基于移動護理的藥物醫囑閉環管理系統構建

吳曉青，王毅琳

陸軍軍醫大學第一附屬醫院 a. 門診部；b. 信息科，重慶 400038

引言

醫囑閉環管理是從醫師下達醫囑到醫囑執行完成的整個生命周期各環節都有記錄和可追溯，它是保障醫療質量安全的重要環節[1]。醫囑閉環管理的應用在歐美發達國家醫院起步較早，美國醫療信息與系統管理學會（Healthcare Information and Management Systems Society，HIMSS） 在第五級評級上就要求醫院做到閉環管理，早在2012 年美國就有9.4%的醫療機構達到HIMSS 五級，到2017 年更有三百余家達到HIMSS 七級，全院級醫囑閉環管理應用在美國普及甚廣[2]。

我國醫院醫囑閉環管理應用與發達國家比還有差距。由于缺少信息化工具的管控，在醫囑和身份信息核對、藥品流轉、執行確認等方面仍屬于流程缺失的環節[3]，極易造成信息核對和信息記錄不準確等一系列問題，無法達到醫囑閉環管理要求[4]。如果藥品流轉時未自動進行藥品核對和記錄流轉時間等信息，或護士執行醫囑時未記錄執行人、執行時間、藥品名和數量等，一旦發生醫療事故，將難以追溯和定責[5]。在護士給患者用藥時，也是采用口頭詢問方式核對患者身份，臨床用藥安全將成為醫療事故發生的潛在因素[6-7]。在醫囑人工處理模式下，臨床工作效率低、數據查找難、統計工作量大[8]。因此，對原有的醫囑處理模式進行信息化改造，實行醫囑閉環管理已勢在必行[9]。

我國近幾年在醫院信息化上快速發展，僅2018 年就有18 家醫院通過HIMSS 六級認證，5 家醫院獲得HIMSS 七級認證，醫囑閉環管理逐步在各大醫院推廣應用，并取得了良好效果[2]。針對醫囑閉環管理，我院以2017 年上線移動醫護系統為契機，建立了基于移動護理的藥物醫囑閉環管理系統，提高了工作效率以及減少了護理不良事件的發生情況。

1 基于移動醫療技術的醫囑閉環管理系統構建

1.1 系統的整體架構

醫囑閉環管理系統構建是在醫院原有軟硬件基礎上的升級和改造，包括新建無線局域網絡、開發和應用移動醫療平臺等幾方面[10]。其中無線內網是醫囑流程各環節醫囑數據無線傳輸交互的通道。移動醫療平臺是進行醫囑閉環管理的軟件平臺。移動醫療硬件包括移動醫護推車、PDA和平板電腦等移動終端設備，是用于醫囑下達、信息核對和記錄等操作的硬件工具。醫囑閉環系統整體架構，如圖1 所示。

圖1 醫囑閉環系統整體架構

與原有的醫囑處理方式不同，醫囑閉環系統采用PDA等移動終端采集數據和核對數據，將傳統的醫囑處理向床旁護理延伸[11]。采用4G 和Wi-Fi 無線傳輸數據，為護理移動化提供了網絡基礎，改變了傳統有線網絡醫囑處理的固定模式。PDA 掃碼信息核對解決了傳統醫囑執行中藥物和身份信息核對存在的缺陷，實時記錄醫囑處理數據，實現了醫囑執行可追溯和閉環的目的。

1.2 構建過程中的關鍵問題

1.2.1 院內無線網絡構建

醫囑閉環系統無線網絡架構如圖2 所示，考慮到移動護理對無線網絡穩定性、安全性和速度要求高，無線網絡采用Wi-Fi 和電信4G 兩種方式接入[12]。Wi-Fi 采用天饋系統，盡量滿足病區信號無死角覆蓋的要求。從樓層弱電井接入交換機到每個AP 放置一條超五類線，同層通過走廊吊頂線槽走線，不同層之間通過弱電井及走廊吊頂線槽走線。AP 采用吸頂式設計，既滿足院區的無線覆蓋的要求，又美觀大方。由于護理業務數據傳輸速率要求高，AP 選型要求支持802.11 n 協議[13]。

圖2 無線內網架構

電信運營商租賃的4G VPN 通道與無線Wi-Fi 互為補充，確保了網絡信號覆蓋無盲區，每臺移動終端設備均配有一張4G 卡，數據信號通過電信基站和4G VPN 通道接入醫院內網，無線內網的安全性、速度、和信號全覆蓋得到了保證[14]。

為保證醫囑數據安全，采取了無線SID 隱藏、數據加密和接入認證等技術手段保證數據傳輸安全。由于每層樓的無線網絡是由多個AP 組成，考慮到無線終端設備數據傳輸的連續性，科學規劃和調試AP 之間的距離和信號功率，盡量減少和避免AP 之間信號干擾，保證移動終端在AP 之間不間斷漫游，保證無線終端上的業務作業不用中斷[15]。

1.2.2 移動護理系統建設

移動護理系統是開展移動醫療和進行醫囑閉環管理的基礎平臺，采用基于SOA 的MVC 三層架構模式，即終端表現層、業務邏輯層和數據層。其中表現層為用戶顯示終端，又分為PC 和PDA 兩種不同終端。業務邏輯層和數據層采用Jave EE 技術實現，服務器為Java EE 環境，客戶端為.net環境，采用WebService 方式實現異構環境之間的數據交互。業務邏輯在服務器端處理，業務方法通過Web 服務提供給客戶端調用。

1.2.3 移動終端硬件選型

移動終端是醫囑信息核對和記錄等環節的閉環管理操作工具，包括醫生查房車、護理推車、PDA、平板電腦等[16]，每種終端適合不同的應用場景，如表1 所示。

表1 移動終端硬件比較

1.3 醫囑閉環管理流程

閉環管理是指從醫囑下達直到醫囑執行完成的整個周期內，每個環節都有信息系統監管和記錄，并可追溯。閉環管理改造后的醫囑閉環流程如下：醫生工作站下達藥物醫囑；護士工作站提取、轉抄和校對醫囑[17]。無論是藥房取藥還是擺藥機擺口服藥，均會在包裝上打印二維碼，靜配中心配液時用PDA 掃描核對二維碼，確保配液準確無誤，同時系統自動記錄相關數據信息[18]。

取藥時護士用PDA 掃碼核對藥品信息，保證取到正確的藥品數量和種類，系統自動記錄取藥時間、取藥人和藥品信息。護士將藥品送到科室時再次交接，用PDA 掃碼接收和記錄交接信息[19-20]。護士執行藥物醫囑時，借助PDA掃描患者腕帶和藥品條碼，核對患者身份信息，確保在正確時間對正確的人使用正確數量和種類的藥物，同時系統自動記錄執行人、執行時間和執行醫囑內容等信息[21]。藥品醫囑閉環式管理流程，如圖3 所示。

圖3 藥物醫囑閉環執行流程

2 應用效果

通過應用醫囑閉環管理，藥品信息核對、身份信息核對等全部采用PDA 掃碼完成，在藥品交接、確認等環節，系統自動準確記錄相關數據，實現了醫囑全周期監控，出現問題自動提示（圖4），減少了人為操作失誤的可能[22]。

圖4 醫囑執行自動核對

在納入醫囑閉環管理后，我院的護理用藥錯誤不良事件發生率呈逐年下降趨勢，如圖5 所示。從2016 年護理用藥不良事件率為0.56%到2019 年下降為0.15%。由于移動護理系統在推廣過程中，部分護士未嚴格按照規范的操作流程執行，導致用藥錯誤仍有發生，因此，護理操作規范還需要進一步加強。

圖5 用藥不良事件發生率

通過抽取230 名護士進行問卷調查，進行醫囑處理速度、護理工作效率的提升、PDA 操作便利性、網絡滿意度等方面的評價（圖6）。其中，護理流程規范和4G 網絡速度滿意度最高，因為閉環管理實現了醫囑執行環節的準確記錄和可追溯，掃碼核對避免了傳統人工核對的差錯，4G網絡為PDA 等移動終端提供了穩定快速的無線網絡，得到了臨床的認可。最不滿意的是采用Wi-Fi 網絡的PDA，因為Wi-Fi 信號盲點多，PDA 掃描過程中卡頓現象突出，導致護士使用體驗差[23]。應用閉環式藥物醫囑管理系統后，在減少醫療差錯、提高工作效率等方面取得了良好的效果。

圖6 醫囑閉環管理滿意度調查表

3 結論

隨著醫囑處理工作量的不斷增多，對醫囑管理提出了更高要求，傳統的手工方式無法做到醫囑閉環，醫囑執行安全問題愈顯突出，醫囑閉環管理的需求日益迫切[24]。通過構建閉環式醫囑管理系統，實現對醫囑全生命周期監控和業務流程的優化，在提高工作效率的同時，實現醫囑執行各環節可追溯，達到了科學、安全的醫囑管理要求。個別護士對醫囑閉環管理應用的重要性認識不深刻，認為PDA 掃碼核對只會增加其工作量，初期使用時可能懷有抵觸情緒，需要有關部門加強宣傳和引導，保證醫囑閉環管理應用順利推進。醫院無線網絡是移動護理系統順利實施的關鍵，也是事關能否實現全院醫囑閉環管理應用的重要前提，實踐證明，采用4G 網為主、Wi-Fi 為輔的網絡支撐可以為PDA 等移動終端提供安全穩定的無線網絡環境。