中國糖尿病遠程管理專家共識（2020版）

國家遠程醫療與互聯網醫學中心糖尿病學專家委員會

白求恩精神研究會內分泌和糖尿病學分會

糖尿病屬于嚴重威脅患者健康的慢性疾病，而目前管理模式下控制達標率不佳，急需遠程管理提高糖尿病管理水平，糖尿病治療方案的調整難易適中適于遠程診療，基于此兩點原因，糖尿病是最適合遠程管理的慢病。隨著互聯網技術的快速發展和醫療改革的不斷深入，糖尿病患者的管理模式逐漸發生變化。移動APP 的開發和可穿戴設備的不斷涌現，使醫療機構或?？茍F隊選擇對糖尿病患者進行遠程管理包括線上診療成為可能。國家大政策互聯網+醫療的背景下，醫保政策的傾斜使醫療機構線上醫療服務和互聯網醫院進入快速發展期。新型冠狀病毒疫情進一步推進遠程健康管理模式走向深入。然而，目前的糖尿病遠程管理主要是在小范圍的初級階段，服務有限的患者群。糖尿病遠程管理仍然屬于新生事物，如何保證科學性的同時重視安全性，特別是確定管理邊界，目前還沒有指導性規范。據此，國家遠程醫療與互聯網醫學中心糖尿病學專家委員會、白求恩精神研究會內分泌和糖尿病學分會依托國內外指南和共識，以及糖尿病相關領域最新研究進展，結合國情和相關法規組織內分泌學專家編寫糖尿病遠程管理專家共識，希望為遠程糖尿病管理提供初步的規范。

1 糖尿病遠程管理的適合場景

推薦1： 實施遠程管理的醫療機構應獲得國家慢性疾病遠程管理中心和相關衛生部門認證及接受相應的質控監管，具有遠程管理相關資質。醫療行為必須符合相關法律法規（強烈推薦，C）（表1）。

推薦2： 實施遠程管理的團隊應包括但不限于相關專業執業醫師、具有資質認證的糖尿病教育護士、營養師、遠程管理者等（強烈推薦，C）。

推薦3：利用遠程管理系統，對糖尿病患者進行綜合評估、定期監測，推進糖尿病及其并發癥早期篩查與風險預警（強烈推薦，C）。

推薦4：利用遠程管理系統，對糖尿病患者進行健康教育、個體化可視化飲食、運動指導，以及效果評估（強烈推薦，A）。

推薦5：利用遠程管理系統，對糖尿病患者進行隨訪包括血糖、血壓、血脂以及并發癥管理（推薦，C）。

推薦6：利用遠程管理系統，對糖尿病患者進行線上復診（強烈推薦，A）。

遠程管理是遠程醫療的一部分，主要是指利用現代信息和通訊技術，使醫護人員能夠對患者及時對生活方式和藥物治療進行干預和給予指導，幫助患者控制和管理病情，從而實現遠距離醫療服務的管理模式。實施遠程管理的醫療機構應獲得國家慢性疾病遠程管理中心及相關衛生行政部門認證，具有遠程管理相關資質。進行遠程管理的醫療團隊應該是整合性的團隊，包括內分泌科醫師、糖尿病?？谱o士、營養師、專業的計算機管理人員等。糖尿病遠程管理方式的正常運作和實施得益于互聯網以及遠程監測等技術力量的支撐。已有研究顯示，利用遠程管理系統對糖尿病患者的血糖水平和用藥情況進行監測和管理，可使患者的代謝指標得到顯著改善。研究中使用的手機APP 系統包括血糖數據管理系統、飲食習慣數據管理系統、身體活動數據管理系統、個人目標設定系統和一般糖尿病信息查詢系統，結果表明患者的飲食習慣均得到了明顯好轉，活動頻率和強度、以及患者自我管理技能均得到明顯提升。目前國內進行的針對糖尿病患者接受遠程管理的研究仍較少，特別是有關遠期臨床結局是否獲益以及衛生經濟學評價仍缺乏充分的循證醫學證據支持。用以進行糖尿病遠程管理的APP 系統也有待于進一步開發和論證，有可能被更多地應用于特定人群的延續性照護。今后仍需要開展涉及更大樣本量和更長時間隨機對照研究，明確遠程管理方式對于減少糖尿病患者遠期并發癥的作用[1～3]。

表1 本共識推薦級別及證據級別的定義

2 糖尿病遠程管理的適合人群

推薦7：能與遠程管理人員互動、接受個性化管理并簽署知情同意書的糖尿病患者，都可以利用網絡平臺接受遠程管理（推薦，B）。

推薦8： 最適合接受遠程管理的糖尿病人群為2 型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）患者（強烈推薦，A）。

推薦9：存在精神疾病、認知功能障礙和糖尿病急性并發癥的患者，不應接受遠程管理（強烈推薦，A）。

糖尿病遠程管理目前是常規管理模式的延伸，其核心功能是長期性、連續性監測血糖、血壓、

體重等健康指標和指導患者改變生活方式，目前是常規診療形式的重要補充。遠程管理具有即時

高效的優勢。一方面，醫務人員通過遠程管理系統分析數據，反饋指導信息；另一方面，通過交互式遠程管理系統平臺，患者能夠實時充分互動，高效處理問題，提高依從性。

表2 需轉至線下就診或急診的情況表

2.1 對于能夠上傳自我檢測數據、接收教育信息，并且能與遠程管理人員互動、接受個性化管理的糖尿病患者，都可以利用網絡平臺接受遠程管理。

2.2 基于網絡的遠程管理可為各種類型的糖尿?。═2DM、妊娠期糖尿病、1 型糖尿?。┗颊吖澥r間和交通費用，有利于提高患者的健康行為、自我管理能力、就診依從性[4]。并且已有眾多的研究顯示T2DM 遠程管理較常規管理HbA1c 有顯著改善，因此T2DM 患者是最為適合接受遠程管理的人群[5]。

2.3 因遠程管理覆蓋地域廣，可為更多人提供醫療服務，尤其對居住在衛生資源短缺地區的糖尿病患者提供便利。因此，生活在偏遠地區的糖尿病患者加入遠程管理，成為慢性病管理的重要輔助手段。

2.4 患者如存在精神疾病、認知功能障礙則不能與遠程管理者進行有效的溝通和交流，不適宜參加遠程管理。由醫生評估目前糖尿病病情不穩定的患者，不適宜參加遠程管理，建議通過醫院就診來改善病情。

2.5 目前雖然遠程醫療的研究很多，表明糖尿病遠程管理在血糖控制方面的潛在優勢及重要價值，但是實際臨床應用仍很有限，存在明顯鴻溝。并且大量的研究都持續時間較短，僅僅是關注短期血糖的改善。建議今后開展更多的著眼于糖尿病遠期并發癥、死亡率、生活質量、依從性、滿意度等方面的改善情況以及衛生經濟學方面的評價，

并且需要更長時間、大樣本、多中心、隨機對照試驗研究來進一步探討糖尿病遠程管理模式的優勢及不足，明確遠程管理的受益人群，為醫療模式改革提供可靠的理論依據。

3 糖尿病遠程管理中的數據采集及評估

推薦10： 建議初次就診時線下綜合評估，線上診療目前只針對隨診患者（強烈推薦，A）。

推薦11：復診時電子病歷系統可以確認患者的身份，采集完整信息。電子病歷規范，數據安全，隱私得以保護（強烈推薦，C）。

推薦12：醫師可以通過視頻完成部分查體內容，如糖尿病足皮損，皮膚潰瘍；步態、面部病變的對稱性檢查；胰島素注射部位皮膚異常；甲狀腺腫大等（強烈推薦，C）。

推薦13： 采集并分析患者自我血糖監測（self-monitoring of blood glucose，SMBG）或動態血糖監測結果（強烈推薦，A）。

推薦14： 高血糖時建議查尿酮體，特別是1型糖尿病患者（推薦，C）。

推薦15： 準備復診時需要用的檢查，如HbA1C、尿A/C 等（強烈推薦，C）。

推薦16：出現下述情況時轉為線下就診或急診，見表2。

4 教育與行為管理

推薦17：糖尿病遠程教育需充分發揮遠程的優勢，降低遠程管理的風險，遵循以患者為中心、共享決策（推薦，C）。

4.1 糖尿病遠程管理團隊

應包括內分泌專科醫師、運動康復師、糖尿病?？谱o士、臨床營養師、專業的計算機管理人員、遠程管理助理等[7]。并建議[8]最好有心理治療師或精神科醫師加盟，以便提供更專業的心理治療。

4.2 糖尿病遠程自我管理教育的目標[9]

支持決策制定、提高自我管理行為、解決患者的問題、促進患者積極與醫療團隊合作，從而改善糖尿病患者的臨床結局、健康狀況和生活質量。

4.3 開展遠程教育的時機[6，10]

體現長期和及時的特點，即確診時；年度評估及教育時；新的復雜因素影響到自我管理時；出入院或因年齡因素導致認知改變等過渡護理時。

4.4 糖尿病遠程教育的框架

評估： 對所有的糖尿病患者均需進行以患者為中心的評估并轉診，可采取線下資料搜集和線上遠程評估結合的方式，對所要開展的教育對象進行，包括[7]病情、知識、行為、心理等內容的評估，對需要心理專家或營養專家進行治療的患者，及時評估后給予轉診支持。

糖尿病遠程教育的優勢對于患者及整個社會的益處是顯而易見的，但是在糖尿病遠程教育的記錄保存、數據安全、隱私保護、收費和支付、風險管理等方面還缺少一些證據，建議借助多方資源建立更規范和全面的遠程糖尿病教育體系。

5 飲食管理

推薦18：應對所有糖尿病患者進行飲食管理并貫穿始終（強烈推薦，A）。

推薦19：糖尿病患者進行飲食管理前應進行必要的營養狀況的評估。應遵循個體化、科學性、安全性的原則，為糖尿病患者制定飲食處方（強烈推薦，A）。

推薦20：使用經過臨床試驗證實有效的應用程序管理飲食（推薦，B）。

5.1 飲食管理通則

糖尿病的遠程飲食管理應在多學科團隊的協同下，利用計算機和互聯網技術、移動手機、電子智能設備等對糖尿病患者的飲食實施遠程監測和管理。

糖尿病患者進行飲食管理前要進行營養狀況的評估，包括進行個體化營養評估、診斷、制定相應營養干預計劃，設定合理的營養治療目標，調整總能量的攝入，合理、均衡分配各種營養素，并盡可能滿足個體飲食喜好。

5.2 特殊人群飲食的建議

兒童和青少年：T2DM 飲食控制以維持標準體重、糾正代謝紊亂和減輕胰島β 細胞的負擔。6～12 歲兒童為900～1 200 kcal/d，13～18 歲1 200 kcal/d 以上。

1 型糖尿病患者為預防低血糖發生，飲食更要個體化，少食多餐制。

老年糖尿病患者由于胃腸功能相對差、合并疾病多要進行綜合飲食評估。

妊娠糖尿病患者既能保證孕婦和胎兒能量需要。盡可能選擇低生糖指數的碳水化合物，實行少量多餐制，每日分5～6 餐。

合并糖尿病慢性并發癥者應給予個體化的飲食指導和注意事項。

5.3 遠程監測和管理

鼓勵患者應用智能化遠程管理系統及時反饋，遠程管理者及時跟進，監督和指導患者的方案執行情況。可通過交互式遠程管理系統平臺，促進管理者與患者的互動和信息交流。

指導患者在飲食控制前后及飲食控制過程中進行相關指標的自我監測，包括血糖、血脂、血壓、體重等。

指導患者應用智能監測設備完成飲食日記：如記錄飲食、運動、用藥及血糖的情況等。

應定期對患者進行遠程教育和培訓。

5.4 定期評估與調整

可應用智能終端進行飲食活動跟蹤、定時提醒方式。定期進行線下代謝評估、身體素質評估、身體形態指標評估、線上生活質量評估、自我管理行為改變的評估。飲食計劃應循序漸進，適時調整。

6 運動康復管理

推薦21：應對所有排除運動禁忌證的糖尿病患者進行運動康復管理并貫穿始終 （強烈推薦，A）。

推薦22：糖尿病患者進行運動康復前應進行必要的運動前評估。應遵循個體化、科學性、安全性的原則，為糖尿病患者制定運動處方（強烈推薦，A）。

推薦23：應為特殊糖尿病人群提供運動康復管理建議（推薦，C）。

推薦24：使用經過臨床試驗證實有效的智能化應用程序管理運動（推薦，B）。

6.1 運動前評估

排除下述運動禁忌證： 患者空腹血糖＞16.7mmol/L、反復低血糖或血糖波動較大、糖尿病酮癥酸中毒、增殖性視網膜病變、嚴重腎病、嚴重心腦血管疾病（不穩定性心絞痛、嚴重心律失常、一過性腦缺血發作）、合并急性感染等情況[11]。

必要的運動前評估： 無癥狀個體在鍛煉初期進行不高于健步走或日常生活要求的低強度體力活動時，運動前醫學篩查不是必需的[12]，可進行線上運動基礎狀況評估和醫學評估。如要進行中等或較大強度運動，應先到醫療機構進行線下評估和運動測試，包括體適能評估（含心肺耐力、身體成分、肌肉力量、柔韌性）、醫學評估、營養評估等。

6.2 糖尿病運動康復推薦建議

成年糖尿病患者應進行每周至少150min 中等強度有氧運動，分布在至少3 天內，不應超過連續2 天不運動[12]。

成年糖尿病患者應進行每周2～3 次中等強度抗阻運動，包含所有大肌群，不應連續2 天對同一肌群進行訓練[12]。

高強度間歇訓練（HIIT）適合年輕的、具備一定體能的患者，推薦每周進行75min 以上的HIIT訓練[12，13]。

運動時間應在餐后1～3h 內，訓練過程包含5～10min 的熱身運動、至少10min 的有效運動、5～10min 的放松運動。

應減少日常靜坐時間，推薦每30min 打斷1次久坐并進行一些輕體力活動[13]。

6.3 特殊糖尿患者群的運動康復管理建議

應鼓勵兒童和青少年糖尿病患者達到至少每天60min 中等至較大強度的有氧運動，以及至少每周3 天的肌肉力量練習和骨骼強化活動[14]。

1 型糖尿病患者的運動類型和時間需個體化調整，并適當增加血糖監測以預防低血糖發生。

老年糖尿病患者應進行每周2～3 次柔韌性訓練和平衡訓練[12]。

建議妊娠糖尿病患者進行適度體育活動[14]。

合并糖尿病慢性并發癥者應給予個體化的運動指導和注意事項。

6.4 應定期進行線下代謝評估、身體素質評估、身體形態指標評估

定期進行運動能力評估，線上生活質量評估、自我管理行為改變的評估。運動計劃應循序漸進，適時調整。鼓勵使用經過臨床試驗證實有效的智能化應用程序管理運動。應用可穿戴設備（如計步器、智能手環）提供有價值的信息，及時評估與調整運動處方。

7 T2DM 的降糖治療

推薦25： 糖尿病藥物治療遵循個體化原則，藥物選擇應基于患者的臨床特征和患者的意愿（強烈推薦，A）。

推薦26：人工智能可以輔助但不能代替醫生進行線上診療（強烈推薦，C）。

推薦27：對所有患者進行低血糖和相應處理方法的教育（強烈推薦，C）。

推薦28：線上診療避免一次性大幅度調整治療方案。所有口服降糖藥/注射制劑劑量調整必須逐步進行（強烈推薦，C）。

推薦29：對納入遠程管理的糖尿病患者首先評估：（1） 是否合并動脈粥硬化性心血管疾?。╝therosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）或高危心血管風險因素 （≥55 歲伴有下述情況之一：冠狀動脈、頸動脈或下肢動脈狹窄＞50%，或左心室肥厚）；（2） 是否為低血糖高風險人群；（3）是否合并心力衰竭（heart failure，HF），特別是射血分數降低性 （heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）心力衰竭；（4）是否合并慢性腎臟病（chronic kidney disease ，CKD）；（5）是否迫切需要減重（強烈推薦，C）。

推薦30： 對于合并ASCVD 或高危的糖尿病患者，建議鈉-葡萄糖共轉運蛋白2 抑制劑（sodium-glucose co-transporter 2 inhibitor，SGLT2i）、胰高糖素樣肽1 受體激動劑 （glucagon-like peptide-1 receptor agonist，GLP-1RA） 單用或聯合應用（強烈推薦，B）。

推薦31：對于卒中，司美格魯肽和度拉糖肽可能有保護作用； 二級預防吡格列酮可能有保護作用（推薦，B）。

推薦32：T2DM 合并HF 人群，只要沒有禁忌證均應首選SGLT2i（強烈推薦，B）。

推薦33：T2DM 合并CKD 人群，只要沒有禁忌證首選SGLT2i（強烈推薦，B）。

推薦34：T2DM 合并低血糖高風險人群，優先選擇不增加低血糖風險的藥物單獨或聯合使用，如二甲雙胍、二肽基肽酶4 抑制劑（dipeptidyl peptidase 4 inhibitor，DPP-4i）、α-葡萄糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮、SGLT2i 或GLP-1RA （推薦，C）。

推薦35：T2DM 合并肥胖，迫切需減重人群，應在二甲雙胍基礎上優先聯合GLP-1RA 或SGLT2i（推薦，C）。

推薦36：基礎胰島素控制空腹血糖，與口服藥聯用，低血糖風險較其他胰島素治療方案小，更適合線上管理（推薦，C）。

推薦37：醫生認為需要轉換胰島素治療方案時一般需要醫院就診。（一般推薦，C）

推薦38：告知患者所用降糖藥物的常見副作用[15]（強烈推薦，C）。

藥物治療是糖尿病遠程管理的關鍵內容。目前T2DM 的ASCVD 和CKD 的綜合管理，包括降糖、降壓、調脂和抗血小板治療具有重要意義。最近一系列大型臨床研究結果顯示，一些新型降糖藥物除有明確的降糖作用外，還具有心血管和腎臟獲益。因此，合理規范使用降糖藥物需要根據患者的病情特點、年齡、病程、并發癥、藥物不良反應風險等因素實施分層管理，選擇合理的控糖方案。本章節針對T2DM 遠程的血糖管理，包括心血管風險評估與分級、控糖目標的制定、一線和二線降糖藥物特點、分層管理和實施路徑以及推薦藥物。

7.1 T2DM 的血糖控制目標

HbA1c 控制目標應遵循個體化原則，即根據患者的病情特點、年齡、病程、并發癥、藥物不良反應風險等因素實施分層管理，并對血糖控制的風險/獲益比、成本/效益比、可及性等方面進行科學評估，以期達到最合理的平衡。具體包括以下幾個方面：

7.1.1 大多數成人T2DM 患者的HbA1c 目標值為＜7.0%[8]。

7.1.2 如患者年齡較輕、病程較短、預期壽命較長、無并發癥、不合并CVD、使用的降糖藥不增加低血糖風險，推薦的HbA1c 控制目標為≤6.5%甚至盡可能接近正常[16]。

7.1.3 健康狀況良好（合并的慢性疾病較少，身體機能狀態較好，認知功能完整） 的老年患者；年齡＜40 歲的CKD 患者以及40 歲以上CKD 1～2期患者； 未用胰島素治療的CKD 3～4 期患者，推薦HbA1c 目標值為＜7.5%[16]。

7.1.4 糖尿病病程較長、已合并ASCVD 或心血管風險高危的T2DM 患者；健康中度受損（有多種并存的慢性疾病，2 項以上日?；顒幽芰κ軗p，或輕到中度認知障礙）的老年患者（年齡≥60 歲）推薦HbA1c 目標值為7.0%～8.0%[16]。T2DM 合并心衰患者的推薦HbA1c 目標值為7.0%～8.0%。

7.1.5 使用胰島素治療的CKD 3～4 期患者或正在接受透析治療的CKD 5 期患者，HbA1c 目標值可放寬至7.5%～8.5%[16]。

7.1.6 健康狀態差的老年患者； 低血糖風險較高的患者；合并惡性腫瘤、阿爾茨海默病、癲癇等情況，且預期壽命＜5年的患者；精神或智力障礙、視力減退等情況導致執行治療方案較困難的患者，HbA1c 目標值可進一步放寬至8.0%～9.0%[16]。

7.2 T2DM 的藥物選擇和治療路徑

營養和運動治療是控制高血糖的基礎治療措施，應貫穿所有治療階段。選擇降糖藥物時，應遵循個體化治療的原則，需要綜合評估患者合并癥及并發癥情況、低血糖風險、對體重的影響、不良反應風險、治療費用、患者意愿等因素（見圖1，黑白圖附文后，彩版見封二）。

圖1 2型糖尿病藥物治療流程圖

7.2.1 優先推薦藥物

7.2.1.1 二甲雙胍

具有良好的降糖療效、單藥治療無低血糖風險[8，15]、臨床用藥經驗豐富、價格低，可能降低心血管死亡風險和全因死亡風險[17～19]及多種降糖作用之外的潛在益處。不推薦T2DM 合并急性心衰和重度心衰時使用二甲雙胍治療。腎功能不全有可能造成其在體內蓄積增加乳酸性酸中毒風險。不推薦估算腎小球濾過率 （estimated glomerular filtration rate，eGFR ）＜45ml/min（1.73m2）-1時應用二甲雙胍治療。

7.2.1.2 SGLT2i

主要藥物為恩格列凈、卡格列凈和達格列凈。能夠降糖、減重、降收縮壓、降尿酸、調節血脂，具有明確的心腎保護作用[20～22]。需特別注意的是，在生殖器感染風險高、腎功能不全、低血容量患者中應嚴密監測藥物不良反應。

7.2.1.3 GLP-1RA

能夠葡萄糖依賴促進胰島素分泌、抑制胰高糖素分泌，抑制食欲和延緩胃排空。目前上市的藥物有短效的艾塞那肽、利司那肽和貝那魯肽，長效制劑利拉魯肽，周制劑包括度拉糖肽、艾塞那肽周制劑和洛塞那肽。GLP-1RA 需皮下注射，單獨用藥低血糖風險小、具有減重、降低收縮壓和改善血脂的作用。研究結果顯示利拉魯肽、度拉糖肽、阿必魯肽及司美格魯肽注射劑均可顯著降低主要不良心血管事件（ 包括心血管死亡、非致死性心肌梗死或卒中）風險[23～26]。主要不良反應為惡心、嘔吐和腹瀉。

表3 糖尿病遠程管理共識推薦藥物目錄

7.2.2 二線藥物

由于T2DM 是慢性進展型疾病，隨胰島細胞功能逐漸降低，需要多種藥物的聯合治療?？梢赃x擇： DPP-4i、胰島素促泌劑、α 糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類和胰島素[7]等。胰島素治療通常應用于新診斷癥狀明顯且HbA1c 明顯升高或長病程的最終治療方案。

7.2.3 T2DM 血糖控制的治療路徑

7.2.3.1 首先依據患者病情分層，包括：（1）是否合并ASCVD 或心血管風險高危；（2） 是否合并CKD[eGFR＜60ml/min（1.73m2）-1或尿白蛋白肌酐比值＞30mg/g]，尤其注意尿白蛋白肌酐比值；（3）是否合并心衰；（4）是否為低血糖高風險人群；（5）是否迫切需要減重。

7.2.3.2 合并ASCVD 或心血管風險高危

SGLT2i 和GLP-1RA 在心血管結局試驗（cardiovascular outcome trial，CVOT） 研究證明對T2DM 合并ASCVD 或心血管風險高?；颊呔哂忻黠@的心血管獲益[20～24]。UKPDS 證明二甲雙胍可能的心血管保護作用。對于T2DM 合并ASCVD或心血管風險高危患者，推薦選擇具有心血管獲益證據的SGLT2i、GLP-1RA 或二甲雙胍的單獨或聯合應用。如果血糖仍不達標可以選擇與二線藥物的聯用。有Meta 分析顯示使用GLP-1RA 治療后，有效降低總體卒中風險可達13%[27]。度拉糖肽在糖尿病合并ASCVD 高危因素的患者中非致命性卒中風險降低25%，尤其是減少缺血性卒中發生率，且對出血性卒中無影響[28]。司美格魯肽可使非致死性卒中風險降低39%[25]。另外有研究顯示，吡格列酮可使缺血性卒中或短暫腦缺血后復發風險降低[29]。本共識推薦ASCVD 中僅合并卒中的糖尿病患者，可優先選擇吡格列酮或度拉糖肽，但在使用吡格列酮時需首先評估心功能及骨折風險。

7.2.3.3 合并CKD

SGLT2i 在以腎臟結局為主要終點的試驗（renal outcome trial，ROT）[30]和心血管結局試驗（CVOT） 中作為次要終點的研究[20～22]均證明，SGLT2i 可降低尿白蛋白，改善腎臟 “硬終點”結局：包括eGFR 持續下降≥40%、進展至終末期腎病、腎病導致死亡，應當作為首選。GLP-1RA 的CVOT 研究結果顯示，GLP-1RA 可明顯降低新發大量蛋白尿的風險[31～33]，如CKD 患者不能使用SGLT2i，建議聯合具有腎臟獲益證據的GLP-1RA或者啟用DPP-4i 治療，研究顯示利格列汀[34]及沙格列汀[35]能夠顯著減少尿白蛋白，可作為聯合治療的選擇。

7.2.3.4 合并心衰

SGLT2i 的CVOT 研究一致顯示，可明顯降低T2DM 患者心衰住院的風險[20～22]，只要沒有禁忌證均應首選SGLT2i。若治療后3 個月血糖未達標，可選擇聯用二甲雙胍或GLP-1RA；如血糖仍未達標，可以選擇DPP-4i、α-葡萄糖苷酶抑制劑、磺脲類、胰島素。不推薦使用噻唑烷二酮類和沙格列汀。

7.2.3.5 合并低血糖高風險人群

遠程管理中應當格外關注降糖治療的安全性，對于低血糖風險較高或低血糖危害較大的患者（如獨居老人），用藥時優先選擇不增加低血糖風險的藥物單獨或聯合使用，如二甲雙胍、DPP-4i、α-葡萄糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類、SGLT2i或GLP-1RA。

7.2.3.6 合并肥胖，迫切需減重

應在二甲雙胍基礎上優先聯合GLP-1RA 或SGLT2i。如存在禁忌或不耐受，可以選擇可能有部分降低體重作用的阿卡波糖[36]或對體重影響較小的DPP-4i。

如果在上述各人群中藥物聯合仍不能使血糖達標，可以考慮聯合胰島素治療。出于對遠程管理更高安全性的要求，建議首先起始低血糖風險相對較小的基礎胰島素，依據空腹血糖調整劑量。如血糖不達標，可以增加餐時胰島素或換為預混胰島素。方案轉換時建議醫院就診。

7.2.4 遠程管理推薦藥物目錄

優選循證醫學證據充足、醫保覆蓋、安全性好，兼顧易獲得性及經濟負擔，為方便臨床工作操作，每類藥物推薦1～2 種（表3）。

8 結語

在互聯網+時代和疫情防控的大背景下，遠程T2DM 的降糖治療，通過評估疾病狀態，早期血糖控制達標并長期維持帶來遠期獲益。選擇降糖藥物時，根據個體化治療原則，將患者分層后精準選擇治療方案，需要綜合考慮ASCVD、CKD 和心衰等主要結局防控策略的同時，關注降糖療效、安全性、依從性和衛生經濟學等因素，按照治療路徑實現遠程管理中的血糖調控。

執筆專家組成員（按姓氏拼音順序）：高洪偉（北京大學第三醫院），武曦藹（中日友好醫院），謝玲玎（中日友好醫院），袁戈恒（北京大學第一醫院），袁明霞（首都醫科大學附屬北京友誼醫院），張波（中日友好醫院），鄭欣（中國康復研究中心北京博愛醫院）

編寫專家組成員（按姓氏拼音順序）：段俊婷（中國民航總院），范慧（首都醫科大學附屬北京朝陽醫院），谷偉軍（中國人民解放軍總醫院第一醫學中心），金仙 （中日友好醫院），李洪梅（應急總醫院），李玲（國家電網公司北京電力醫院），劉宇明（中國航天科工集團七三一醫院），潘琦（北京醫院），裴育（中國人民解放軍總醫院第一醫學中心），任景怡（中日友好醫院），申晶（中國人民解放軍總醫院第八醫學中心），陶紅（首都醫科大學附屬北京安貞醫院），吳迪（首都醫科大學附屬北京兒童醫院），吳麗莉（中日友好醫院），王愛紅（戰略支援部隊特色醫學中心），修雙玲（首都醫科大學宣武醫院），于利平（中日友好醫院），趙芳（中日友好醫院），卓莉（中日友好醫院）

指導專家組成員（按姓氏拼音順序）：房輝（唐山市工人醫院），管慶波（山東省立醫院），侯新國（山東大學齊魯醫院），劉海霞（大連醫科大學附屬第二醫院），劉靜（甘肅省人民醫院），雷閩湘（中南大學湘雅醫院），盧清君（中日友好醫院），李秋（山東省立醫院），李艷波（哈爾濱醫科大學附屬第一醫院），秦映芬（廣西醫科大學第一附屬醫院），單鵬飛（浙江大學醫學院附屬第二醫院），盛志峰（中南大學湘雅二醫院），湯旭磊（蘭州大學第一醫院），吳東紅（哈爾濱市第一醫院），王顏剛（青島大學附屬醫院），邢小燕（中日友好醫院），閆朝麗（內蒙古醫科大學附屬醫院），張力輝（河北醫科大學第二醫院），張巧（貴黔國際總醫院）

圖1 2 型糖尿病藥物治療流程圖

利益聲明所有作者均聲明不存在利益沖突