肺結核合并肺癌的CT表現

曹敏，方偉軍，黎惠如，宋敏，任會麗

近年來肺結核有不斷增多的趨勢，肺癌的發病率也逐年增高，肺結核合并肺癌的發生率也在升高，限于對肺結核合并肺癌的鑒別診斷認識不足，臨床上極易漏診和誤診。本文搜集我院2012～2017年期間收治、確診的57例肺結核合并肺癌患者，回顧性分析其CT影像資料，探討兩種疾病并存時的影像表現，旨在提高認識及診斷水平。

材料與方法

1.病例資料

本組57例肺結核合并肺癌患者中，男54例，女3例，年齡44～82歲，平均年齡60.2歲；結核病程3個月～18年不等，隨訪時間3～6個月不等；48例有10年以上吸煙史，10～40支/日不等。35例咳嗽、咳痰，18例咯血或痰中帶血，12例胸痛，5例呼吸困難，17例出現發熱、疲乏及消瘦等結核中毒癥狀；5例無任何癥狀的肺結核患者，無特殊誘因突然刺激性嗆咳。

殖結核(箭)；b)縱隔窗示條片影內有鈣化灶；c)3年后復查肺窗示左上肺條片影同前，右上肺條片影貼近斜裂處變為團塊影(箭)；d)3年后復查縱隔窗示右上肺團塊影密度較均勻(箭)；e)鏡下示腫瘤細胞呈實性排列，中分化鱗狀細胞癌(×100，HE)。

圖1左上肺空洞型肺癌。a)肺窗示右上肺斑片影及條索影結核灶，左上肺偏心空洞，內有璧結節(箭)； b)縱隔窗示右上肺結核灶內有鈣化(箭)；c)鏡下示腫瘤呈腺腔樣和實性排列，低分化腺癌(×100，HE)。

圖2右上肺瘢痕癌。a)CT肺窗示雙肺條片狀影，纖維增

2.檢查方法

CT檢查采用東芝Aquilion 16 SCT掃描儀，患者取仰臥位，深吸氣后屏氣，自肺尖至肺底進行全肺掃描。掃描參數：120 kV，280 mA，螺距1.375，視野36 cm×36 cm，矩陣512×512，準直10 mm；所有患者均行CT平掃和增強檢查，先行胸部常規平掃，再行動脈期(注射對比劑后25s)和靜脈期(注射對比劑后45～60 s)兩期增強掃描；增強掃描對比劑為碘佛醇(300 mg I/ml)，劑量1.5 mL/kg，采用高壓注射器單相注射，流率3 mL/s。

采用標準算法進行重建，層厚和層間隔為1.25 mm，將原始數據傳入東芝工作站，采用多平面重組(multi planar reformation，MPR)、曲面重組(curve planar reformation，CPR)、表面遮蓋顯示(surface shaded display,SSD)、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)、CT仿真內鏡(Computered Tomography Virtual Endoscope,CTVE)等后處理技術進行重建。由兩位高年資影像診斷醫師分析圖像并記錄相關數據。

3.確診方法

57例肺癌均經病理證實，其中手術切除后活檢10例，纖支鏡活檢11例，穿刺活檢36例。活動性肺結核43例，痰培養及痰涂陽性確診17例，臨床抗結核治療有效確診26例。

結 果

57例肺癌中，中央型肺癌11例(鱗癌6例，腺癌2例，小細胞肺癌2例，大細胞肺癌1例)，周圍型肺癌46例(鱗癌17例，腺癌26例，小細胞肺癌2例，大細胞肺癌1例)，空洞及囊腔類肺癌10例(鱗癌3例，腺癌5例，小細胞肺癌1例，大細胞肺癌1例)。57例結核中，穩定期結核(陳舊性肺結核、纖維增殖結核)14例，活動期結核43例，其中繼發性肺結核41例，血行播散型2例。

圖3 右中葉炎性肺癌。a)冠狀面重建圖像示雙上肺模糊小片狀、條索影，為結核灶，右中葉淺分葉團塊影(箭)；b)軸面圖像示右中葉團塊影，邊緣欠清晰(箭)；c)鏡下示腫瘤細胞高度異型呈實性排列，在少數區域可辨認出腺腔樣結構，低分化腺癌(×100，HE)。 圖4 左下肺囊腔類肺癌。a)冠狀面重建圖像示右上肺條索影及小結節影，邊緣清晰，為結核灶；左下肺囊腔類病灶，形態不規則，見血管影穿行(箭)；b)軸面圖像示左下肺不規則形態囊腔，無璧，粗大血管穿行其中(箭)；c)鏡下示腫瘤細胞異型顯著，呈條索狀及腺腔樣排列，低分化腺癌(×100，HE)。

結核早于肺癌診斷者53例，4例同時診斷肺結核和肺癌，均為不同側結節、腫塊影。34例(59.6%)在肺癌處于(TNM)Ⅰ期、Ⅱ期時得到明確診斷，23例(40.4%)在Ⅲ期、Ⅳ期得到明確診斷，Ⅰ期、Ⅱ期檢出率較單純肺癌患者高，可能和結核患者定期復查有關。

結核CT表現：14例穩定期結核，其中病灶位于雙上肺12例，上中下肺2例，呈局限性斑點、結節狀鈣化灶及條索影，隨訪無變化。43例活動期肺結核，其中繼發性肺結核41例，形態多樣，14例合并1個以上空洞，慢性血播型2例；隨訪11例病灶增多，其余有不同程度吸收。

肺癌CT表現：①中央型肺癌11例，其中病灶位于左肺3例，右肺8例，合并肺不張5例，表現為1.5～7.6 cm(最大徑)大小不等結節、團塊狀影；②周圍型肺癌46例，表現為結節狀、團塊狀、炎性病灶；③空洞型及囊腔類肺癌10例，其中6例偏心空洞，內璧凹凸不平，有結節突出，增強后CT值增加50～70 HU，呈中度強化；1例雙下肺均可見空洞型癌性病灶；3例空洞內外壁光滑。

隨訪表現：①38例結核灶穩定或抗結核治療中原病灶以外肺葉出現結節、團塊影，或縱隔、單側肺門陰影增大并肺葉或全肺不張；②1例左上下肺、右上肺結核合并空洞，病灶與左肺門融合(圖1)；③陳舊性肺結核3例，隨訪病灶增大，可見邊緣呈分葉狀、鄰近葉間裂膨出等惡性征象(圖2)；④炎性肺癌5例，其中右上、右中、右下肺各1例，左下肺2例；2例首次掃描與結核并存條片影，考慮合并炎癥，隨訪出現惡性分葉、邊緣毛糙等表現(圖3)；3例結核治療中出現斑片影，抗炎治療無效，其中1例同側胸腔積液，左下肺節段性壓縮不張，增強掃描縱隔窗示縱隔旁條片狀癌性病灶；⑤7例高效抗結核藥物治療后原病灶吸收良好，隨訪原病灶同部位或相鄰區域出現新的斑塊狀、團塊狀陰影，部分合并空洞(圖1)；⑥1例隨訪出現貼胸璧結節，外緣寬基底緊貼胸壁，內側邊緣清，呈D型，增強后CT值增加50～70 HU，呈中度強化；⑦2例雙肺結核合并肺門區、支氣管內小結節；⑧囊腔類肺癌1例，右肺結核，左下肺囊腔，病理為腺癌(圖4)。

討 論

1.肺結核與肺癌的關系

劉晶等[1]認為肺結核患者患肺癌的風險較無肺結核者約高11倍。最近幾年越來越多的學者認為肺癌的發生與肺結核密切相關，主要原因包括以下幾點：①結核桿菌長期慢性刺激導致病灶及鄰近部位上皮組織化生，刺激細胞增殖和擴散，進而衍變成原位癌甚至癌變[2]；②細胞免疫功能異常導致DNA變異，細胞出現不可控性增殖，形成腫瘤[3]；③結核后遺改變阻礙淋巴系統回流，導致致癌物質的增多和聚集，易誘發瘢痕癌[4]；④長期使用抗結核藥物促進癌變過程[5]。本組57例患者結核病程為3個月～18年不等，48例有10年以上吸煙史，筆者認為長期結核桿菌慢性炎癥刺激，加上長期吸煙導致肺癌發生率明顯增高，兩者有明顯的因果關系。

2.肺癌與肺結核并存的病理類型

關于肺癌與肺結核并存的病理類型，文獻報道結論不一。古穎春等[6]報道，肺結核合并肺癌以非小細胞肺癌為主，其中鱗癌居多。王偉明等[7]報道，肺結核合并肺癌以鱗癌和腺癌為主。全斌等[8]報道，肺結核合并肺癌與無結核菌感染患肺癌者相比無明顯差異[9]。本組57例患者中腺癌病例最多(28例)，鱗癌次之(23例)，小細胞肺癌(4例)、大細胞肺癌(2例)較少；本組結果提示在瘢痕基礎上，即同部位發生的肺癌，均為鱗癌；不同部位發生的肺癌其病理和一般單發肺癌無差異。

3.本組病例的臨床特點

本組57例患者中，男性54例，占比94.7%，可能與男性較同年齡段女性免疫力差、結核患病率較高有關，同時也可能與男性長期吸煙史密切相關[10]。

肺結核與肺癌的臨床癥狀非常相似，兩者均無特異性，肺結核合并肺癌也無特異性癥狀。本組57例患者中52例出現咳嗽、咳痰、痰中帶血、胸痛、呼吸困難、發熱、疲乏及消瘦等，與結核癥狀類似；5例無任何癥狀的肺結核患者，無特殊誘因出現刺激性嗆咳而就診。

4.肺結核合并肺癌的影像特點及診斷難點

肺結核并發肺癌患者沒有特異性癥狀，CT能很好地顯示結核灶內部結構、衛星灶、鈣化灶、空洞結構、腫大淋巴結，同時可顯示支氣管的細微改變，對癌性腫塊、結節、惡性空洞及囊腔等內部結構也能全面顯示，較普通X線片具有很大優勢[11-12]。當肺結核合并肺癌患者出現結節、腫塊、惡性空洞等典型惡性征象時均能正確診斷。但肺結核合并肺癌病灶形態多樣化，肺內病灶互相遮蓋，影像表現復雜，受醫生一元化思維等諸多因素影響，早期漏診率較高。本組57例患者中，23例早期漏診，在Ⅲ期、Ⅳ期才明確診斷，早期漏診率達40.4%；其中炎性肺癌5例均表現為炎性條片狀模糊影，誤診為肺結核合并炎癥，抗炎治療無效，病變繼續發展出現分葉等惡性表現而正確診斷；9例空洞和囊腔類癌，未見偏心厚璧、璧結節等惡性征象而導致早期漏診，抗結核治療始終無效，通過穿刺確診；9例中央型肺癌除肺結核病灶外，肺門區、支氣管內小結節誤診為肺門淋巴結結核，經支氣管纖維鏡檢查確診。

回顧性分析本組漏診的23例患者的影像資料，當肺結核合并以下類型肺癌時，診斷難度較大： ①空洞型肺癌。癌性空洞多為遠肺門側、偏心性，洞璧厚薄不均，內璧凹凸不平，多可見璧結節，洞璧外緣常見分葉、短毛刺和/或胸膜凹陷征。但本組3例癌性空洞內外璧均光滑，未見璧結節，與肺結核空洞鑒別困難。②炎癥型肺癌。炎癥型肺癌為散在小片狀或大片狀陰影侵犯肺段或整個肺葉，邊界模糊不清，在抗炎及抗結核治療過程中病灶不斷增加并融合成多發均勻性肺實變；以兩肺下葉及右肺中葉多見。本組炎性肺癌5例均漏診，均表現為斑片狀模糊影，鑒別診斷困難。③囊腔類肺癌。吳光耀等[13]將囊腔類肺癌分三型，即大泡型、囊腔型、含囊腔型。囊腔類肺癌常呈多囊、有壁結節、內部有分隔及血管穿行、磨玻璃征，囊腔周圍無衛星灶；可在抗結核治療過程中觀察短期內囊腔變化，如果縮小則可排除癌性病變，癌性囊腔則治療效果不明顯或變大，邊緣更不規則。本組1例右肺結核，左下肺囊腔表現不典型，經穿刺確診。④小結節中央型肺癌。中央型肺癌沒有結核中毒癥狀，增強掃描腫塊均勻強化多見。中央型肺癌腫塊較大，產生壓迫性不張時鑒別不難，但腫塊較小為小結節時，與肺門淋巴結結核鑒別診斷困難。本組9例小結節中央型肺癌均漏診，后經支纖鏡確診。

5.CT對肺結核合并肺癌的診斷價值

筆者認為，肺結核合并肺癌的臨床表現缺乏特征性，CT可提供病灶內部、周圍情況、空洞及支氣管等詳細信息，有典型惡性征象的病例診斷難度不大，但對不典型病例，如炎癥型肺癌、空洞及囊腔類肺癌、小結節中央型肺癌的診斷難度較大，鑒別困難。對前后隨訪動態的觀察十分重要，可明顯提高診斷符合率，隨訪中出現以下表現時要高度警惕癌變：①抗結核治療過程中，原病灶周圍或相鄰區域出現新的斑片狀影，可見分葉、邊緣毛糙等惡性征象，抗炎治療無效，隨訪病灶增大；原病灶外其他肺葉出現結節、團塊影，有或無縱隔及肺門增大、肺不張、空洞等，都應警惕癌變可能；②結核空洞、囊腔治療過程中，出現璧厚薄不均或璧結節時，要警惕空洞及囊腔類肺癌的可能；③陳舊性肺結核，如條片影和結核球，隨訪病灶增大，出現分葉、邊緣毛糙等惡性征象；④診斷肺門淋巴結結核，抗結核治療隨訪無效時應高度懷疑中央型肺癌可能。難以鑒別時應及時行纖支鏡和穿刺活檢以明確診斷，改善患者預后。

CT對肺結核合并周圍型肺癌的動態觀察十分重要，對于肺結核合并小結節中央型肺癌的鑒別診斷較困難，這是CT診斷的局限性和難點所在，影像診斷困難時建議盡快行支氣管纖維鏡檢查，以免延誤診斷和治療。