微小肝細胞癌(≤1 cm)的釓塞酸二鈉增強MRI表現分析

楊麗， 曾蒙蘇， 饒圣祥， 楊春， 丁鶯， 陳財忠

肝細胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)發病率及致死率較高，早期診斷、及時干預對于提高患者的生存率具有重要意義。微小HCC(≤1 cm)起病隱匿，腫瘤標志物可呈陰性表現，因此在臨床工作中容易誤診。動脈期高強化、非周邊廓清和強化包膜為HCC的主要MRI征象[1]。然而HCC體積越小，其影像學表現往往越不典型[2]。近年來，肝膽特異性磁共振對比劑釓塞酸二鈉的臨床應用日益廣泛，其在微小HCC的檢出和定性診斷方面的優勢逐漸凸顯[3,4]。本研究回顧性分析經病理證實的113例微小HCC患者(125個HCC病灶)的釓塞酸二鈉增強MRI表現，旨在提高對微小HCC影像表現的認識，提高微小HCC的檢出率及確診率。

材料與方法

1.病例資料

回顧性分析2012年3月-2018年12月于復旦大學附屬中山醫院肝外科行肝切除術患者的臨床、病理與影像學資料。病例納入標準：①術前行釓塞酸二鈉增強MRI檢查；②經手術病理證實為HCC；③所有病灶直徑≤ 1cm；④手術前未行介入治療。病例排除標準：MR圖像質量不佳，不能用于分析者。本研究共納入113例患者(125個HCC病灶)，其中男101例，女12例，年齡30～81歲，平均年齡(52.4±5.5)歲。113例患者中107 例為乙型病毒性肝炎，1例為酒精性肝病，其余5例病因不明；53例甲胎蛋白>20 ng/mL,15例甲胎蛋白>200 ng/mL。經病理證實82例病灶周圍肝實質存在肝硬化，43例無肝硬化。125個HCC中，術前3個誤診為不典型增生結節，1個誤診為再生結節，其余均正確診斷為HCC；術后病理示Ⅰ～Ⅱ級87個，Ⅲ～Ⅳ級38個。

2.檢查方法

所有患者均采用德國西門子Magnetom Aera 1.5T磁共振掃描儀及相控陣體線圈和脊柱線圈行MRI檢查和圖像采集。患者檢查前空腹4～6 h，嚴格訓練屏氣。先行冠狀面上腹部T2WI真實穩態進動快速成像，以此為參照，以肝臟為中心依次進行如下序列橫軸面掃描：①自由呼吸單次激發平面回波DWI，TR 5100 ms，TE 55 ms，b值為0、500 s/mm2，層厚6 mm，矩陣192×120；②屏氣正反相位梯度回波T1WI，TR 6.88 ms,TE 2.39 ms/4.77 ms，層厚3.5 mm，矩陣320×165；③屏氣脂肪抑制三維容積內插屏氣檢查序列T1WI平掃和增強三期掃描，TR 3.47 ms，TE 1.36 ms，層厚3 mm，矩陣320×195；④呼吸觸發快速自旋回波脂肪抑制T2WI，TR 3074～5449 ms(隨呼吸頻率變化),TE 106 ms，層厚5.5 mm，矩陣384×205；⑤肝膽特異期T1WI，參數同T1WI平掃。平掃完成后，經肘靜脈注射釓塞酸二鈉(德國拜耳先靈公司生產)，流率1 mL/s，劑量0.025 mmol/kg，注射完畢后以20 mL生理鹽水進行沖洗。注入對比劑后60～70 s、150～180 s及20 min分別采集門脈期、過渡期及肝膽特異期圖像，采用Care Bolus自動觸發采集動脈期圖像(對比劑到達升主動脈時觸發)。

3.圖像分析

由2位高年資放射科醫生共同分析腫瘤的以下表現：①于橫軸面肝膽特異期圖像上測量微小HCC的最大徑；②DWI(b=500 s/mm2)、T2WI、增強前T1WI、動脈期、門脈期、過渡期及肝膽特異期圖像上HCC的信號強度，以周圍背景肝實質為參照，分為高信號、等信號與低信號；若病灶于增強前T1WI為低信號，動脈期呈高信號，則判定為高強化；若病灶于增強前T1WI呈高信號，則將T1WI與動脈期相同層面的圖像進行減影后再評價動脈期是否強化；③病灶內含有脂質，即與正相位比較，反相位圖像上病灶信號強度減低；④強化包膜，即門脈期或過渡期腫瘤周邊可見強化的包膜樣結構；⑤動態增強方式。“快進快出”，即病灶動脈期高強化，門脈期對比劑廓清呈低信號；“快進慢出”，即病灶動脈期高強化，門脈期呈等或高信號，過渡期為低信號；相對乏血供，即動脈期呈等或低信號，門脈期呈等或低信號，過渡期呈低信號；持續強化，即病灶動脈期呈等、低或高信號，門脈期及過渡期呈等或高信號。兩位閱片者意見不一致時由兩人協商達成一致意見。

4.統計學分析

采用Medcalc 18.2.1軟件進行統計分析。計數資料采用頻數與百分比來表示，定量資料采用均值±標準差表示。采用McNemar檢驗比較不同MR序列對微小HCC的檢出率。以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.微小HCC的MRI信號特征

125個微小HCC的MR信號特征見表1。125個微小HCC中，多數病灶不含脂質(94/125,75.2%)，少數病灶內含脂質(31/125,24.8%)；動脈期以高強化為主(102/125，81.6%)，少數可呈等信號(15/125,12%)或低信號(8/125,6.4%)；門脈期或過渡期多可見強化包膜(80/125，64%)，少數無強化包膜(45/125，36%)。動態增強約半數呈典型“快進快出”(67/125,53.6%；圖1),其余病灶呈“快進慢出”(25/125，20.0%)、相對乏血供(21/125，16.8%；圖2)或持續強化(12/125，9.6%；圖3)。125個病灶中61個(61/125,48.8%)各序列均呈典型表現，即DWI與T2WI呈高信號，T1WI呈低信號，動脈期高強化、門脈期為低信號(“快進快出”強化)，過渡期與肝膽特異期為低信號；64個(64/125,51.2%)病灶在一個或多個序列中表現不典型(圖4)。

表1 125個微小HCC 的MR信號特征 (n，%)

d) T2WI上病灶呈高信號(箭)； e) 增強前抑脂T1WI病灶呈低信號(箭)； f) 釓塞酸二鈉增強動脈期病灶呈高強化(箭)； g) 門脈期病灶呈低信號(箭)； h) 過渡期病灶呈低信號(箭)； i) 肝膽特異期病灶為低信號(箭)。 圖2 微小HCC患者同一層面的MRI軸面圖像。a) 病灶位于肝S6段，DWI呈高信號(箭)； b) T2WI上病灶呈稍高信號(箭)； c) 增強前抑脂T1WI病灶呈低信號(箭)； d) 釓塞酸二鈉增強動脈期病灶呈低信號(箭)； e) 門脈期病灶呈低信號(箭)； f) 肝膽特異期病灶為低信號(箭)。

圖1微小HCC患者同一層面的MRI軸面圖像。a) 病灶位于肝S6段，DWI呈高信號(箭)； b) T1WI正相位病灶呈低信號(箭)； c) T1WI反相位病灶呈低信號(箭)；

2.釓塞酸二鈉增強MRI各序列對微小HCC檢出率的比較

113例患者的125個微小HCC中，101例為單發，12例有2個病灶。病灶最大徑為0.4～1.0 cm；最大徑平均值為(0.84±0.14) cm。就微小HCC的檢出率而言(以HCC典型表現為標準)，DWI優于動脈期(92.8% vs 81.6%；χ2=6.50，P<0.01)、門脈期(92.8% vs 68.8%；χ2=22.13，P<0.01)以及“快進快出”強化(92.8% vs 53.6%；χ2=47.08，P<0.01)；T2WI優于動脈期(92.8% vs 81.6%；χ2=7.04，P<0.01)、門脈期(92.8% vs 68.8%；χ2=22.13，P<0.01)以及“快進快出”強化(92.8% vs 53.6%；χ2=49.00，P<0.01)；動脈期優于門脈期(81.6% vs 68.8%；χ2=4.74，P=0.04)與“快進快出”強化(81.6% vs 53.6%；χ2=33.03，P<0.01)；過渡期優于門脈期(89.6% vs 68.8%；χ2=21.81，P<0.01)與“快進快出”強化(89.6% vs 53.6%；χ2=42.32，P<0.01)；肝膽特異期優于T1WI(97.6% vs 89.6%；χ2=5.79，P=0.01)、動脈期(97.6% vs 81.6%；χ2=13.88，P<0.01)、門脈期(97.6% vs 68.8%；χ2=32.40，P<0.01)、過渡期(97.6% vs 89.6%；χ2=7.11，P<0.01)以及“快進快出”強化(97.6% vs 53.6%；χ2=51.27，P<0.01)。DWI聯合“快進快出”強化優于動態增強“快進快出”強化(92.8% vs 53.6%；χ2=47.08，P<0.01)；肝膽特異期聯合“快進快出”強化優于動態增強“快進快出”強化(99.2% vs 53.6%；χ2=57.00，P<0.01)；肝膽特異期聯合“快進快出”強化優于DWI聯合“快進快出”強化(99.2% vs 92.8%；χ2=4.90，P<0.01)。

圖3 微小HCC患者同一層面的MRI軸面圖像。a)病灶位于肝S7段，DWI呈高信號(箭)；b)T1WI正相位病灶呈稍低信號(箭)；c)T1WI反相位較正相位病灶信號減低，提示病灶內含脂質(箭)；d)T2WI病灶呈高信號(箭)；e) 增強前抑脂T1WI病灶呈低信號(箭)；f) 釓塞酸二鈉增強動脈期病灶呈高強化(箭)；g) 門脈期病灶呈高信號(箭)；h)過渡期病灶呈等信號(箭)；i)肝膽特異期病灶為低信號(箭)。 圖4 微小HCC患者同一層面的MRI軸面圖像。a)病灶位于肝S8段， DWI呈等信號(箭)；b)T2WI上病灶呈低信號(箭)；c) 增強前抑脂T1WI病灶呈等信號(箭)；d) 釓塞酸二鈉增強動脈期病灶呈高強化(箭)；e) 門脈期病灶呈稍高信號(箭)；f)過渡期病灶呈等信號(箭)；g)肝膽特異期病灶為低信號(箭)。

討 論

1.釓塞酸二鈉增強MRI在微小肝癌診斷方面的優勢

大多數HCC發生于慢性肝炎肝硬化背景下，經歷了由再生結節、低度異型增生結節、高度異型增生結節到HCC的多步發展的癌變過程[5]。研究表明HCC越小，其微血管浸潤的發生率越低，而微血管浸潤與HCC的預后密切相關。因此，早期診斷和治療HCC對于降低HCC術后復發率與提高患者的生存率至關重要。微小HCC患者血清甲胎蛋白的診斷敏感性往往不高，因此影像學檢查對于微小HCC的診斷顯得尤為重要。肝膽特異性對比劑釓塞酸二鈉的廣泛應用，使得微小HCC的檢出率和確診率顯著提高[3,4]。一方面，釓塞酸二鈉增強MRI可以提供類似Gd-DTPA的動態增強圖像；另一方面，約有50%的釓塞酸二鈉經肝竇面肝細胞膜上的有機陰離子轉運多肽8(Organic Anion Transporter 8，OATP8)吸收至肝細胞內，再由膽道面上多重耐藥蛋白2排泄至膽系，靜脈注射釓塞酸二鈉后約20 min(即肝膽特異期)，功能正常的肝實質最大程度地攝取釓塞酸二鈉表現為高信號，而在肝硬化結節多步癌變過程中，肝細胞膜上的OATP8表達逐漸減少[6]。據文獻報道，約有90%的微小HCC不攝取釓塞酸二鈉，肝膽特異期呈低信號改變，這與周圍可攝取釓塞酸二鈉的正常肝實質或硬化結節的等、高信號形成鮮明對比，因此有利于微小HCC的檢出。本研究亦證實肝膽特異期與T1WI、動脈期、門脈期及過渡期相比，對微小HCC的檢出率更高。

2.微小HCC的MR診斷

根據2018版肝臟影像學報告及數據系統[7]，動脈期高強化、非周邊廓清和強化包膜為HCC的主要征象。Yu等[8]報道了72個小HCC(≤1 cm)中79%的病灶動脈期呈富血供，50%的病灶有門脈期對比劑廓清。Choi等[9]報道50%的小HCC(<1 cm)符合典型的動脈期強化伴門脈期對比劑廓清。本研究納入的125個微小HCC中，81.6%表現為動脈期高強化，53.6%強化呈“快進快出”，與文獻報道相仿。病理上，從肝硬化再生結節、增生結節逐步發展為HCC的過程中，病灶內的孤行動脈逐漸增多，動脈供血隨之增加，而門靜脈供血逐步減少，因此典型的HCC動態增強掃描表現為對比劑的“快進快出”。本研究中另有近半數的微小HCC動態強化表現不典型，20.0%呈“快進慢出”，16.8%呈相對乏血供，9.6%呈持續強化，這可能是由于微小HCC發生的初始階段，門靜脈血供仍然存在，腫瘤供血動脈形成較少所致[10]。Cho等[11]認為動脈期乏血供、肝膽特異期為低信號的結節中，42.7%的結節在隨訪中轉變為動脈期富血供。Golfieri等[12]發現聯合肝膽特異期低信號可以顯著提高動脈期乏血供小HCC(≤2 cm)的診斷靈敏度。本研究中，雖然近半數微小HCC的強化方式不典型，但平掃T1WI上89.6%呈低信號，T2WI和DWI上92.8%呈高信號，97.6%肝膽特異期不攝取對比劑表現為低信號。因此對于強化不典型的微小病灶，結合其他MRI序列，尤其是肝膽特異期低信號這一特征，有助于HCC的診斷。

3.微小HCC的檢出

本組125個微小HCC中，DWI上116個(92.8%)病灶呈高信號，動態增強僅有67個(53.6%)病灶呈“快進快出”強化，而動態增強聯合DWI序列檢出了116個(92.8%)微小HCC，較單純應用“快進快出”強化顯著提高了微小HCC的檢出率，與相關文獻報道一致[13]。DWI可以通過水分子擴散情況來反映組織微觀結構與功能變化，對于微小HCC的早期發現與診斷具有重要價值。本組肝膽特異期呈等或高信號的3個病灶中，DWI均呈高信號，這亦提示聯合DWI圖像可以提高微小HCC的顯示能力。本組另有9個(7.2%)病灶DWI呈等或低信號，這可能與HCC的分化程度及病灶內含有脂質成分有關；此時就需要聯合動態增強及肝膽特異期來協助診斷。雖然本組病例中116個(92.8%)病灶T2WI呈高信號，但是T2WI采集時間較長，極易受患者呼吸和運動偽影的影響，進而降低了圖像質量與診斷信心。本組病例中122個(97.6%)病灶肝膽特異期呈低信號，肝膽特異期聯合“快進快出”強化檢出124個(99.2%)微小HCC，這顯著高于DWI聯合“快進快出”強化對HCC的檢出率，因此聯合肝膽特異期更有利于微小HCC的檢出。

本研究存在以下局限性：一方面，本研究為回顧性研究，患者的選擇可能會存在偏倚；另一方面，本研究只包含微小HCC，未納入肝臟其他微小病變(包括再生結節、低級別異型增生結節、高級別增生結節及其他良性病變等)進行鑒別。

綜上所述，微小HCC 釓塞酸二鈉增強MRI表現各異，各序列上可表現為高信號、等信號或低信號，動態增強強化方式常常不典型，其肝膽特異期結合DWI有助于微小HCC的診斷。