基于德爾菲法的原發性骨質疏松癥高危人群自我管理行為量表條目篩選▲

茍 玲 張亞斌 南銳伶 陳海霞 裴菊紅 豆欣蔓,2

(1 蘭州大學護理學院，甘肅省蘭州市 730030，電子郵箱：gl920605948@163.com；2 蘭州大學第二醫院護理部，甘肅省蘭州市 730030)

首次中國居民骨質疏松癥流行病學調查結果顯示，我國50歲以上人群的骨質疏松癥患病率為19.2%，65歲以上人群的骨質疏松癥患病率達32.0%， 50歲以上人群低骨量率高達46.4%[1]。其中，原發性骨質疏松癥是最常見和最主要的骨質疏松癥類型[2]。世界衛生組織早在2003年就強調自我管理在慢性病管理中的有效性和重要性[3]。中華醫學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會也倡導要提高居民對骨質疏松的健康自我管理能力，強化群眾骨質疏松癥的防治技能[1]。因此，使用評估工具篩選出低自我管理行為水平的骨質疏松癥高危人群，從而針對性地開展自我管理項目以提高人群的骨質疏松癥自我管理能力，對延緩個體骨量丟失、降低骨質疏松癥發生率至關重要。然而，目前國內尚缺乏針對原發性骨質疏松癥高危人群自我管理行為的特異性評價工具。

本研究以Bandura的社會認知理論[4]以及Corbin和Strauss的自我管理理論[5]為量表構建理論框架，在前期基于文獻分析法、頭腦風暴法等形成的量表條目池的基礎上，通過德爾菲法進行條目篩選，從而為原發性骨質疏松癥高危人群自我管理行為量表的構建提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 成立課題小組 課題小組成員共6人，其中副教授兼碩士研究生導師1人，碩士研究生5人。課題小組的主要任務是確定研究主題、繪制技術路線圖、制訂并實施研究計劃、收集并分析數據。其中應用德爾菲法進行條目篩選階段的具體任務為編制專家咨詢表、確定咨詢專家、整理并分析專家反饋意見、統計分析。

1.2 構建量表條目池 課題小組以Bandura的社會認知理論[4]及Corbin和Strauss的自我管理理論[5]為量表構建的理論框架，參考其他學者對自我管理行為的定義[6-8]，采用文獻分析法及頭腦風暴法，參考國內外已開發的有關慢性病自我管理行為的量表[9]、最新的原發性骨質疏松癥診療指南[10]，結合疾病特點，建立了原發性骨質疏松癥高危人群自我管理行為量表的條目池，初步分為飲食管理(6個條目)、運動管理(10個條目)、生活方式管理(8個條目)、信息管理(7個條目)、癥狀管理(7個條目)、角色管理(8個條目)、情緒管理(4個條目)、預防跌倒管理(8個條目)8個維度，共58個條目。

1.3 制定專家咨詢表 第一輪專家咨詢表共包括兩大模塊。第一模塊為問卷說明，主要介紹研究背景及目的、本次函詢目標及任務等。第二模塊包括兩個部分：(1)第一部分為專家評價表，專家對條目進行重要性評分，其中評分標準“很重要”“重要”“一般”“不重要”“很不重要”，分別賦值為5、4、3、2、1分，并要求專家在“修改意見”欄中給出增刪或修改條目意見。(2)第二部分為專家基本情況咨詢表，包括專家基本信息、專家對條目的判斷依據及其影響程度調查表(判斷依據及其量化賦值見表1)、專家對條目的熟悉程度調查表，其中熟悉程度調查表分為“很熟悉”“熟悉”“較熟悉”“一般”“較不熟悉”“很不熟悉”6個級別，分別賦值為0.9、0.7、0.5、0.3、0.1、0[11]。第二輪專家咨詢表包括兩大模塊，第一模塊主要介紹研究前期已完成的工作、本次函詢目標及任務，第二模塊除無專家基本信息外，其余內容與第一輪專家基本情況咨詢表一致。

表1 對條目的判斷依據及其影響程度量化表

1.4 確定咨詢專家 確定專家納入標準：本科及以上學歷；中級及以上職稱；從事骨質疏松癥領域工作10年以上；對本研究課題有一定程度的了解；自愿參與并積極配合。有學者建議使用德爾菲法時專家數量以15～50人為宜[11]，本研究綜合考慮專家的可及性進行德爾菲咨詢專家數量的確定。

1.5 專家咨詢問卷的發放及回收 采用當面遞送、電子郵件等方式進行問卷發放，每一輪專家函詢時間約2周，兩輪專家函詢間隔時間約為2周，根據專家反饋意見修改制訂下一輪問卷。如果專家在上一輪咨詢過程中選擇“較不熟悉”或“很不熟悉”，則在下一輪咨詢過程中取消對該專家的函詢。本研究預計共進行兩輪專家函詢，如果兩輪咨詢后專家意見未表現出較好的集中性趨勢則開始新一輪專家函詢。

1.6 統計學分析 采用SPSS 25.0軟件進行統計分析。專家積極程度以專家咨詢問卷的回收率表示；專家意見集中程度以條目重要性評分的均數和滿分率進行評價；專家意見協調程度采用變異系數、Kendall′sW協調系數進行評價；專家權威程度以專家權威系數(Cr)表示，計算公式為：Cr=(Ca+Cs)/2，其中，Ca為專家判斷依據、Cs為專家熟悉程度。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 專家基本情況 第一輪函詢發放問卷23份，最終19名專家予以回復，且根據第一輪專家反饋信息，第二輪函詢無取消咨詢的專家，故兩輪函詢專家情況一致。專家基本情況見表2。

表2 專家基本信息

2.2 專家積極程度 第一輪函詢發放問卷23份，回收問卷19份，專家積極系數為82.61%，其中有14位專家提出修改意見，提出意見率為73.68%；第二輪函詢發放問卷19份，回收問卷19份，專家積極系數為100.0%，其中有3位專家提出修改意見，提出意見率為15.79%。

2.3 專家意見集中程度 第一輪專家咨詢結果顯示：(1)一級指標即維度的重要性得分的均數范圍為4.16～4.89分，其中均數值最小的一級指標為“情緒管理”，均數值最大的一級指標為“飲食管理”和“運動管理”。(2)二級指標即條目的重要性得分的均數范圍為3.47～4.89分，其中均數值最小的條目為條目9，均數值最大的條目為條目8和條目36。(3)63%的一級指標重要性評分滿分率大于50%，76%的二級指標重要性評分滿分率大于50%。第二輪專家咨詢結果顯示：(1)一級指標重要性得分的均數范圍為4.10～5.00分，其中均數值最小的一級指標為“信息管理”，均數值最大的一級指標為“日常生活管理”“癥狀管理”和“預防跌倒管理”。(2)二級指標重要性得分的均數范圍為3.95～5.00分，其中均數值最小的條目為條目2，均數值最大的條目為條目8、條目21、條目23、條目35、條目37、條目38。(3)50%的一級指標條目重要性評分滿分率大于50%，58%的二級指標條目重要性評分滿分率大于50%。

2.4 專家意見的協調程度

2.4.1 變異系數：第一輪專家咨詢結果顯示，二級指標重要性評分的變異系數范圍為0.064～0.377，其中變異系數最小的條目為條目8和條目36，變異系數最大的條目為條目9；其中變異系數大于0.25的條目有條目45、條目22、條目2、條目16、條目43、條目29、條目48、條目34、條目26、條目57、條目56、條目9。第二輪專家咨詢結果顯示，二級指標重要性評分的變異系數范圍為0～0.189，其中變異系數最小的條目為條目8、條目19、條目21、條目23、條目35、條目37、條目38，變異系數最大的條目為條目29，全部條目的變異系數均小于0.25。

2.4.2 協調系數：第一輪函詢專家Kendall′sW協調系數為0.151(χ2=163.367，df=57，P<0.01)；第二輪專家函詢Kendall′sW協調系數為0.414(χ2=291.281，df=37，P<0.01)。

2.5 專家權威程度 第一輪函詢的Cr=0.80，其中Ca、Cs分別為0.94、0.66；第二輪函詢的Cr=0.81，其中Ca、Cs分別為0.95、0.66。

2.6 第一輪專家函詢結果 第一輪專家函詢結束，課題組參考條目篩選標準及專家意見對量表進行修改。

2.6.1 刪除條目：(1)刪除變異系數≥0.25的條目，即刪除條目2、條目9、條目16、條目22、條目26、條目29、條目34、條目43、條目45、條目48、條目56、條目57。(2)條目3“我能堅持經常吃某些含鈣量高的食物”與條目1重復，將兩者合并，刪除條目3。(3)條目7“在進行運動鍛煉前，我會對自己的身體狀況進行評估”與條目8有語意重疊，刪除條目7。(4)條目27“我會定期測量并記錄身高”與條目35內容重疊，刪除條目27。

2.6.2 合并條目：(1)條目11和條目12合并為“我每次運動前后都會分別做10 min左右的熱身運動及放松運動”。(2)條目14和條目15合并為“我堅持進行規律運動(至少30 min/次，3次/周)”。(3)條目19和條目20合并為“我避免飲用咖啡、碳酸飲料和濃茶”。(4)條目28和條目38合并為“我定期進行骨相關檢查(如骨密度、骨代謝標志物等)并關注檢查結果”。(5)條目44和條目46合并為“我會與醫護人員建立良好關系(如進行有效溝通、積極配合治療或護理)”。(6)條目51和條目52合并為“我穿合身的衣褲、合適并防滑的鞋子以避免跌倒”。

2.6.3 增加條目：增加條目“我在良好視力的情況下(如近視者佩戴合適的眼鏡等)活動以避免跌倒”，并在第二輪函詢問卷中編號為條目34。

2.6.4 內容及措辭修改幅度較大的條目：(1)將條目1修改為“我堅持吃含鈣量高的食物(如牛奶、豆制品、魚蝦、海帶等)”。(2)將條目4修改為“我通過飲食和/或藥物的方式補充鈣和維生素D”。(3)將條目10簡化為“運動時，我遵循循序漸進的原則”。(4)將條目24簡化為“我保持良好的睡眠習慣，規律作息”。

2.6.5 維度的調整：(1)將“飲食管理”“運動管理”“生活方式管理”合并為“日常生活管理”，并將第一輪函詢問卷中屬于該3個維度的條目均納入“日常生活管理”中。(2)將第一輪函詢中的條目32調整至“癥狀管理”維度。

2.7 第二輪專家函詢結果 第二輪函詢專家意見較為一致，最終形成的預試量表包含6個維度、38個條目。具體為日常生活管理(15個條目)、信息管理(5個條目)、癥狀管理(4個條目)、角色管理(5個條目)、情緒管理(3個條目)、預防跌倒管理(6個條目)。

3 討 論

3.1 原發性骨質疏松癥高危人群自我管理行為量表的意義 骨質疏松癥具有高患病率、致殘率、死亡率，可嚴重影響患者生活質量，已成為全球性公共健康問題之一[10]，而由于人口基數大、女性人口多、老齡化速度快等特殊國情，我國更是原發性骨質疏松癥的高發地區[12]。大量研究表明，除人種、女性絕經、老齡化等不可控危險因素外，飲食、運動等不健康的生活方式與骨質疏松密切相關，而自我管理行為主要通過調節個體行為來影響疾病的發生和發展[13-14]。以往有關自我管理行為的研究主要針對慢性病患者，但是在醫療衛生資源緊缺的當下，改善慢性病高危人群自我管理行為從而預防疾病的發生，具有更重要的現實意義[3,15]。《“健康中國2030”規劃綱要》也明確指出要突出解決婦女、老年人的健康問題，強調了疾病預防的重要性[16]。因此，從慢病預防及醫療衛生資源配置等角度出發，構建科學規范的原發性骨質疏松癥高危人群自我管理行為測評工具對于及早發現低自我管理行為水平的原發性骨質疏松癥高危人群，對個性化干預措施的實施具有重要意義。

3.2 德爾菲專家咨詢結果分析 本研究中第一輪專家咨詢表中的一級指標共涉及飲食、運動、生活方式、信息、癥狀、角色、情緒、預防跌倒8個方面，但大多數專家認為飲食、運動、生活方式管理中的部分條目相互交錯，難以清晰地界定為某一類別，且一級指標劃分過于詳細、層次過多，故最終將飲食、運動、生活方式管理合并為日常生活管理。根據Corbin和Strauss的理論[5]，慢性病自我管理包括疾病管理、角色管理、情緒管理三方面任務。本課題小組將疾病管理分為日常生活管理、癥狀管理、預防跌倒管理。其中，預防跌倒并非從骨質疏松危險因素層面進行預防干預，而是避免脆性骨折的重要措施；癥狀管理中的條目均為對可能出現的骨質疏松癥狀的應對行為，也并非從危險因素層面進行干預，與預防跌倒管理也有區別。因此，最終將日常生活管理、癥狀管理、預防跌倒管理各劃分為一個層面。此外，結合其他慢性病自我管理量表研究者的觀點，信息管理是對所有有關疾病信息的收集、整理、理解與內化，在疾病預防中具有非常重要的臨床意義，因此在本量表一級指標中設置該維度。

課題組根據變異系數以及專家反饋意見對二級指標的條目進行了增刪修改，結合內容語意將條目盡可能合并，與此同時避免由于一味地減少條目數而造成歧義。此外，考慮非醫學專業人員對條目內容的理解情況，我們進行斟酌后修改了部分詞語，并對原條目中模棱兩可的詞句以數字量化等方式進行修改，對分類不恰當的二級指標重新歸類。兩輪函詢后最終保留二級指標38項。

3.3 量表條目篩選結果的可靠性分析 德爾菲法的目的在于通過多階段咨詢數名專家的意見并獲得反饋，得到一致性較高的意見或共識[17]，現已被廣泛應用于醫療衛生領域[18]。本研究在前期工作的基礎上嚴格制定了德爾菲專家納入及剔除標準，最終共遴選出19名專家，分別來自甘肅、青海、北京、四川、寧夏等地，涵蓋臨床護理、醫療、心理學、公衛、教育等多個領域。專家從事骨質疏松癥相關領域工作年限平均為18年，職稱均為中級或以上，學歷均在本科或以上，所選專家具有較好的代表性。問卷回收情況顯示，兩輪函詢的問卷回收率分別為82.61%和100.00%，提示專家積極性較高。兩輪函詢專家權威程度分別為0.80和0.81，均大于0.7，表明本研究專家具有較高的權威性。綜合考慮專家意見集中程度和協調程度兩方面來評價專家意見的一致性，其中變異系數越小、協調系數越大，專家協調程度越好[11]。結果顯示，第二輪函詢后專家意見趨于一致。綜上所述，應用德爾菲法進行原發性骨質疏松癥高危人群自我管理行為量表條目篩選的結果較為可靠。

3.4 局限性 根據Corbin和Strauss的自我管理理論[5]，疾病醫學管理、情緒管理、角色管理是疾病自我管理的任務，且已有研究證實三者在疾病防治中的重要性及有效性[19-20]。本課題組根據原發性骨質疏松癥的特點將疾病醫學管理細化為日常生活管理、癥狀管理、預防跌倒管理，而有效的信息管理可以幫助人群獲得疾病相關知識，有利于提高人群認知能力和疾病防治依從性[21]，因此設置了信息管理這一維度。通過兩輪函詢我們發現，大多數專家認為日常生活管理對于骨質疏松預防的相關性較大且重要，而針對其他自我管理行為的意見相差較大。其中，護理管理及護理教育者對各個維度的信息均較為認同；臨床醫學的專家更偏重有關疾病醫學的管理，而對于角色管理、信息管理等的重要性評分普遍偏低；大多數專家對于情緒管理的重要性評分較低，但心理學專家對情緒管理尤為重視。究其原因，德爾菲法是對專家意見進行綜合分析的一種方法，具有一定的主觀性，且由于學科不同，專家意見也會各有側重，但在實質上這也是從不同角度分析問題的表現，使量表構建更加科學、全面。因此，課題小組綜合各專家意見對條目進行了修改調整。但僅使用德爾菲法進行量表構建可能存在一定局限性，在未來的工作中，課題組擬將該初始量表應用于原發性骨質疏松癥的高危人群，采用因子分析進一步探索量表條目的科學性。