大小、位置及與周圍組織關系，明確其性質、分型等，結合臨床癥狀綜合考慮治療方案；(3)患者年齡普遍較小，治療上訴求較多，需考慮多方因素，關于是否需要手術、手術范圍、手術方式等目前仍存在較多爭議，但整體療效相對滿意，長期療效尚不明確，仍需進一步探索；(4)精準治療與微創理念在該病的診斷及治療上具有較大的優勢，應進一步深入探索。精準醫學對于腰椎間盤突出合并椎體后緣離斷癥最大的指導意義在于診斷，精確的定位才能更好地為精準治療奠定基礎。微創技術能夠減輕手術損傷，符合現代醫學發展趨勢，針對病變位置以更小的切口精準治療病變是微創與精準醫療的有機結合，但目前仍存在一些難題，如精準定位下游離骨塊處于特殊的位置時仍需要借助環鋸、磨鉆等特殊工具，對于手術器械也具有特定要求等，今后仍需要開展相關研究，進一步優化手術方案、研制新的器械等。因此，精準治療為疾病的診斷和治療帶來了新的機遇，同時也帶來了挑戰，臨床和科研工作者需根據實際情況大力開展相關研究，促進學科進步。