造血干細胞移植術后口腔健康管理的現狀及進展

吳國嬌

（廣西醫科大學第一附屬醫院口腔科，廣西 南寧 530021）

造血干細胞移植術是指將正常供體或自體的造血干細胞經血管輸注給進行全面照射、化療和免疫抑制預處理后患者，重建患者的正常免疫功能和造血[1]。腔黏膜炎是目前臨床中造血干細胞移植術常見，危害性較高的并發癥之一，主要發生于移植術后的7～10天[2]，主要表現為口腔黏膜潰瘍以及紅斑[3]。有研究顯示造血干細胞移植術患者口腔黏膜炎的發生率75%，因口腔黏膜損傷導致菌血癥患者高達25%～75%[4]。伴著因口腔并發癥的發生，患者會引起一系列的臨床癥狀如疼痛、進食困難、營養障礙、病程延長等，既增加患者的痛苦，也增加了護理難度和治療費用，最終影響移植效果[5-6]。因此加強造血干細胞移植術患者口腔健康維護，是降低口腔并發癥發生率、提高移植手術的成功率的重要因素。

1 造血干細胞移植患者發生口腔炎的危險因素及機制

在進行造血干細胞移植術前及預處理期，患者需進行大劑量的化療，可會直接損傷患者的口腔黏膜上皮細胞。大劑量化療藥物對口腔黏膜上皮細胞增生具有抑制作用，引起基底細胞更新障礙，膠原斷裂和黏膜萎縮，最終導致口腔黏膜炎[7]。而且化療極度抑制患者骨髓造血功能，減少白細胞數，中性粒細胞絕對值為0，患者全身狀況差；患者化療的胃腸道反應大，導致患者食欲降低，免疫力下降，口腔內環境變化等引起口腔炎癥和潰瘍。同時由于使用糖皮質激素和抗生素等治療，易引起患者體內菌群失調，導致某些真菌以及致病菌繁殖異常[8-9]。因此在臨床中應高度重視造血干細胞移植術后口腔健康護理，提高患者生活質量。既往研究顯示：患者的性別、年齡、HLA配型、移植方式是口腔炎發生的危險因素無顯著相關性，與患者的口腔衛生情況、吸煙飲酒史相關。

2 造血干細胞移植患者發生口腔黏膜炎的治療護理

口腔護理、5%碳酸氫鈉溶液、甲維生素B12、亞葉酸鈣及硝唑等配置漱口液漱口是目前臨床中移植術后口腔黏膜炎的治療主要措施，局部涂生長因子保護，營養及微量元素補充、維生素治療等可以有效的促進患者口腔黏膜愈合，但目前臨床的治療效果不佳，造血干細胞移植后的口腔潰瘍發生率依然高，持續時間長。因此探尋一種有效的護理方法是目前有效防治造血干細胞移植患者后口腔黏膜炎的研究熱點之一。

2.1 選擇合適的漱口液

預防和治療口腔炎最重要方法為有效的口腔護理，一般在清晨、飯后30 min以及睡前進行口腔護理。漱口液是目前臨床中最常用的口腔護理方法。4%碳酸氫鈉可以抑制口腔內真菌生長，保持堿性環境；0.05%洗必泰漱口液吸收緩慢，且無刺激性，能有效的殺滅多種致病菌，同時研究表明，在常規漱口水止痛效果不佳時加入利多卡因可明顯緩解患者的疼痛[10]。細胞集落刺激因子(CSF)可以有效提高口腔上皮生長因子的活性，刺激骨髓干細胞增殖分化，有研究表明其治療相關重癥口腔黏膜炎的顯效率為80%[11]。正確使用漱口液，使其充分的發揮藥效是治療的關鍵。有研究提出采用“含、漱、咽”護理方法，研究采用四氫葉酸混懸液進行治療，主要的方法為口腔含漱溶液3 min；鼓動患者唇部和兩頰，使溶液充分接觸到黏膜；采用甲氨蝶呤進行預處理的患者建議吞少量的漱口液以降消化道黏膜的損傷。

2.2 冷療法

利用低溫（冷刺激）進行治療稱為冷療法[12]。其主要作用機制為利用冷刺激降低患者口腔的溫度、收縮口腔末梢血管、降低血流速度，使局部藥物濃度降低，從而使細胞的毒性作用降到最低；同時減少患者細胞代謝率和耗氧量，保護黏膜細胞[13-14]。研究表明口含冰對口腔黏膜炎具有很好的預防和控制效果[15]。口腔冷療法因其廉價、方便的特點已經被認為是防治口腔黏膜炎的新措施，有關的Meta研究結果表明，冷療護理有效地防治口腔黏膜炎的系數為0.27～0.63[16]。劉玲玉等[17]探討了口腔冷療聯合大量康復新液含服防治造血干細胞移植術后口腔并發癥患者的效果，研究結果表明對照組和觀察組口腔黏膜炎的發生率為100%和90%；對照組患者口腔黏膜炎持續時間高于觀察組（16±5）d與（11＋7）d；提示口腔冷療聯合治療可以有效縮短口腔黏膜炎持續時間，降低口腔感染和黏膜炎發生的嚴重程度，緩解患者的不適感和痛苦。但在實際的臨床護理實踐中，因化療藥物引起胃腸道反應和患者重視程度不高的原因，常規冷療法患者依從性不高，治療期間常常自行減少含冰的時間，治療效果達不到預期的效果[18]。張瑞春等[19]采用口腔果味低溫防治口腔黏膜炎，研究結果顯示果味冰塊味道酸甜、口感清爽，可以有效促進患者食欲，緩解化療引起胃腸道反應，提高耐受性和依從性，有效預防重度口腔黏膜炎的發生。對于冷療的時間，目前臨床中各看法不一，Lilleby等人采用冷療干預了21 例接受高劑量馬法蘭的患者，研究報道稱患者冷療時間約為1 h[20]。一項臨床隨機研究探討了冷療干預對造血干細胞移植后口腔黏膜炎的預防和治療效果，研究發現冰凍康復新液對移植后口腔黏膜炎的防治效果優于常規護理[21]。

2.3 紫外線治療

短波紫外線目前臨床中多用于預防PICC置管后靜脈炎、肛周感染等，對局部的潰爛、感染具有消炎殺菌的作用、還可以有效促進創口愈合；對化膿組織蛋白質具有變性和解離作用，將健康組織脫離開，從而使健康組織免受細菌的損壞；亦或是通過增加激肽類炎性產物的吸收起到鎮痛的作用；刺激黏膜細胞復制，促進細胞的生長促進創口愈合；激活免疫功能提高免疫力,增強防御功能[22]。孫春紅等[23]研究表明短波紫外線治療儀治療造血干細胞移植后口腔粘膜炎后痊愈率93%，痊愈所需的平均時間為(10.6±1.2)d，顯著少于對照組的(12.4±2.4)d，提示短波紫外線治療可以有效縮短口腔黏膜炎的痊愈時間, 提高痊愈率，且安全、使用方便。

2.4 藥物治療

2018年一項RCT報道顯示帕利夫明可明顯減少進行TBI預處理患者造血干細胞自體移植后30天內口腔黏膜炎分級3～4的發生率和持續時間，降低整體不良事件平均發生[24]。余旻虹等[25]研究粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子(GM-CSF)可以有效預防造血干細胞移患者預處理后口腔黏膜炎的發生。楊金玲等[26]研究表明霧化吸入重組人白介素-11在防治異基因造血干細胞移植口腔黏膜炎中具有很好的作用效果。

3 造血干細胞移植術后口腔護理進展

3.1 口腔護理方法

造血干細胞移患者預處理后口腔黏膜炎的發生時，應及時做好的口腔護理。患者在進行口腔護理時應認真、及時且全面，用餐后及時口腔護理可以有效防止食物殘渣遺留，加重感染[27]。選擇1:2000的洗必泰溶液和4%的碳酸氫鈉口腔護理液交替使用。護理人員在進行口腔護理時動作應輕柔，防止黏膜的進一步損傷，對口腔中的所有部位進行擦拭，后協助患者進行漱口。有研究表明在采用慶大霉索16萬IU、維生素B2 20 mg、維生素B12注射液1 mg、普通胰島素16萬IU和生理鹽水500 mL自制漱口液，可以有效殺菌抑菌、修復組織促進細胞合成的作用，且可以根據患者的個人情況進行加減藥物，如有患者由出血，可加入2 g云南白藥[28]。

3.2 口腔黏膜炎的處理

（1）潰瘍:口腔出現潰瘍患者應根據細菌培養結果采取不同抗生素治療, 局部涂敷復方碘甘油。韓愛芝等[29]用維生素B12混合慶大霉素溶液霧化吸入防治口腔黏膜炎,發現實驗組首發明顯晚于對照組。提示維生素B12混合慶大霉素溶液霧化對防治化療引起的口腔潰瘍具有良效果。孫春紅等[30]報道表明采用PDCA循環有效減少造血干細胞移植術后患者口腔粘膜炎的發生率,降低其嚴重程度,提高患者生活質量。丁小芳[31]先黃連6 g，生姜3片，石菖蒲3 g，紫蘇葉6 g等制作中藥漱口水，研究表明自制的中藥漱口水可以有效緩解患者口腔黏膜炎癥，具有很好的臨床療效。（2）疼痛，造血干細胞移患者預處理后口腔黏膜炎的發生時患者疼痛難忍，對于疼痛明顯的患者臨床中多采用利多卡因稀釋液進行漱口止痛。同時最新研究表明紫外線可有效控制局部感染, 還具有很強的消炎鎮痛效果,可以有效緩解口腔粘膜的疼痛。其原因可能為紫外線照射, 使得神經末梢興奮性降低,排除了組織內致痛物質[32-33]。（3）出血:可用去100ml冰生理鹽水+8 mg甲腎上腺素含漱；對于牙齒滲血的患者者,外涂碘甘油輕壓滲血處[34]。（4）唇周皰疹：臨床中可使用無環鳥昔眼藥水或無環鳥昔液局部涂抹。

3.3 心理護理

造血干細胞移植患者經過預處理后,全身乏力，加上胃腸道反應和口腔黏膜炎發生,加重患者的恐懼、焦慮等負性情緒。因此, 護理人員應在圍手術期期間加強和患者溝通家交流,及時有效的評估其心理和精神狀態,仔細講解移植手術中可能發生的口腔病癥,和發生原因、預后，強調口腔護理的重要性,介紹治療成功的案例，樹立患者治療的信心,提高患者的信任感和安全感,以減輕顧慮[35-36]。

3.4 營養支持

對于口腔護理的營養支持至關重要。患者進入層流病房后，應進行無菌飲食,多進食蛋白含量高、易消化、低脂的食物,并提倡少量多餐。有研究表明與免疫功能下降、防御功能破壞直接與口腔粘膜炎發生相關,增強患者的免疫功能,可以抑制口腔致病菌繁殖,減少口腔粘膜炎發生[37]。若患者口腔黏膜炎疼痛明顯, 用餐前可先采用2%利多卡因緩解疼痛，同時建議流質飲食。對于無法進食的患者可以根據患者的體重、身高和代謝程度可以進行靜脈輸注復方氨基酸、葡萄糖、電解質溶液等營養液。嚴重營養不良的患者靜注白蛋白和血漿[38-39]。

4 小 結

造血干細胞移植患者在整個圍手術期其免疫功能極其低下，極易發生口腔黏膜炎等口腔并發癥[40]，因此目前對口腔并發癥的防治日益受到臨床的重視。因此, 口腔健康的護理工作是目前發現和探索防治造血干細胞移植患者后并發口腔黏膜炎等的有效對策，有效的口腔健康護理可以減緩患者痛苦，提高手術的成功率和患者的生活質量。