原發性縱隔脂肪肉瘤：單中心研究并文獻復習

張釗華，梁朝陽，郭永慶，石 彬，宋之乙，張真榕，邵為朋，劉德若＊

（1.北京大學中日友好臨床醫學院，北京 100029；2.中日友好醫院 胸外科，北京 100029）

脂肪肉瘤是一種來源于間葉組織向脂肪組織分化的惡性腫瘤，約占軟組織肉瘤的15%～20%[1]。該腫瘤好發于肢體及腹膜后，原發性縱隔脂肪肉瘤（primary mediastinal liposarcoma，PLM）罕見，既往文獻報道中占比不足1%[2]。由于其罕見性，臨床文獻多為病例報告，少有單中心的大樣本研究。本文回顧了中日友好醫院近年收治的5例PLM病例，并收集中國地區醫療機構發表的140例文獻報道病例，以探討PLM 的臨床特征及診治情況。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

中日友好醫院2011年2月～2016年6月行縱隔腫瘤切除術、經病理證實為PLM 患者共5例。具體臨床資料見表1，男4例、女1例；年齡38～71 歲，平均57 歲。臨床癥狀：5例均存在不同程度的呼吸困難，伴聲音嘶啞及飲水嗆咳1例、伴咳嗽1例、伴胸痛2例。患者CT 檢查均提示縱隔內腫瘤性占位，最大直徑分別為22cm、20cm、20cm、13cm 和16cm。腫瘤主體位置：前縱隔2例，中縱隔1例，后縱隔2例。2例術前行CT 引導下細針穿刺活檢，1例提示少量輕度異性細胞，1例提示梭形細胞腫瘤。術前討論診斷： 脂肪肉瘤3例、畸胎瘤2例。5例患者一般狀況均良好，包括肺功能及腫瘤標志物在內的術前檢查未見明顯異常，均無手術禁忌證。

1.2 治療方法

5例患者均采用靜吸復合麻醉下開胸手術。除病例1 接受術后放療外，余未采取其它特殊治療。

1.3 隨訪

采用門診及電話隨訪，在患者術后第1 個月及每6 個月進行回訪，直至2020年5月（或患者死亡）。隨訪內容包括胸部CT 及有無再發癥狀。

2 結果

2.1 術中情況

手術及病理資料見表2。根據腫瘤部位，采用左側開胸2例，正中開胸1例，雙側開胸1例，正中開胸聯合左側開胸1例。手術盡可能完整、徹底切除病灶，對侵襲的周圍組織一并切除，術中不行淋巴結清掃。5例患者均完成手術，其中4例行根治性切除，1例（病例3）有殘余病灶；平均手術時間350min （125～570min），平均術中出血1060ml（100～3000ml）。術中見腫物巨大，多呈結節分葉狀，質稍軟，沿縱隔內間隙生長，并突入胸腔，與周圍組織粘連輕重不一，多壓迫或包繞心臟大血管、肺及食管等器官，其中3例浸潤心包、神經等周圍組織。2例手術極為困難：病例2 采用右側開胸，術中見腫瘤侵及心包、胸膜及食管，與主動脈弓、胸主動脈、奇靜脈、膈肌、右主支氣管緊密粘連，仔細分離腫瘤并切除部分食管縱行肌見腫瘤延伸至左側胸腔，改變體位后行左側開胸，見腫瘤與心包、胸主動脈關系密切，仔細分離后將腫瘤切除。病例3 術中見膈神經及迷走神經包繞在瘤體內，腫瘤與周圍組織粘連嚴重，部分松解后見腫瘤侵犯肺組織及心包，并將左肺門完全包繞，切開心包后見腫瘤侵犯左心房，考慮到即使行左全肺切除及心房切除也很難達到根治性手術，遂姑息性切除左肺下葉及大部分腫瘤。

2.2 術后情況

5例患者術后均轉入外科監護病房，無圍術期死亡。病例2 出現包裹性胸腔積液、病例4 并發重癥肌無力，均經對癥治療后好轉出院，其余3例無明顯手術并發癥。術后病理結果提示腫瘤平均最大直徑為18.2cm，均診斷為脂肪肉瘤；其中高分化型2例，去分化型2例，黏液型1例。

2.3 隨訪結果

表2 示，至隨訪截點，4例死亡，1例存活。平均總生存期（overall survival，OS） 為33.2 個月，3例出現局部復發，1例出現肺部轉移，4例根治性切除患者平均無病生存期 （disease-free survival，DFS）為27.8 個月。具體如下：病例1 術后47 個月復發，再次手術后合并急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克，于初次術后49 個月死亡。病例2 術后11個月復發，未進行治療，術后15 個月因腫瘤侵破食管死亡。病例3 術后9 個月出現肺轉移及殘余灶進展，再次行轉移及原發病灶切除術，于初次術后21 個月死亡。病例4 術后6 個月復發，再次行手術治療，初次術后27 個月再次復發，行放射性粒子植入及化療治療后于初次術后34 個月死亡。病例5 隨訪至2020年5月，未見復發或轉移。

表1 5例PLM 患者的臨床資料

表2 5例PLM 患者的手術及隨訪資料

3 討論

原發性縱隔脂肪肉瘤（PLM）罕見，流行病學資料及治療模式多來源于個案報道，現有少量文獻綜述均基于國外病例。為了解中國地區該病的發病情況，我們從1990年～2020年Pubmed、中國知網、萬方醫學網數據以 “縱隔脂肪肉瘤”、“liposarcoma of the mediastinum”、“mediastinal liposarcoma”為關鍵詞進行檢索，得到201 篇中國醫療機構發表的文獻，篩除研究對象與PLM 無關的文獻79 篇、無法提取有效資料或缺少關鍵臨床信息的文獻46 篇，共獲得76 篇文獻、140例病例。本文結合中日友好醫院近年收治的5例PLM病例，就此145例資料進行報告。

3.1 一般情況

145例中男93例、女52例，男女比例為1.78：1，男性占比高于其它文獻報道[3]。＞70 歲9例，≤30 歲10例，平均年齡為46.8 歲。本病多為成年患者，極少見于未成年人，與其它文獻報道40～50 歲為高發年齡一致[3，4]。

3.2 臨床表現

脂肪肉瘤沒有特異性臨床表現，當腫瘤侵犯或壓迫周圍結構時會產生相應的癥狀，位于縱隔者最多見的癥狀是呼吸困難，胸痛、咳嗽、吞咽困難也較常見，少數患者會出現上腔靜脈阻塞綜合征和喉返神經受壓的癥狀[5，6]。本中心5例患者均存在不同程度的呼吸困難，伴有聲音嘶啞及飲水嗆咳、咳嗽或胸痛。結合文獻匯總病例共有120例詳細記錄癥狀，其中包括呼吸困難75例、咳嗽17例、胸痛22例、吞咽困難14例、上腔靜脈阻塞綜合征7例、聲音嘶啞3例、飲水嗆咳3例、無癥狀因體檢意外發現12例，值得注意的是有2例患者因腫瘤自發性破裂而發現病灶。

3.3 病理特點

縱隔脂肪肉瘤質地較為柔軟，常沿縱隔內間隙生長，并突入兩側胸腔，這使其常生長至較大體積才產生癥狀。文獻匯總病例中記錄腫瘤大小的92例患者，腫瘤平均最大直徑為17.4cm，其中最大者39cm[7]，最小者6cm[8]。脂肪肉瘤可以發生于縱隔內的任何部位，由于體積較大，腫瘤常跨越單個分區，并向胸膜腔內生長。按照縱隔四分法，以腫瘤主體所在位置定位，在記錄腫瘤位置的136例患者中，上縱隔18例、前縱隔51例、后縱隔47例、中縱隔10例、腫瘤巨大占據單側全部胸腔10例。這與大多文獻對腫瘤好發部位的描述一致[9]：腫瘤主體位于前、后縱隔，均約占總量的半數，上縱隔和中縱隔的腫瘤較少，可能與該處相對狹小有關。根據2013年版WHO 軟組織腫瘤組織學分類，脂肪肉瘤分為高分化型、去分化型、黏液型、多形型及非特殊類型。本中心5例患者中高分化型2例、去分化型2例、黏液型1例。結合文獻匯總共115例病例記錄了病理亞型，其中高分化型48例、去分化型18例、黏液型40例、多形型9例。

3.4 術前診斷

PLM 術前診斷較為困難，胸部CT 是主要評估手段。該病在CT 上的無特異性征象，表現與其病理亞型有關，當腫瘤分化程度較高時，可出現較多脂肪密度影，其它情況多為不均質的軟組織腫

塊，常需要與畸胎瘤、血管平滑肌脂肪瘤等縱隔腫瘤相鑒別[10]。本中心5例患者中3例術前診斷為縱隔脂肪肉瘤，2例誤診為畸胎瘤，誤診率40%。文獻匯總140例病例中記錄術前診斷的患者共58例，其中19例為脂肪肉瘤、20例誤診為畸胎瘤、19例誤診為胸腺瘤、神經源性腫瘤等其它腫瘤，誤診率高達67.2%。誤診率高的原因主要與本病無特異性的臨床及影像學表現及發病率低、臨床醫師對其認識不足有關。

3.5 治療

PLM 治療來自其他部位脂肪肉瘤的治療經驗，缺乏高級別證據。手術是主要治療手段[8，11]，然而腫瘤巨大以及包繞侵犯周圍組織器官使根治性手術比較艱難。本中心5例患者中4例完成根治性切除，1例殘余病灶，平均手術時間350min，平均術中出血1060ml。術中見腫物巨大，多成結節分葉狀，質地軟硬不均，沿縱隔內間隙生長，與周圍組織粘連輕重不一，多壓迫或包繞心臟大血管、肺及食管等器官，其中3例浸潤心包、神經等周圍組織。PLM 手術難度與是否侵犯包繞周圍組織明顯相關，本中心病例2 及病例3 的腫瘤嚴重侵犯周圍組織，手術及為困難，術中出血量大、手術時間長。而病例5 術中見腫瘤僅與部分周圍組織粘連，分離過程較為順利，術中出血200ml，手術時間也僅125min。

放療和化療常被用于預防復發或無法手術的患者，很難評估其療效，是否有效具有較大爭議。2017年Sugiura 等[12]通過文獻復習回顧了50例，36例術后未采用其它治療的患者中21例未復發，15例復發；14例術后采用放療或化療，10例未復發，4例復發，認為2 組病例在復發上沒有統計學差異（P=0.595）。鑒于此文獻樣本量有限，術后采取治療的患者較少，對于術后治療能否減少復發的問題仍不能很好地回答。

3.6 預后

脂肪肉瘤易于復發，多次復發及手術可導致死亡，本中心隨訪結果4例死亡，1例存活，3例出現局部復發，1例出現肺部轉移，平均OS 為33.2個月。結合文獻匯總80例有隨訪記錄的病例，46例出現復發，36例死亡。

該病預后主要與病理分型及是否行根治性手術有關，既往研究認為根治性手術以及高分化型腫瘤預后較好[13]，但缺少大規模報道[8]。本中心結合文獻匯總具有完整手術且隨訪時間＞20 個月的患者共31例，獲得根治性手術的21例患者OS為33.2 個月，其中10例出現了復發，首次復發時間為術后6～47 個月，平均18.4 個月。未能行根治性手術者10例，OS 為22 個月，明顯短于根治性患者。但非根治性患者中1例生存60 個月，2例39 個月，說明非根治性手術也能起到一定效果，可能的原因是PLM 較少出現遠處轉移，姑息性的減瘤手術對于部分生長緩慢的腫瘤患者能改善預后。31例患者中高分化型 （13例）OS 為38.6 個月；非高分化型（18例）OS 為23.1 個月，明顯低于高分化型患者。對于復發患者手術仍是最佳選擇，文獻報道的1例患者復發5 次，均接受手術治療，截止至隨訪終點已存活86 個月[14]。

綜上，PLM 臨床罕見，但隨著肺癌篩查及胸部CT 的普及，其檢出率有一定提高，術前診斷困難，通常由術后病理檢查確診。治療首選根治性切除，高分化型脂肪肉瘤和進行根治性手術的患者預后較好。該病易復發，多次復發常導致死亡，建議接受手術的患者應進行長期規律的復查，盡早發現并切除復發病灶可以獲得較好的療效。