抗擊“新冠”之戰，亦是醫改17年再復盤

戴老板

2003年，是新中國醫療領域迄今70多年歷史上最重要的一年。

這一年最大的事情是SARS。這種讓大江南北人人自危的病毒，使政府和民眾都意識到同一個問題：衛生領域自1980到1990年代以來的長期欠賬，已經成為這個火箭般上升的經濟體在當時的致命缺點。

于是，在新一屆政府的主導下，醫改啟程。龐大的中央財政機器開始定向傾注資源，政府衛生支出驟然提升。

2020年，呼吸道傳染病又一次席卷華夏大地，口罩下的中國人成為庚子年最突出的剪影。跟17年前一樣，民眾在公共事件的討論里揮灑著感動、淚水和憤怒，但支撐這場抗疫的中國醫療體系早已滄海桑 田。

這場突如其來的疫情，也是一次對中國醫改17年的總結和復盤。

這場突如其來的疫情，也是一次對中國醫改17年的總結和復盤。公立醫院們在地震、雪災、疫情這種重大公共事件前的“講政治”，反過來會鞏固和增強它們的支持力量。

2003年醫改啟動后，中央政府對公共衛生領域的財政投入短時間內急劇飆升，像開閘的水庫。針對這些資源應該如何分配，朝堂分成了兩派：一派認為應該重點補貼供給端（醫院），也稱為“政府主導派”;一派認為應該直接補貼需求端（患者），也叫作“市場主導派”。

兩派背后都有強大勢力支持。“政府主導派”的主力是衛生部（后改組為國家衛健委），力主用財政資金包攬公立醫院所有支出;“市場主導派”的主力是財政部和人社部，前者是改革的買單方，對無底洞式的投入天然保持警惕，后者掌控醫保資金，僧多肉少，也希望建立對公立醫院的議價權。

17年后我們回頭看，“政府主導派”和“市場主導派”都沒有形成過壓倒性優勢。但17年的漫長拉鋸戰中，它們在各自的領域都取得了一系列成就。

“政府主導派”的主要成績，是重塑了整個中國公立醫療體系，包括市縣和鄉鎮街道的各級醫療機構，基本都被財政“養”了起來;“市場主導派”的成績，則是兌現了“全民醫保”，基本醫療保險總參保人數從2003年的2億增長到目前的13.5億，覆蓋面高達95%—這是一項史無前例的政績。

兩派在廟堂上拉鋸的同時，中國的公立醫院院長們也在“摸著石頭過河”—“超級醫院”開始野蠻生長。其基本邏輯是：充分利用大型公立醫院的現金流和科研優勢，投資升級醫療設施，吸取周邊病人，用龐大的診療量提升治療水平，獲得更多收入后再滾動投入，最終成為龐然大物。

率先趟出這條路的，是四川大學華西醫院和它當時的院長石應康。石應康主導華西20年，把這座一度衰落的醫院推到收入全國第一、科研全國第二的位置，并吸引大批公立醫院效仿和學習，形成了醫療界著名的“華西模式”。當年是“工業學大慶”和“農業學大寨”，后來則是“醫院學華西”。

令人惋惜的是，在卷入西南地區的一場人事地震后，石應康在2016年5月11日上午拉開了成都國嘉華庭小區20樓的窗戶，縱身躍下，當場身亡。這從某個角度折射了公立“超級醫院”院長的身份困境：體制既成就了他們，也把他們從單純的醫療工作者變成了政府官員。

斯人已去，“華西模式”卻在神州大地瘋狂生長。在石應康逝去4個月后，鄭州大學第一附屬醫院的一個3000張床位的新院區投入使用，而這只是它的第三個院區，其總床位憑借這個新院區一舉突破了1萬張，是華西醫院（4300張）的兩倍多，成為“超級醫院”的最新代表。

在鄭大一附院崛起的背后，也有一個類似石應康的靈魂人物，他就是從1984年起就在這家醫院工作的闞全程。

鄭大一附院的發展史，幾乎是華西發展史的復刻，簡單來說就是三點：一是給予醫務人員高激勵;二是大手筆投資醫療設施設備;三是以充足病源驅動醫學研究。鄭大一附院借鑒“華西模式”，從一個在省內稍遜頭籌的二流醫院，一躍成為收入過百億、床位上萬張的“全球最大醫院”。

鄭大一附院這種“超級醫院”對周邊地區在醫療資源、患者和醫療費用三方面都形成了強大的虹吸效應，讓本來已經很不平衡的醫療資源分布更加不均勻。2015年河南“兩會”期間，人大代表闞全程在發言時，有省領導當場向他喊話，“拉鄉鎮的兄弟醫院一把，讓老百姓能在家門口治大病。”

這種不平衡，成為“市場主導派”進攻“政府主導派”的有力論據，在前者的大力奔走下，2019年6月12號，十部委發布了《關于促進社會辦醫持續健康規范發展的意見》，其中明確提出：各地要嚴格控制公立醫院的數量和規模，為社會辦醫留足發展空間。文件一出，一石激起千層浪。

不過，本來要進入快車道的限制“超級醫院”和發展社會辦醫，似乎都將終結于半年多之后這場新冠疫情。

在這場抗擊疫情的戰役中，大型公立三甲醫院起到了“中流砥柱”的作用。武漢36家公立三甲醫院除了少數專科醫院外，基本都沖在了抗擊疫情的前線，民營醫院亮相甚少。而值得注意的背景是，武漢市民營醫院占比不低：全市有公立醫院96家，民營醫院258家，民營占比73%。

而在各省市支援湖北眾地級市的大調兵中，全國各地的公立“超級醫院”更是“召之即來，來之能戰”，響應速度堪稱模范，甚至出現了“東齊魯、西華西，北協和、南湘雅”四大公立醫院會師的情景。而支援湖北的1萬多名醫護人員（截至發稿日），幾乎全部來自軍隊醫院或公立醫院。

值得注意的是，鄭大一附院的締造者闞全程于2017年升任河南衛計委（后重組為衛健委）主任，而河南在此次抗疫中表現可圈可點。這無疑是對發展公立“超級醫院”的又一有力證據。

當然，這場戰疫也暴露了醫療資源的不平衡：武漢常住人口1100萬，擁有36家三甲醫院，其中5家躋身全國百強，而擁有630萬常住人口的黃岡和擁有580萬常住人口的孝感，三甲醫院數量都僅為2家—黃岡和孝感，在此次疫情中是僅次于武漢的重災區，當地醫療資源緊張程度可以想象。

只是，醫療資源不平衡并不能靠打壓“超級醫院”來解決。醫療資源的聚集具備馬太效應，醫療實力是一個長期積累的過程，交通發展又縮短了遠距離求醫的時間，深圳、青島、大連、廈門、蘇州這些經濟強市在經過多年努力后醫療資源仍遠落后于同省的省會老大哥，就是這種馬太效應的結果。

因此毫無疑問，在SARS過去17年后的這場“醫療閱兵”中，“超級醫院”們是最耀眼的方陣。

關于醫改這種宏觀大命題，1990年代那種由朱镕基一人拍板的局面已經很少見了，兩派拉鋸各自找論據說服決策層是常態。而公立醫院在地震、雪災、疫情這種重大公共事件前的“講政治”，反過來會鞏固和增強它們的支持力量。不難判斷，這次疫情過后，擺在公立“超級醫院”面前的仍然是一條黃金大 道。

重大公共事件一方面是幾代人的國民記憶，一方面也是影響制度改革的重要素材。所謂的“中國模式”，其實就是在一場場壓力測試中，一點一點地這樣塑造出來的。