三孔法腹腔鏡膽囊切除膽總管探查取石術的經驗總結

付建柱，計嘉軍，高 峽，于則利

(首都醫科大學附屬北京同仁醫院，北京，100730)

膽囊結石合并膽總管結石是肝膽外科常見病，文獻報道[1]，癥狀性膽囊結石患者有8%～15%合并膽總管結石，老年患者中甚至高達15%～60%。隨著腹腔鏡技術的日益普及與發展，腹腔鏡膽總管探查取石術(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)因為具有住院時間短、費用低、術后康復快等優點，相較內鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(endoscopic sphincterotomy，EST)聯合腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)的兩步法治療，更利于患者康復[2-3]。目前LCBDE的開展已逐漸普及，選用最合理的方法不但能簡化手術流程，也可降低手術難度。自2007年開始我中心開展LCBDE，后來逐步改進，自2014年開始絕大多數采用三孔法施術，現將2014年1月至2019年8月我中心為144例膽囊結石合并膽總管結石患者施行三孔法LCBDE的臨床資料總結分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組144例患者中男62例，女82例；24～86歲，均明確診斷為膽囊結石膽總管結石，其中膽囊單發結石19例，多發結石125例；膽總管單發結石40例，多發結石104例；膽總管結石最大徑3～22 mm，膽總管直徑6～18 mm。選擇標準：綜合超聲、CT、MRCP檢查結果，膽囊結石合并膽總管結石診斷明確。排除標準:(1)嚴重心、肺合并癥無法耐受腹腔鏡手術；(2)合并肝內膽管結石；(3)有膽道手術史。

1.2 手術方法 采用全身麻醉，患者取平臥位，采用三孔法施術，術者立于患者左側，助手立于術者左側，腹腔鏡監視器及膽道鏡監視器置于患者右側偏頭側。臍部穿刺建立CO2氣腹，壓力維持在12 mmHg，穿刺10 mm Trocar。劍突下5 cm略偏右平膽囊管匯入膽總管處穿刺10 mm Trocar，右側鎖骨中線肋緣下2 cm穿刺5 mm Trocar(此處術前標記，防止氣腹后切口上移造成引流管壓迫肋弓)。暴露膽囊三角，充分游離膽囊管及相應部分膽總管，可夾閉切斷膽囊動脈，于膽囊管匯入膽總管遠端1 cm處用7號絲線結扎膽囊管，結扎線由右上腹Trocar旁引出牽引。根據患者具體情況選擇膽道探查方式：(1)經膽囊管膽總管探查：用剪刀縱行剪開膽囊管前壁，用5 mm彎鉗探入擴張，經劍突下Trocar置入電子膽道鏡探查。(2)膽囊匯入部微切開探查：如膽囊管較細或膽總管內結石較大，可順膽囊管切開線延長至膽總管前壁2～3 mm，經劍突下Trocar置入膽道鏡探查。(3)膽總管切開探查：如膽囊管異常匯入不能行匯合部切開，可游離膽總管前壁，縱行剪開5～6 mm，一開始不要剪開太多，防止膽道鏡探查時注水壓力不足，經劍突下Trocar置入電子膽道鏡探查。膽總管探查時先探查膽總管下段，取出結石，如結石稍大但<1 cm，可適當延長膽總管切開處，取出結石，如結石>1 cm，術中可用液電或激光碎石后取出，取石后探查膽總管上段及肝內膽管，最后再次探查膽總管下段，并觀察膽管末端乳頭括約肌收縮舒張情況，用未張開取石網籃明確膽總管末端通暢性，如網籃不能探入十二指腸，可用親水導絲嘗試，如仍不能通過應放置T管。探查完成后，經膽囊管者可直接夾閉膽囊管，切除膽囊，后兩種方法應根據膽管壁厚度，選用4-0或5-0可吸收縫線，自膽總管切開處最下端開始以針距1 mm、邊距1 mm行連續縫合；膽管壁菲薄患者，應采用間斷縫合。微切開患者縫至膽囊管匯入膽總管處遠端2～3 mm即可，于此下方夾閉膽囊管。行膽管縫合者，術后常規放置腹腔引流，引流管置于Winslow 孔經右側腋前線切口引出，術后根據引流情況決定拔管時間。如術中結石不能取凈或不能確定膽總管末端是否通暢，則應放置T管，T管自劍突下切口引出體外，術后2周行膽管造影，如無結石殘留可嘗試夾管，術后6～8周拔除T管。如果膽道造影證實有結石殘留，術后8周行膽道鏡探查取石。

2 結 果

144例患者接受三孔法LC+LCBDE，2例患者因手術暴露困難加用右腋前線肋緣下輔助孔完成手術，無中轉開腹。32例經膽囊管行膽道探查取石術，其中2例患者因結石較大碎石；4例因膽囊管匯入角度未能探查肝內膽管，但結合術前檢查，考慮無結石殘留，放棄進一步行肝總管探查。88例為膽囊管匯入部微切開膽道探查取石，84例取凈結石一期縫合匯入部;4例患者碎石，其中1例術中不能明確膽總管末端通暢性放置T管。24例行膽總管前壁切開探查取石，其中3例碎石，1例因導絲不能探入十二指腸放置T管，1例因結石較多不能確定結石是否取凈放置T管。手術時間65～180 min，術中出血量10～50 mL，住院4～10 d。術后共10例發生膽漏，其中8例引流量較小(20～50 mL)，術后2～3 d后膽漏愈合，2例膽漏流量較大(50～250 mL)，術后7 d后愈合，拔除引流管，痊愈出院。3例放置T管者,術后兩個月行膽道鏡探查，2例發現殘余結石，用網籃取出。術后1個月、3個月、6個月、12個月、24個月、36個月、48個月進行隨訪，其中11例失訪，隨訪率92.4%(133/144)，隨訪2～64個月，2例證實膽總管結石復發，行EST取石成功，其他隨訪病例未發現并發癥。

3 討 論

膽囊結石合并膽總管結石是肝膽外科常見病，目前最常用的手術方式是EST+LC與LC+LCBDE兩種方法。我中心自上世紀九十年代開始采用EST+LC的術式，2007年開展LCBDE，目前已逐漸規范為三孔法手術方式，并形成了自己的規范，取得了良好的治療效果，現將我們的經驗進行總結。

我們采用的是雙人手術，一個主刀加一個助手即可完成手術，主刀要求具有豐富的LC經驗及膽道鏡經驗，腹腔鏡及膽道鏡的監視器置于同側，以利同時觀察腹腔鏡與膽道鏡圖像，方便術中調節膽道鏡的角度。術中放置膽囊管的牽引線是暴露膽囊管匯合部的重要措施，借助牽引線的力量，術者可方便地將膽道鏡插入膽總管內，必要時助手可使用抓鉗牽引膽囊管，方便膽道鏡進入膽囊管或膽總管。如果采用四孔法，還需要第二助手，以幫助推舉膽囊或壓迫網膜，方便顯露膽管。2例患者因肥胖、膽道位置深，三孔法不能充分暴露膽總管，改用四孔法，加用腋前線肋緣下5 mm Trocar幫助暴露，但絕大多數情況下三孔法是足夠完成手術的。

三孔法的Trocar布孔基本與膽囊切除類似，但劍突下切口一般選擇距膽囊管匯入最近的位置，多位于劍突下5 cm處，術中也可采用肝臟下緣對應中線略偏右側，選用此位置膽道鏡進入距離最短，較經肋緣下切口進入路徑更短，且膽道鏡垂直于膽管，方便向上、下兩個方向探查膽道。

術中使用膽道鏡時應充分利用Trocar的支撐作用，可將Trocar置于膽管切開處3～5 cm，將膽道鏡伸出Trocar 3～5 cm并做向上或向下彎曲，在腹腔鏡直視下利用膽道鏡的弧度，右手固定Trocar并將膽道鏡插入膽管。5 mm膽道鏡目前多為電子膽道鏡，相對纖維膽道鏡視野清晰、活動度大;相較3 mm膽道鏡孔道粗，可方便同時進行注水、取石、碎石等操作。此組病例中我們均采用5 mm電子膽道鏡。

經膽囊管膽總管探查[4]操作簡單，對患者損傷最小，是首選術式；但膽囊管過細、匯入異常均會降低經膽囊管膽總管探查的成功率。3 mm膽道鏡能提高經膽囊管膽總管探查成功率[5]，但視野不佳，碎石及肝內探查等操作相對困難，更適合小結石或可疑結石的探查。相對而言，經膽囊管匯合部微切開可方便地使用5 mm膽道鏡探查，更適合大多數情況。相對前兩種方法而言，膽總管切開對膽管損傷最大，但確實可解決上述兩種方法不能解決的情況，如膽囊管低位匯合、大量或巨大膽總管結石[6]。

膽管縫合盡量采用可吸收縫線[7]，采用間斷縫合抑或連續縫合可依據個人習慣，膽管壁特別薄時容易發生膽管壁撕裂或針孔膽漏，最好采用間斷縫合。縫線選擇取決于膽管直徑及膽管壁厚度。膽道較細、管壁薄可采用5-0或6-0縫線。術中膽道管壁缺血、瘢痕攣縮容易導致術后膽道狹窄，因此術中盡量銳性剪開膽管壁，少用電刀等能量器械。倒刺線較硬，起始部缺少倒刺，適于炎癥較重、膽管壁較厚的情況[8]。

患者十二指腸乳頭炎癥、術中網籃刺激乳頭括約肌，可導致術后十二指腸乳頭水腫、膽道壓力升高從而發生膽漏，但隨著術后乳頭水腫消退，膽漏可自然愈合[9]。因為術中有膽道的切開縫合，理論上膽漏在所有患者中都可能存在，但臨床診斷膽漏目前尚無統一標準，我們按術后第2天每24 h腹腔引流>20 mL，且引流性狀不能除外膽漏的標準進行診斷，相對而言有些嚴格，按此標準本研究中共10例患者術后發生膽漏，其中8例膽汁滲漏量較少，術后2～3 d即愈合；2例患者，術后前3 d膽汁引流曾高達250 mL/d，但術中已明確膽總管末端通暢，保持腹腔引流通暢，保守治療后于術后第7天膽漏愈合，拔除引流管，隨訪無特殊。由此可見，如術中明確膽總管末端通暢，術后發生膽漏時只要引流通暢，膽漏可自然愈合。如果膽漏持續量大、不愈合，應考慮膽道壓力高等原因，可行EST明確膽總管末端是否狹窄或有殘余結石[10]。

三孔法LCBDE術中不常規放置T管，但如果術中不能明確取凈結石或膽總管末端是否通暢，則應放置T管，放置T管的目的主要是形成竇道方便術后膽道鏡進一步探查治療[11]，放置T管盡量按“短”、“粗”、“直”的原則，“短”指放T管形成的竇道盡量短，劍突下切口離膽管切開處最近，T管由此引出行程最短。“粗”是選擇較粗的T管，以利術后取石，16#是術后行5 mm膽道鏡探查治療的最小口徑，對于大部分患者而言，建議選用18#或20#。相較開腹手術，一般腹腔鏡手術T管竇道形成慢，至少8周方可行膽道鏡探查[12]，膽道鏡探查拔除T管時，T管內建議置入導絲，如發生竇道斷裂可沿導絲重新置入膽道引流管，防止造成嚴重后果。

綜上所述，LCBDE具有住院時間短、并發癥少的優點，是治療膽囊結石合并膽總管結石的首選手術方法，規范的三孔法LCBDE安全、可靠，容易實施，術中膽道鏡的應用及膽管縫合是手術成功的關鍵。