多模式鎮痛方式對全膝關節置換術后患者鎮痛效果分析

王 敬，張亞美，羅 珊，吳艷萍，孫臥林，董 雨，王 娟

隨著我國人口老齡化程度的增加，膝關節骨性關節炎的發病率隨之增高。人工全膝關節置換術是膝關節骨性關節炎終末期的主要治療方式，可有效改善患者的運動功能，緩解慢性疼痛，提高患者生活質量[1]。

人工全膝關節置換術導致的術后劇烈疼痛給患者帶來難以忍受的痛苦，影響其身體功能和精神心理健康恢復；因此術后采取及時有效的鎮痛措施，減輕患者術后疼痛，對于整個治療過程而言具有重要意義[2]。有研究表明，單一的鎮痛模式已無法滿足目前臨床的鎮痛需求，多模式鎮痛可取得較好的鎮痛效果并且可預防單一用藥引起的不良反應[3]。本研究將對比分析了不同的鎮痛模式對全膝關節置換術后患者鎮痛效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1納入和排除標準

1.1.1納入標準：符合美國風濕病學會制定的膝關節骨性關節炎診斷標準[4]；美國麻醉學家學會(ASA)評分為Ⅰ～Ⅲ級；擇期行單側全膝關節置換術者；患者及其家屬同意參與本研究，并簽署知情同意書。本研究經我院倫理委員會批準同意。

1.1.2排除標準：對麻醉藥物過敏患者；精神病或認知功能障礙患者；存在其他心、肝、腎等器質性疾病者凝血功能障礙者。

1.2一般資料 選取2018年1月—2018年12月我院行人工全膝關節置換術的患者120例，男65例，女55例，年齡42～73(62.36±4.57)歲。根據麻醉方式的不同分為A、B、C、D組，A組為股神經阻滯+超前鎮痛+局部浸潤麻醉組，B組為股神經阻滯+超前鎮痛組，C組為單純股神經阻滯組，D組為靜脈自控鎮痛組。每組30例。4組患者的性別、年齡、體重指數、手術時間比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

注：A組為股神經阻滯+超前鎮痛+局部浸潤麻醉組，B組為股神經阻滯+超前鎮痛組，C組為單純股神經阻滯組，D組為靜脈自控鎮痛組

1.3麻醉方法 4組均在全麻狀態下完成手術。

1.3.1單純股神經阻滯：術前患者采取仰臥位，利用高頻超聲引導于腹股溝韌帶下方1～2 cm處，與體表呈30°夾角緩慢進針，確定穿刺針到位后旋轉針頭，回吸無血后，注射0.2%羅哌卡因10 ml，同時注射生理鹽水擴大周圍股神經周圍間隙，置入導管，術后連接鎮痛裝置，鎮痛藥物為0.2%羅哌卡因100 ml，給藥速度為2 ml/h，持續鎮痛至術后48 h。

1.3.2股神經阻滯+超前鎮痛：由同一麻醉醫師實施股神經阻滯，并在誘導前給予鹽酸納布啡注射液0.2 mg/kg靜脈注射。

1.3.3股神經阻滯+超前鎮痛+局部浸潤麻醉：由同一麻醉醫師實施股神經阻滯，并在誘導前給予鹽酸納布啡注射液0.2 mg/kg靜脈注射。0.75%羅哌卡因10 ml、腎上腺素0.4 ml加入生理鹽水稀釋至50 ml，分別于后關節囊、股骨頭踝關節窩軟組織內部、內外側副韌帶及手術切口周圍進行局部注射[5]。

1.3.4靜脈自控鎮痛：術后連接靜脈自控鎮痛泵，鎮痛藥物為芬太尼注射液1 mg，加入生理鹽水稀釋至120 ml，背景輸注速率2 ml/h，自控輸入劑量每次1 ml，鎖定時間15 min。持續48 h。

1.4觀察指標及方法

1.4.1疼痛程度：采用疼痛視覺模擬評分(VAS)對4組患者術后6、12、24、48 h靜息狀態及活動狀態下的疼痛程度進行評價，分值范圍0～10分：0分為無疼痛，10分為難以忍受的劇痛，分值越高疼痛代表患者的程度越強。

1.4.2膝關節活動度：測量4組患者術后2、3、4、7 d的膝關節活動度(ROM)，活動度越大代表膝關節活動功能越強，反之則越小。

1.4.3認知功能評估：采用簡易智力狀態量表(MMSE)于術前、術后24、48 h對4組患者進行認知功能評價，術前MMSE評分≤30分，術后MMSE評分<24分視為認知功能障礙。

1.4.4血漿白介素-6(IL-6)濃度：測定4組患者術后6、24、48 h的IL-6濃度。

1.4.5不良反應：記錄4組患者術后頭暈、惡心嘔吐、嗜睡等不良反應發生情況。

2 結果

2.1術后不同時間靜息狀態和活動狀態下VAS評分比較 A組患者術后12、24 h靜息狀態和活動狀態下VAS評分低于B、C、D組，差異有統計學意義(P<0.05)。4組術后6、48 h 靜息狀態和活動狀態下VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 4組全膝關節置換患者術后各時點不同狀態下VAS評分比較分)

注：A組為股神經阻滯+超前鎮痛+局部浸潤麻醉組，B組為股神經阻滯+超前鎮痛組，C組為單純股神經阻滯組，D組為靜脈自控鎮痛組；VAS為疼痛視覺模擬評分；與B、C、D組比較，aP<0.05

2.2不同時間膝關節活動度比較 4組患者術后2、3 d膝關節活動度差異無統計意義(P>0.05)；A組術后4、7 d膝關節活動度高于B、C、D組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 4組全膝關節置換患者術后不同時間膝關節活動度比較

注：A組為股神經阻滯+超前鎮痛+局部浸潤麻醉組，B組為股神經阻滯+超前鎮痛組，C組為單純股神經阻滯組，D組為靜脈自控鎮痛組；與B、C、D組比較，aP<0.05

2.3不同時間MMSE評分比較 4組術前、術后24、48 h的MMSE評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 4組全膝關節置換患者不同時間MMSE評分比較分)

注：A組為股神經阻滯+超前鎮痛+局部浸潤麻醉組，B組為股神經阻滯+超前鎮痛組，C組為單純股神經阻滯組，D組為靜脈自控鎮痛組；MMSE為簡易智力狀態量表

2.4不同時間IL-6濃度比較 A組術后6、24、48 h的血漿IL-6濃度顯著低于B、C、D組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 4組全膝關節置換患者術后不同時間IL-6濃度比較

注：A組為股神經阻滯+超前鎮痛+局部浸潤麻醉組，B組為股神經阻滯+超前鎮痛組，C組為單純股神經阻滯組，D組為靜脈自控鎮痛組；IL-6為白細胞介素6；與B、C、D組比較，aP<0.05

2.5術后不良反應發生情況比較 A組不良反應發生率顯著低于其他3組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 4組全膝關節置換患者不良反應發生情況[例(%)]

注：A組為股神經阻滯+超前鎮痛+局部浸潤麻醉組，B組為股神經阻滯+超前鎮痛組，C組為單純股神經阻滯組，D組為靜脈自控鎮痛組；IL-6為白介素6；與B、C、D組比較，aP<0.05

3 討論

全膝關節置換術作為中晚期膝關節骨關節炎的主要治療措施，其手術成功率較高，可有效改善患者關節運動功能，提高生活質量[6]。全膝關節置換術后產生的劇烈疼痛嚴重影響了患者的病情恢復，多數患者為中、重度疼痛[7]。因此，采用有效地鎮痛措施對于患者的機體和心理健康及預防并發癥的發生具有重要意義[8]。

由于全膝關節置換術后疼痛發生機制較為復雜，因此單一的鎮痛模式往往不能產生較好的鎮痛效果[9]。多模式鎮痛是將多種鎮痛方式聯合使用，利用多種鎮痛機制達到控制疼痛的目的；有研究表明，該模式的鎮痛效果較好，對于患者術后機體運動功能的恢復有良好的促進效果[10]。

本研究結果顯示，A組患者術后12、24 h靜息狀態下VAS評分明顯低于其他3組，術后4、7 d膝關節活動度明顯大于其他3組，股神經阻滯鎮痛的機制是通過阻斷神經從而減弱中樞神經感受疼痛的刺激作用，減少機體應激，緩解疼痛，可通過阻滯過程中麻醉藥物的擴散進而增強阻滯效果[11-13]。超前鎮痛是指在術前通過藥物阻斷傷害性刺激傳入中樞感受器，從而避免或減少疼痛[14]，鹽酸納布啡作為一類阿片K受體激動μ拮抗劑，可產生較強且持續時間長的鎮痛鎮靜作用，與嗎啡相比，其呼吸抑制、成癮性及心血管等不良反應較小。局部浸潤麻醉是指在患者膝關節周圍組織、關節囊及滑膜等處局部注射麻醉藥物，有研究表明局部麻醉浸潤可以產生較好的鎮痛效果，可減少阿片類藥物的使用，且對患者切口愈合及功能恢復無不良影響[15-16]，但臨床使用局部麻醉浸潤時應注意麻醉藥物的濃度適宜，以免損傷軟骨細胞[17]。羅哌卡因是目前臨床上最常用的局麻藥物，其具有較強的收縮血管作用，羅哌卡因稀釋后進行局部浸潤，可減弱手術造成的傷害性刺激從而減少疼痛[18]。

與傳統的單一鎮痛方式相比，多模式鎮痛通過多種鎮痛機制達到鎮痛效果，可有效降低術后疼痛程度，促進運動功能恢復，有效下調機體炎性反應水平，認知障礙及惡心嘔吐、嗜睡等不良反應發生率較低，目前多模式鎮痛是臨床上最常用的鎮痛方式，為術后早期鍛煉提供有利條件[19-20]。本研究結果顯示，A組術后6、24、48 h血漿IL-6濃度及不良反應發生率顯著低于其他3組。與上述文獻結論一致。

綜上所述，多模式鎮痛降低術后疼痛程度較好，促進運動功能恢復，減少炎性反應，降低不良反應發生率，值得臨床推廣使用。