虢周科基于“脾腎虧虛，痰瘀阻絡”論治血管性輕度認知障礙經驗

劉立瑾， 王建軍， 鄭浩濤（指導：虢周科，）

（1.廣州中醫藥大學第四臨床醫學院，廣東深圳 518033；2.深圳市中醫院腦病與心理病科，廣東深圳 518033）

血管性認知障礙（vascular cognitive impairment，VCI）主要指由腦血管病危險因素、顯性或非顯性腦血管病引起的認知功能損害。血管性輕度認知障礙（vascular mild cognitive impairment，VaMCI）是VCI 的早期階段，在此階段進行診斷、預防和治療，對防止認知功能進一步惡化具有重要意義[1]。VaMCI 屬于祖國醫學“癡呆”“善忘”“愚癡”“呆病”等范疇[2]。近年來，VaMCI 的防治研究雖然取得了一定的成果，但無突破性進展，迄今為止暫未有藥物被批準用于VaMCI[3]。虢周科教授為廣東省名中醫，國家中醫藥管理局“十二五”重點專科建設單位學科帶頭人，現任世界中醫藥學會聯合會中醫心理學專委會副會長，世界中醫藥學會聯合會中醫心身醫學專委會副會長，中華中醫藥學會腦病專委會常委等。虢周科教授在30 余年的臨證實踐中，以中醫“先后天之本”理論為基礎，針對VaMCI 患者“脾腎虧虛，痰瘀阻絡”的病機，以“健脾補腎，活血化痰”為法，擬定腦髓康方治療VaMCI，在臨床上取得了顯著療效。以下對虢周科教授基于“脾腎虧虛，痰瘀阻絡”的病機論治VaMCI的臨床經驗進行總結。

1 以“先后天之本”的理論立論，“脾腎虧虛，痰瘀阻絡”為VaMCI的病機

1.1 脾腎虧虛為VaMCI 發病之本早在《黃帝內經》中就有關于“本”的論述，自明代開始，“先后天之本”才作為一種理論被醫家闡述。李中梓[4]從《黃帝內經》“治病必求于本”的概念出發，追溯人體臟腑先后天之本。李中梓在《醫宗必讀》中論曰:“故善為醫者，必責其本，而本有先天后天之辨。先天之本在腎，腎應北方之水，水為天一之源。后天之本在脾，脾應中宮之土，土為萬物之母。”臟腑的生長次序決定了其重要程度，明清醫家根據臟腑的生長次序確定了腎在先天的重要地位，提出“腎為先天之本”的說法；出生后完全依賴攝入飲食水谷以提供人體生命活動的全部能量，因此以脾胃為“后天之本”[5]。

腎為先天之本，主封藏，腎藏精。腎中所藏之精亦有先天之精和后天之精之分。“先天之精”是稟受于父母的生殖之精。“后天之精”來源于出生后脾胃運化生成的水谷之精，先天之精亦需依賴脾胃運化所生的后天之精的充養以發揮其作用。清代的程杏軒在其《程杏軒醫案》中寫道:“經云:腎者主水，受五臟六腑之精而藏之，是精藏于腎，非精生于腎也，譬諸錢糧，雖儲庫中，然非庫中自出，須補脾胃化源。”可見，脾胃運化所生的后天之精可培補先天。

癡呆病位在腦，“髓海失養，神機失用”為癡呆發病的基本病機。腦髓充盈，則精神抖擻，腦力活躍，善記靈敏；相反，“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”（《靈樞·海論》）。髓海的充盈有賴于腎精的化生。《素問·五臟生成》云:“精汁之清者，化而為髓，由脊髓上行入腦，名曰腦髓”。腎藏精，精生髓。腎精充，則髓海得養，神明氣閑；腎精竭，則髓海失盈，愚遲善忘，精神疲倦，智力減退，反應遲鈍，亦可導致情感淡漠，思維遲緩，日久而成癡呆。年長者先后天之本不足，腎精漸虧，無以充盈髓海，為VaMCI 發病核心之一。正如王清任在《醫林改錯》中所論:“高年無記性者，腦髓漸空”。

1.2 痰濁瘀血之實為VaMCI 發病之標先后天之本之虛，又易導致痰濁瘀血之實，發為癡呆[6]。痰濁與瘀血兩邪互為因果，相互影響，瘀血阻滯氣機，氣不行津，津停為痰；痰濁阻礙氣運，氣不行血，血停為瘀。痰濁瘀血兩邪互結，阻于心竅，則心神失養，阻于腦竅，則神機失用，發為癡呆。

1. 2. 1 痰濁 明代張景岳論癡呆的病機:“癡呆癥凡平素無痰，而或以郁結，或以不遂……漸致癡呆。”痰濁是津液代謝障礙所形成的病理產物，同時又是一種危害較深的致病因素[7]。痰濁黏滯，極易阻塞心竅及腦竅[8]。“心者，君主之官，神明出焉”，痰濁阻于心竅，心神失養，則神情呆滯、寡言、情感淡漠；“腦為元神之府”，痰濁阻于腦竅，清陽不升，則見反應遲鈍、善忘、丟三落四。老年人脾腎不足，則脾失運化，腎失氣化，影響水液運行輸布各個環節，致痰濕內生，故在老年病中，多有痰濁之象[9]。

脾乃后天之本，其強弱是痰濁形成與否的關鍵。脾胃得健，則痰濁無以化生；脾胃失運，則痰濁內生。脾胃的主要生理功能為主運化[10]。《素問·經脈別論》中將脾對水液的輸布過程概括為“脾氣散精”。“脾化失司”則脾不散精，氣化障礙，精微物質不歸正化，或滯留過多，聚而生濕成痰[10]。脾虛運化無力或脾氣不升，濁陰獨留亦可生痰[8]。明代醫家李中梓曾提出“脾為生痰之源”，其病理實質可以概括為脾虛生痰[11]。年邁臟腑漸損，脾氣虛弱，水谷精微運化失司，津液內停，聚而生痰。

腎主藏精，腎的封藏功能失職，則氣化失司，氣血津液輸布失常，痰濁內生。腎對津液具有主宰作用，許大劍等[12]認為陰虛“水沸為痰”和陽虛“水泛為痰”，是痰病腎虛生痰的重要病機。腎為水臟，陰虛虛火上炎，煎灼津液，煉液為痰；陽虛命門火衰，脾土失于溫煦，水濕不化而生痰。老年人元氣虧虛，臟腑形神俱衰，腎虛蒸騰氣化功能失常，水液無以蒸騰氣化，內聚而生痰。

1.2.2 瘀血 《景岳全書》曰:“凡心有瘀血，亦令健忘。”《素問·調經論》云:“血并于下，氣并于上，亂而善忘”。神為氣血之性，氣血充盈與調暢，則神清腦明，精力充沛；氣血失調，血停脈中，瘀阻腦絡，則清竅失養，腦竅不通。老年人脾腎虧虛，瘀血易阻于腦，久致癡呆。故《傷寒論》曰:“其人善忘者，必有蓄血。”

脾虛易導致瘀血內停。一方面，脾胃為氣機升降之樞紐，氣血津液的運行與氣機密切相關。脾胃虛弱，氣的升降運動失常，則氣血津液運行失常，血液運行失常，則可導致血行緩慢，緩則凝滯，凝而為瘀。另一方面，脾主統血，血液在脈中正常運行而不溢于脈外，得益于脾主統血之功，脾為氣血生化之源。脾陽不足，失于健運，氣血生化乏源，則脾氣虛弱統攝無權，氣虛不攝則血溢脈外形成瘀血。

腎虛亦可致瘀血阻滯。腎藏精，腎中精氣為氣化之源。老年人腎精不足，氣化無源，無力推動血液運行；腎中陽氣無以溫煦，以致血行停滯，脈道空澀，久而成瘀。王清任《醫林改錯》指出:“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣必停留而為瘀。”老年人年歲漸高，腎精不足，最易形成瘀血，停于體內。《素問·病機氣宜保命集》亦云:“五十歲至七十歲者，和氣如秋，精耗血衰，血氣凝泣。”

1.2.3 痰瘀互生 痰來自津，瘀本乎于血；痰阻血難行，血瘀痰難化[13]，痰濁與瘀血互為因果，相互化生，痰瘀互結，纏綿難愈。一方面，痰濁可致瘀血。痰濁之邪黏滯難去，極易阻礙氣機，使氣機升降不暢，氣為血之帥，氣滯則血運不行，久而導致瘀血內停；另外，痰為陰邪，其性凝滯，可直接阻滯氣血的流注，導致瘀血留于局部。另一方面，瘀血可致痰濁。一者瘀血阻于絡脈之中，阻滯絡中氣機，氣無以化津，日久津凝成痰；二者瘀血阻絡，絡中之津無以經心赤化為血，津液瘀于脈中，停而為痰；三者因瘀血停于脈絡內外日久，可化為痰濁[14]。正如唐容川在《血證論》中所論:“血積既久，亦能化為痰水。”

2 “補腎健脾，活血化痰”為法治療VaMCI

由以上分析可知，VaMCI 的基本病機可以概括為脾腎虧虛，痰瘀阻絡。老年人以虛為本，先后天之本之虛所致的痰濁瘀血內阻之實為VaMCI發病的基本病因。因此，治療上以“補腎健脾，活血化痰”為法，脾腎雙補，則先天得充，后天得化；痰化血活，則腦竅得清，神志得明。清代程國彭《醫學心悟》云:“腎主智，腎虛則智不足……故喜忘其前言”；并指出:“智不足……法當補之。”《石室秘錄》曰:“呆病雖有祟憑之，實亦胸腹之中，無非痰氣，痰氣最盛，呆氣最深”；并指出:“治呆無奇法，治痰即治呆也。”

現代中醫臨床上運用“補腎健脾，活血化痰”法治療VaMCI取得了一定的成效。何小容[15]采用單盲法，運用補腎化痰法（巴戟天12 g、山茱萸肉12 g、石菖蒲10 g 等）治療腎虛痰阻型輕中度血管性癡呆患者，與西藥茴拉西坦進行比較，結果顯示補腎化痰方治療輕中度血管性癡呆有較好療效，能改善患者癡呆癥狀，改善患者記憶力、認知能力及日常生活能力，其療效與西藥茴拉西坦相當（P ＞0.05）；且補腎化痰方具有有效調節血脂水平，保護血腦屏障，降低對神經細胞損傷的功效，其療效優于西藥茴拉西坦（P ＜0.05）。喻群英[16]將72 例輕中度血管性癡呆患者隨機分為治療組與對照組各36 例，治療組予口服補腎益髓湯合桃紅四物湯，對照組予口服尼莫地平片和吡拉西坦片，結果表明治療組的簡易智力狀態檢查量表（MMSE）、日常生活自理能力量表（ADL）、改良長谷川癡呆量表（HDS-R）評分較治療前均顯著提高，提示運用補腎益髓湯合桃紅四物湯治療輕中度血管性癡呆患者臨床療效確切，其療效優于對照組（P ＜0.05）。王輝[17]從2001～2011 年公開發表在國內外專業雜志上的中醫藥治療血管性認知功能障礙（VCI）的569 篇文獻中，按照納入標準篩選出97 篇中醫藥治療VCI 的隨機對照試驗，然后進行Meta 分析，結果顯示:補腎化痰祛瘀法在改善患者中醫癥狀、生活和行為能力、認知和記憶功能，提高患者生活質量方面優于單純的西藥治療（P ＜0.05）。

導師虢周科教授在30 余年的臨證實踐中，針對血管性輕度認知障礙患者“脾腎虧虛，痰瘀阻絡”的病機，以“健脾補腎，活血化痰”為法，擬定腦髓康方（由黃芪、葛根、酒女貞子、川芎、丹參、天麻、墨旱蓮、桑寄生、補骨脂、遠志、白術、全蝎、酸棗仁等組成）治療血管性輕度認知障礙，在臨床上取得了顯著療效。

3 驗案舉隅

患者吳某，男，69 歲。2017 年11 月10 日首診。患者自訴記憶力下降3 年余，加重1 個月。患者3年前患急性腦梗死，之后出現記憶力下降，以近事記憶力下降為主，如出門忘記帶鑰匙，忘記剛買過什么菜，忘記剛拿的東西放在哪里等，伴頭暈間作，呈昏沉感，無天旋地轉感，無頭痛，無惡心欲嘔，無耳鳴、復視。患者和家屬未予重視，現患者記憶力下降加重，前來就診。就診時癥見:頭暈，呈昏沉感，記憶力下降癥狀加重，反應遲鈍，時有感覺“大腦一片空白”。納可，寐差，夜尿多，每晚2 ～3 行，大便調，舌暗紅有齒痕，苔薄白，脈弦細。蒙特利爾認知評估量表（MoCA）評分為19分。西醫診斷:血管性輕度認知障礙；中醫診斷:呆病（脾腎虧虛，痰瘀阻絡）。治以“健脾補腎，活血化痰”為法，處方如下:黃芪30 g，葛根20 g，酒女貞子15 g，川芎10 g，丹參10 g，天麻10 g，墨旱蓮15 g，桑寄生15 g，補骨脂10 g，遠志10 g，白術10 g，全蝎10 g，酸棗仁20 g。共處方14劑，每日1劑，水煎，分兩次溫服。

2017 年11 月23 日二診。患者自訴服藥近半個月，現頭暈明顯改善，記憶力下降好轉，仍有反應遲鈍，但未加重，納差，夜尿明顯減少，每晚1～2 行。舌暗紅有齒痕，苔薄白，脈弦細。MoCA評分為20 分。守上方加健脾開胃之品，處方如下:黃芪30 g，葛根20 g，酒女貞子15 g，川芎10 g，丹參10 g，天麻10 g，墨旱蓮15 g，桑寄生15 g，補骨脂10 g，遠志10 g，炒白術10 g，全蝎10 g，酸棗仁20 g，麥芽20 g，砂仁5 g。共處方14 劑，每日1劑，水煎，分兩次溫服。

2017 年12 月6 日三診。患者自訴服上方14 劑后，反應遲鈍稍改善，記憶力減退未加重，無頭暈，納一般，二便調，舌淡紅，苔薄白，脈弦。MoCA評分為21分，守上方去天麻。患者自述回老家半年，囑其繼服上方，半年后復診。

2018 年5 月27 日復診，MoCA 評分為25 分。患者上述癥狀明顯改善，頭腦清楚，思維較前靈敏，無“大腦一片空白感”。囑患者繼續服用我院院內制劑腦髓康膠囊。隨訪至今，患者以上各項情況穩定。

按：虢周科教授在多年的臨床經驗中總結出血管性認知障礙的病機在于脾腎虧虛，痰瘀阻絡，治當以健脾補腎、活血化痰為法。其經驗方腦髓康方中的黃芪、白術、葛根、墨旱蓮、桑寄生、補骨脂、酒女貞子等健脾補腎，川芎、丹參、遠志、全蝎等活血通絡化痰。該病案的診治經過提示通過早期中醫藥干預，可以有效防止VaMCI的進展及惡化。