體檢人群糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查及危險(xiǎn)因素分析

張彥敏，董俊嬋，高 冕，趙 肖，牛曉芬，王 力,白詠菊

糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病患者最常見(jiàn)的嚴(yán)重微血管并發(fā)癥；目前我國(guó)糖尿病視網(wǎng)膜病變的知曉率很低[1-2]，因此針對(duì)體檢人群進(jìn)行糖尿病及糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查非常必要。血糖過(guò)高是視網(wǎng)膜病變的主要誘因之一，高血糖會(huì)對(duì)線粒體造成損傷[3-4]，可能與體內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)被激活，脂質(zhì)不能參與正常的代謝過(guò)程，在細(xì)胞內(nèi)大量積聚有關(guān)[5]。

糖尿病視網(wǎng)膜病變的早期，患者常無(wú)明顯視力下降、視物變形等癥狀，隨著病情加重，逐漸發(fā)生黃斑水腫，視網(wǎng)膜有大量的血管增生，若這些血管破裂，向玻璃體中滲血，患者會(huì)感到視野內(nèi)有黑影，若滲血過(guò)多， 患者將完全不能視物，視力嚴(yán)重喪失，影響了患者的生活質(zhì)量[5]。本研究主要對(duì)體檢人群中糖尿病患者并發(fā)視網(wǎng)膜病變的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)2005年公布的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，即符合下列任何一項(xiàng)即可診斷為糖尿病：有典型糖尿病癥狀且餐后任意時(shí)刻血糖水平≥11.1 mmol/L；空腹血糖(FBG)≥7. 0 mmol/L；口服糖耐量試驗(yàn)(OGTT)：口服糖后2 h血糖≥11.1 mmol/L。②患者一般情況良好，未發(fā)生心、肝、腎等重要臟器衰竭者。③對(duì)本研究知情并簽署同意書(shū)。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有其他急、慢性代謝性疾病或危及生命的重大疾病者，妊娠、應(yīng)激狀態(tài)或其他疾病血糖繼發(fā)性增高患者。②合并糖尿病視網(wǎng)膜病變者需除外既往發(fā)生晶狀體混濁、角膜病變、玻璃體液化或積血者；其他非糖尿病病變引發(fā)的視網(wǎng)膜病變者；全視網(wǎng)膜接受過(guò)光凝或眼部手術(shù)者。

1.3一般資料 選取2014年3月—2018年3月我院體檢中心接診的體檢者77 413例，對(duì)其進(jìn)行糖尿病和糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查，選取檢出的糖尿病患者9365例為研究對(duì)象，其中單純糖尿病患者3624例，合并糖尿病視網(wǎng)膜病變者5471例。糖尿病視網(wǎng)膜病變組男3354例，女2117例，平均年齡為(58.7±5.64)歲。

1.4觀察指標(biāo)和分組方法

1.4.1患者體征及實(shí)驗(yàn)室檢查：身高、體重、血壓、腰圍、臀圍，空腹及餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、肝功能、腎功能、尿微量白蛋白，腹部彩超、頸動(dòng)脈彩超等檢查。

1.4.2視網(wǎng)膜檢測(cè)：眼底進(jìn)行檢查或免散瞳照相機(jī)檢查視網(wǎng)膜，同時(shí)進(jìn)行視力、白內(nèi)障、青光眼檢查。

1.4.3分組方法：根據(jù)是否進(jìn)行干預(yù)治療對(duì)合并糖尿病視網(wǎng)膜病變組分為觀察組2459例和對(duì)照組3012例，記錄糖尿病合并視網(wǎng)膜病變組患者的視力、視網(wǎng)膜微血管瘤數(shù)、出血灶面積、滲出灶面積，并請(qǐng)患者填寫(xiě)其基本信息和聯(lián)系方式，將搜集的資料存檔備用。分析糖尿病患者發(fā)生視網(wǎng)膜病變的危險(xiǎn)因素及相關(guān)性。

1.5治療方法 2組均給予羥苯磺酸鈣膠囊，3/d，每次1粒；維生素C片，3/d，每次2片。對(duì)照組不加用自我管理處方，觀察組加用自我管理處方。具體如下：為了提高糖尿病視網(wǎng)膜病變高危人群對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)，采取專家講座、社區(qū)宣傳、通過(guò)電話或微信與患者交談等多種方式對(duì)患者進(jìn)行健康教育，協(xié)助患者進(jìn)行自我處方管理。

1.6療效評(píng)估 隨訪1年，對(duì)患者進(jìn)行體格檢查評(píng)估，檢查患者視力和視網(wǎng)膜病變程度。對(duì)比分析2組糖尿病視網(wǎng)膜病患者的視力變化及糖尿病視網(wǎng)膜病變程度。治療有效率=(視力提高>2行例數(shù)+視力提高>1行例數(shù))/病例總數(shù)×100%

2 結(jié)果

2.12組糖尿病視網(wǎng)膜病變治療后視力提高情況比較 觀察組視力提高率為68.69%，對(duì)照組視力提高率為44.42%；觀察組視力提高程度顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組糖尿病視網(wǎng)膜病變患者治療后視力比較(例)

注：觀察組加用自我管理處方，對(duì)照組不加自我管理處方；與對(duì)照組比較，aP<0.05

2.22組糖尿病視網(wǎng)膜病變眼底造影情況比較 2組治療前微血管瘤數(shù)、出血灶面積、滲出灶面積比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后2組微血管瘤數(shù)、出血灶面積、滲出灶面積均較治療前減少，且觀察組上述指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組糖尿病視網(wǎng)膜病變患者眼底造影結(jié)果比較

注：觀察組加用自我管理處方，對(duì)照組不加自我管理處方；與對(duì)照組比較，aP<0.05

2.3單因素分析 患者年齡、性別、體重指數(shù)、膽固醇、C肽、腹型肥胖因素在有糖尿病合并視網(wǎng)膜病變組和單純糖尿病組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，糖尿病合并視網(wǎng)膜病變組的糖尿病病程、血壓、糖化血紅蛋白、平均血糖、甘油三酯高于單純糖尿病組(P<0.05，P<0.01)。見(jiàn)表1。

表3 糖尿病視網(wǎng)膜病變的單因素分析

注：觀察組加用自我管理處方，對(duì)照組不加自我管理處方

2.4多因素分析 將上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示糖尿病病程、血壓、平均血糖、甘油三酯為糖尿病并發(fā)視網(wǎng)膜病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05，P<0.01)。見(jiàn)表4。

表4 糖尿病視網(wǎng)膜病變的多因素分析

3 討論

視網(wǎng)膜病變是糖尿病較嚴(yán)重的并發(fā)癥，致盲率及復(fù)發(fā)率高[5-6]。美國(guó)40歲以上的成年人糖尿病視網(wǎng)膜病的患病率為3.5%，其中影響視力者為0.76%，糖尿病患病率為10.9%，年齡標(biāo)化患病率為9.7%[7]。我國(guó)糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)谔悄虿』颊呷巳夯疾÷蕿?4.5%～37.5%[8]，嚴(yán)重影響了患者生活，給其家庭和社會(huì)造成了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本研究結(jié)果顯示，糖尿病病程、血壓、糖化血紅蛋白、平均血糖水平、高甘油三酯血癥是2糖尿病并發(fā)視網(wǎng)膜病變的危險(xiǎn)因素。高血糖狀態(tài)高時(shí)，血脂過(guò)高會(huì)影響血小板聚集，改變紅細(xì)胞的正常形態(tài)，使其攜氧能力下降；同時(shí)異常形態(tài)的紅細(xì)胞不易通過(guò)微血管，可引發(fā)微循環(huán)中的微血栓，加重水腫視網(wǎng)膜的滲出癥狀[9-10]。高血壓能增加糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，還可在一定程度上加重已發(fā)生視網(wǎng)膜病變患者的病情，因此控制患者血壓水平能夠減低視網(wǎng)膜病變的發(fā)病率[11-12]。當(dāng)患者血壓升高時(shí)，視網(wǎng)膜微血管的適應(yīng)能力變差，微循環(huán)的灌注功能受損，導(dǎo)致視網(wǎng)膜因缺氧而受損[13]。所以說(shuō)血壓是影響糖尿病視網(wǎng)膜病變的重要因素。

糖尿病視網(wǎng)膜病變與糖尿病腎病有一定聯(lián)系[14-15]，在糖尿病腎病的早期，由于血管內(nèi)皮受損，屏障功能下降，白蛋白從血液進(jìn)入尿液，致使尿中的白蛋白升高[16-17]，可以通過(guò)檢測(cè)患者尿蛋白來(lái)預(yù)測(cè)糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生情況[18]。本研究結(jié)果顯示，血糖過(guò)高是造成糖尿病視網(wǎng)膜病變的危險(xiǎn)因素。文獻(xiàn)報(bào)道，部分患者在確診有糖尿病時(shí)，視網(wǎng)膜已經(jīng)有損傷，甚至患者因視網(wǎng)膜病變首次就診于眼科[19]。本研究結(jié)果顯示，早期控制糖尿病患者的血壓、血糖、血脂并進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉可以有效改善患者視網(wǎng)膜病變的癥狀。所以說(shuō)應(yīng)該對(duì)糖尿病患者進(jìn)行視網(wǎng)膜檢查，并進(jìn)行危險(xiǎn)因素干預(yù)，可以有效控制視網(wǎng)膜病變的發(fā)生緩解癥狀。應(yīng)該建立完善的糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查機(jī)制的同時(shí)，提高患者自身意識(shí)，控制發(fā)病危險(xiǎn)因素。

糖尿病作為慢性終身性疾病，患者生活質(zhì)量的提高有賴于自身管理。處方自我管理是患者個(gè)體化的糖尿病教育管理工具，有效提高了糖尿病自我管理意識(shí)，協(xié)助糖尿病患者學(xué)會(huì)自我管理，維護(hù)自身健康行為。脫離患者需求、缺乏個(gè)體化的教育和飲食、運(yùn)動(dòng)計(jì)劃以及制定的自我管理處方計(jì)劃無(wú)法很好落實(shí)。處方自我管理對(duì)糖尿病教育管理起步晚，存在諸多問(wèn)題，如有資質(zhì)的糖尿病教育者匱乏，醫(yī)務(wù)人員教育不足，指導(dǎo)糖尿病患者行為改變的實(shí)操工具缺乏、缺少系統(tǒng)評(píng)估和隨訪、教育與行為脫節(jié)方無(wú)法形成閉環(huán)，是目前存在的弊端，所以在綜合評(píng)估、個(gè)性化控制目標(biāo)、情緒管理、自我監(jiān)測(cè)、飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理、用藥管理、胰島素注射技術(shù)、糖尿病并發(fā)癥篩查以及衛(wèi)生資源支持等方面需要不斷的改進(jìn)，形成閉環(huán)管理，才能降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，通過(guò)對(duì)危險(xiǎn)因素的干預(yù)可降低糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的發(fā)病率及致盲率，改善患者的生活質(zhì)量，并降低該類(lèi)人群的醫(yī)療費(fèi)用，有利于患者的身心健康。