溫陽祛濕通絡方治療特發性膜性腎病臨床療效研究*

河北中醫學院

李 潔 馬 赟△ 朱曉婷 張亞楠 陳志強△(石家莊 050091)

提要 目的：研究溫陽祛濕通絡方治療特發性膜性腎病(IMN)患者的臨床療效。方法：選取符合特發性膜性腎病納入標準的患者120例，隨機分為對照組和治療組，每組60例。對照組60例予以激素聯合環磷酰胺治療，治療組60例在對照組基礎上加用溫陽祛濕通絡方口服。2組均于治療6個月后統計臨床療效，觀察對比2組治療前后血清抗磷脂酶A2受體抗體(PLA2R)、24 h尿蛋白定量(24 h UTP)、血清白蛋白(ALB)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、中醫證候積分情況以及不良反應發生情況。結果：治療6個月后，治療組總有效率88.3%，對照組總有效率65.0%，治療組療效優于對照組(P<0.05)；治療后治療組血清PLA2R水平低于對照組(P<0.05)；治療后2組24 h UTP均降低(P<0.05)，且治療組低于對照組(P<0.05)；治療后2組血漿ALB均升高(P<0.05)，且治療組高于對照組(P<0.05)；治療后2組TC、TG、LDL-C均降低(P<0.05)，且治療組低于對照組(P<0.05)；治療后治療組不良反應發生率低于對照組(P<0.05)。結論：溫陽祛濕通絡方可減輕IMN患者的臨床不適癥狀，減少蛋白尿，升高ALB，調節脂代謝，降低激素和免疫抑制劑帶來不良反應的發生率，治療效果明顯。

膜性腎病(MN)是成年人最常見的腎病綜合征病理類型之一，其中病因未明者稱為特發性膜性腎病(IMN)。近年來，IMN發病率呈上升趨勢。[1]2012年改善全球腎臟病預后組織(KDIGO)指南提出了特發性膜性腎病的西醫治療方法：經過降血壓和降低蛋白尿治療的6個月觀察期，尿蛋白仍持續大于4 g/d和超過維持在高于基線水平50%以上，且無下降趨勢的患者，推薦初始治療包括口服和靜脈皮質激素(每月交替)及口服烷化劑，療程6個月。[2]筆者認為IMN的中醫病機以脾腎陽虛為本，水濕血瘀為標。并確定了益氣溫陽、祛濕利水、化瘀通絡的基本治療原則，擬定了溫陽祛濕通絡方。在臨床治療中，溫陽祛濕通絡方對IMN患者治療的綜合療效有所助益，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共觀察120例IMN患者。所有患者均來源于2017年10月至2018年10月河北省中醫院腎病科門診或病房，按照隨機數字表法分為2組。對照組60例，男性35例，女性25例，年齡18～70歲，平均年齡(45.23±10.07)歲；治療組60例，男性38例，女性22例，年齡21～69歲，平均年齡(44.83±10.56)歲。2組一般資料比較差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫診斷標準：參照《腎臟病學》[3]以及《KDIGO腎小球腎炎臨床實踐指南》。[4]

1.2.2 中醫診斷標準：參照2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]以及2008年中華中醫藥學會《中醫內科常見疾病診療指南》。[6]

1.2.3 納入標準： ⑴年齡18～70歲；⑵排除繼發性膜性腎病，并經腎穿刺病理活檢診斷為IMN的Ⅰ～Ⅳ期；⑶24 h尿蛋白定量(24 h UTP)4～10 g/d；⑷抗磷脂酶A2受體抗體(PLA2R)陽性；⑸經過6個月的降血壓和降低蛋白尿常規治療，但病情未見好轉者；⑹精神意識無異常者；⑺簽署知情同意書。

1.2.4 排除標準：⑴孕婦或哺乳期患者；⑵有生育要求的患者；⑶證實有乙肝、結核、腫瘤、自身免疫系統疾病、藥物損害等因素的患者；⑷有代謝性疾病如糖尿病、甲狀腺功能亢進的患者；⑸正在參與其他干預性臨床觀察的患者；⑹未簽署知情同意書的患者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組：(1)飲食治療，低鹽低脂低蛋白飲食；(2)對癥治療，血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)控制血壓，以及利尿、抗凝、降脂等對癥治療；(3)免疫治療，糖皮質激素聯合環磷酰胺治療，口服醋酸潑尼松片，初始劑量60 mg/d，每4周減5 mg；環磷酰胺每月應用1次，每次劑量1.2 g。

1.3.2 治療組：在對照組治療的基礎上加用溫陽祛濕通絡方治療。藥物組成：黃芪30 g，當歸15 g，川芎12 g，紅花10 g，水蛭3 g，藿香10 g，陳皮15 g，白豆蔻10 g，積雪草30 g，炒白術、茯苓、仙靈脾各15 g。隨癥加減。采用廣東一方顆粒劑進行配制，每日1劑，開水沖至200 mL，分早晚2次溫服。

2組均治療6個月后統計臨床療效。

1.4 觀察指標

1.4.1 臨床療效指標：觀察對比2組治療前和治療后的血清PLA2R、24 h UTP、血漿白蛋白(ALB)、肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)。

1.4.2 中醫證候積分：觀察對比2組治療前和治療后的中醫證候積分情況。中醫證候量化評分包括：浮腫、乏力、腰膝痠耎、形寒肢冷、口干口苦、面色黧黑、納呆、泡沫尿、大便溏泄。依據患者癥狀的輕重，分為無癥狀、輕度、中度和重度，依次計分為0、2、4、6分。

1.5 療效判定 ⑴顯效：中醫臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；⑵有效：中醫臨床癥狀、體征好轉，證候積分減少≥30%；⑶無效：中醫臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，證候積分減少<30%。

2 結果

2.1 2組臨床療效情況 治療后，對照組總有效率為65.0%，治療組總有效率為88.3%，治療組療效優于對照組，2組比較差異有顯著性(P<0.05)。詳見表1。

表12組臨床療效情況比較 (例)

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2 2組不同時期PLA2R比較 治療后，治療組血清PLA2R明顯降低，與對照組比較，其差異有顯著性(P<0.05)。詳見表2。

組別治療前治療后對照組199.26±105.58152.56±73.26 治療組204.33±96.82118.25±62.32*

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.3 2組不同時期24 h UTP和ALB情況比較 治療后，治療組與對照組均較治療前24 h UTP降低、ALB升高，其差異均有顯著性(P<0.05)；且治療后治療組24 h UTP低于對照組(P<0.05)、ALB高于對照組(P<0.05)，其差異均有顯著性。詳見表3。

項目對照組治療前治療后治療組治療前治療后24 h UTP/(g·24 h-1)7.93±0.832.28±0.51△7.97±0.811.73±0.29*△ALB/(g·L-1)20.09±1.4131.13±1.42△20.03±1.2736.07±1.06*△

注：與本組治療前比較，△P<0.05；與對照組治療后比較，*P<0.05。

2.4 2組不同時期TC、TG、LDL-C情況比較 治療后，治療組與對照組TC、TG、LDL-C較治療前均降低(P<0.05)；且2組間比較，治療后治療組TC、TG、LDL-C均低于對照組，其差異有顯著性(P<0.05)。詳見表4。

2.5 2組不良反應發生情況 治療后，對照組不良反應總發生率為41.7%，治療組不良反應總發生率為10.0%，治療組明顯低于對照組，其差異有顯著性(P<0.05)。詳見表5。

項目對照組治療前治療后治療組治療前治療后TC5.05±1.034.32±1.23△5.01±1.654.03±1.26*△TG2.07±0.971.67±0.47△2.08±1.621.49±0.63*△LDL-C3.81±1.393.29±0.89△3.72±1.232.87±1.03*△

注：與本組治療前比較，△P<0.05；與對照組比較，*P<0.05。

表52組不良反應發生情況比較 (%)

注：與對照組比較，*P<0.05。

3 討論

國內外大量研究資料表明，IMN發病率正逐年上漲。西醫傳統治療為激素聯合免疫抑制劑，但其臨床效果不確切，副作用較大，且容易復發。近年來，中醫治療IMN有較好的臨床效果，尤其在緩解臨床癥狀，提高激素和免疫抑制劑療效，減輕西藥副作用等方面具有獨特的優勢。

IMN屬于中醫“水腫”“尿濁”等疾病的范疇。筆者認為其基本病機為脾腎氣陽兩虛，水濕瘀血內停。水不自行，賴氣以動，脾腎氣虛，水液代謝運化失司，蒸騰氣化不利，以致水液輸布障礙，濕濁彌漫，泛濫于肌膚，發為水腫。濕濁內蘊，損及陽氣，以致陽不化氣，氣不行血，血停成瘀，阻滯經絡。經絡受阻，濕濁無以排泄，壅塞三焦。三焦為人體元氣、水液運行的通路，三焦不通，水行不暢，又形成新的致病因素，如此往復，惡性循環，疾病纏綿難愈?；诠P者對IMN中醫基本病機的認識，確定了益氣溫陽、祛濕利水、化瘀通絡的基本治療原則，擬定了溫陽祛濕通絡方。方中以黃芪、白術、仙靈脾健脾溫腎、益氣溫陽為君藥；以藿香芳香化濕宣通上焦，陳皮、白豆蔻理氣祛濕燥化中焦，積雪草、茯苓淡滲利濕疏通下焦共為臣藥；佐以川芎、當歸、紅花、水蛭活血化瘀通絡，諸藥合用，使脾氣得健，腎陽得溫，三焦氣化得暢，濕邪分利而去，瘀血漸消，共奏益氣溫陽、祛濕利水、化瘀通絡之功?，F代藥理研究亦表明，黃芪具有抗氧化、促進細胞代謝、利尿消腫、減少尿蛋白排泄、促進肝臟合成白蛋白等作用；[8]黃芪、當歸合用具有降低蛋白尿、提高血白蛋白的良好功效；[9]水蛭素可降低蛋白尿，降低血脂，具有抗凝、抗血栓形成，抗炎、抗纖維化等多種藥理活性。[10]在臨證治療過程中，還應根據患者的陰陽盛衰、標本緩急、虛實輕重的不同，進行辨證論治，從而合理遣方用藥，對癥治療。

本研究結果表明，治療6個月后，治療組總有效率88.3%，對照組總有效率65.0%，治療組療效優于對照組(P<0.05)；治療后治療組PLA2R滴度低于對照組(P<0.05)；治療后2組24 h UTP均降低(P<0.05)，且治療組低于對照組(P<0.05)；治療后2組ALB均升高(P<0.05)，且治療組高于對照組(P<0.05)；治療后2組TC、TG、LDL-C均降低(P<0.05)，且治療組低于對照組(P<0.05)；治療后治療組不良反應(肝功能異常、白細胞減少、胃腸道反應、感染)發生率低于對照組(P<0.05)。

綜上所述，在西醫治療基礎上，應用溫陽祛濕通絡方可緩解改善IMN患者的臨床癥狀，降低PLA2R水平，減少蛋白尿，升高ALB，調節脂代謝，減輕激素和免疫抑制劑帶來的不良反應，治療效果顯著。