腦血流灌注顯像與磁共振灌注顯像在早期短暫性腦缺血發作診斷中的對比研究*

何 潔 吉訓明 李思頡

短暫性腦缺血發作(transient ischemic attack，TIA)所致的局部腦功能障礙與該區域血流減少(即缺血)相關，臨床癥狀短暫或輕微[1]。20%的缺血性卒中患者在卒中前數小時至數日內出現TIA，因此，早期診斷和治療是關鍵[2]。在TIA后存在高達10%的復發性卒中風險，通過緊急評估和治療可以預防高達80%的這種風險，因此確定患者預后因素同樣重要[3]。TIA早期卒中風險預測工具(ABCD2評分)量表，內容包括年齡、血壓、臨床特征、TIA病程和糖尿病治療情況，已在大型隊列中得到驗證，并顯示出高靈敏度和較低的特異性[4]。使用CT、CT血管造影、頸動脈多普勒超聲、腦血流灌注顯像與磁共振灌注顯像對腦組織進行成像是診斷評估的重要部分[5]。腦CT或磁共振顯像用于評估神經系統疾病的結構改變，如鑒別腦出血或腦缺血，TIA或腦梗塞[6-7]。腦血流灌注顯像是一種高度可用的檢查，用于評估靜息時的局部腦血流量以及腦血管儲備[8]。本研究旨在評估腦血流灌注顯像與磁共振灌注顯像對早期TIA的診斷對比。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年3月至2010年12月于首都醫科大學宣武醫院檢查確診的120例早期TIA患者，其中男性67例(占55.83%)，女性53例(占44.17%)；年齡25～68歲，平均年齡為(48.8±12.5)歲。在120例早期TIA患者中單側病變62例(占51.67%)，年齡26～67歲，平均年齡(49.5±16.4)歲；雙側病變58例(占48.33%)，年齡25～68歲，平均年齡(48.2±11.7)歲，通過腦血流灌注顯像與磁共振灌注顯像檢測患者的腦血流灌注分布情況。本研究已獲得醫院倫理委員會批準，所有受試者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①性別不限，年齡≥18歲；②早期TIA患者；③CT或MRI檢查除外腦器質性病變；④均進行腦血流灌注顯像與磁共振灌注顯像。

(2)排除標準：①無法進行磁共振灌注顯像；②患有精神疾病；③患有嚴重心腦血管疾病；④有金屬或鐵磁假體的存在，使成像結果模糊或導致嚴重的偽影。

1.3 儀器設備與試劑

采用Siemens Sonata型1.5T超導型全身MR掃描儀(德國SIEMENS公司)；E.Cam型雙探頭帶符合線路的SPECT儀(德國SIEMENS公司)；心電圖機(美國GE公司)。锝99-雙半胱乙酯(99Tcm-ethyl cysteinatedimer，99Tcm-ECD)(中國原子能研究院同位素研究所)。

1.4 檢查方法

(1)磁共振灌注顯像技術與分析：應用1.5T超導型全身MR掃描儀(Siemens MRIMAGNETOM Sonata)，頭線圈，取平行于前顱窩的體軸橫斷位定位掃描基線，掃描范圍覆蓋整個大腦和小腦。應用平面回波自由衰減序列連續掃描60次，在第10次掃描時，經靜脈快速團注釓-二乙烯五胺乙酸(Gadolinium-diethylene triamine pentaacetic acid，Gd-DTPA)，劑量0.2 mmol/kg，注藥速度為5 ml/s。完成掃描后采用灌注后處理軟件計算出腦血流灌注參數圖，然后進行定性和半定量分析。由兩位有經驗的放射科醫師分別觀察腦內兩側灌注區，再共同閱片，對灌注異常區達成統一意見。以正常側大腦半球為標準，勾畫出腦血流灌注參數圖病變側各層灌注異常區。勾畫感興趣區域(region of interest，ROI)時將陳舊梗死灶排除在外。當雙側血管受累時，結合數字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)結果以血管受累較輕側大腦半球做標準進行半定量分析。

(2)腦血流灌注顯像和分析：99Tcm-ECD放射化學純度＞95%。采用E.Cam型雙探頭帶符合線路的SPECT儀，NaI晶體厚度1英寸。腦血流灌注顯像：用扇型準直器，旋轉步進采集，矩陣128×128，Zoom 1.23，30 s/幀，5.6°/幀，共64幀，采用Butterworth濾波函數重建腦橫斷面、矢狀面和冠狀面斷層圖像。患者檢查前禁食至少4 h，給藥前30 min口服過氯酸鉀400 mg，給藥前5 min保持安靜，然后靜脈注射99Tcm-ECD為740 MBq，繼續休息20～30 min后行斷層顯像。圖像采集前及采集過程中均進行視聽封閉，保持室內安靜，避免聲光刺激。

1.5 評價指標

(1)ABCD2評分總分共7分：①年齡＜60歲為0分，年齡＞60歲為1分；②血壓SBP≥140 mmHg和(或)DBP≥90 mmHg為1分；③臨床癥狀中一側肢體有運動障礙的為2分，有語言障礙但無運動障礙的為1分；④癥狀持續時問≥60 min為2分；10～59 min為1分；⑤有糖尿病的為1分，風險分層中低風險(0～3分)，中高風險(4～7分)。

(2)SPECT顯像由兩位以上有經驗的核醫學科醫師單獨閱片(至少1位為副主任醫師)，通過視覺觀察各斷層放射性分布情況，如某一腦區在3個斷層方向和連續2個層面以上較對側出現明顯放射性減低、缺損或增高則視為異常。利用ROI，采用鏡像比值法測量額、顳、頂、枕葉、基底節及丘腦等部位的右/左(R/L)放射性計數比值。當R/L＞1.10或＜0.90判為異常。勾畫ROI時結合同期MRI將陳舊梗死灶排除在外。

1.6 統計學方法

采用SPSS21.0軟件對數據進行統計分析。計量資料結果以均值±標準差(±s)表示，評估多組間方差分析，Fisher精確檢驗用于分類數據，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩種灌注顯像影像學表現

TIA患者的腦血流灌注顯像，對早期TIA的診斷相比磁共振灌注顯像更加準確和清晰，見圖1。

圖1 磁共振灌注顯像和腦血流灌注顯像圖

2.2 兩種灌注顯像方法對早期TIA患者陽性檢出率

通過腦血流灌注顯像和磁共振灌注顯像方法，統計早期TIA患者陽性檢出率，結果顯示，腦血流灌注顯像陽性檢出率為92.50%，其中單側病變陽性檢出率為90.32%，雙側病變陽性檢出率為94.83%；磁共振灌注顯像陽性檢出率為72.50%，其中單側病變陽性檢出率為74.19%，雙側病變陽性檢出率為70.69%；單側和雙側病變兩種灌注顯像方法陽性檢出率比較，差異有統計學意義(x2=3.245，x2=6.582；P＜0.05)，見表1。

表1 不同檢測方法早期TIA患者陽性檢出率[例(%)]

2.3 不同部位缺血灶數量檢出比較

腦血流灌注顯像和磁共振灌注顯像在發現患者病灶數目及范圍上存在差異，腦血流灌注顯像病灶主要分布在大腦皮層的額葉、顳葉、頂葉、枕葉及基底節和丘腦，磁共振灌注顯像病灶主要分布在額葉、顳葉、頂葉和枕葉部位。見表2。

表2 不同部位缺血灶數量檢出比較(個)

2.4 不同顯像ABCD2評分

在陰性患者中，腦血流灌注顯像ABCD2評分(0.62±0.15)分與磁共振灌注顯像ABCD2評分(0.48±0.11)分相比，差異無統計學意義(t=2.846，P＞0.05)；在陽性患者中，腦血流灌注顯像ABCD2評分(2.48±0.35)分，高于磁共振灌注顯像ABCD2評分(1.1 8±0.2 6)分，其差異有統計學意義(t=3.547，P＜0.05)。

3 討論

TIA的臨床定義基于與已知的腦動脈分布相關的局灶性神經系統癥狀或體征，而不直接測量血流或腦梗塞[9]。TIA的診斷取決于可用信息的質量和數量以及評估時間，其使用的主要標準是神經系統檢查的臨床病史、癥狀和體征，與評估腦成像的某些點的局灶性神經功能障礙一致。由于患者在描述其所經歷的事件時的可靠性各不相同，即使是有經驗的醫生也可能會發現僅根據病史和體格檢查進行某種診斷具有挑戰性[10]。本研究結果顯示，腦血流灌注顯像TIA陽性檢出率為92.50%，其中單側病變陽性檢出率為90.32%，雙側病變陽性檢出率為94.83%；磁共振灌注顯像TIA陽性檢出率為72.50%，其中單側病變陽性檢出率為74.19%，雙側病變陽性檢出率為70.69%，單側和雙側病變陽性檢出率差異均有統計學意義。TIA磁共振灌注顯像的研究發現額葉58例、顳葉52例、頂葉46例、枕葉22例、基底節23例、丘腦3例、病灶總數204例。腦血流灌注顯像的研究發現額葉114例、顳葉95例、頂葉106例、枕葉59例、基底節96例、丘腦20例、病灶總數490例。腦血流灌注顯像除了可以發現大腦皮層病灶外，還可以發現基底節和丘腦病灶，磁共振灌注顯像病灶主要分布在額葉、顳葉、頂葉和枕葉部位，對基底節和丘腦病灶的診斷不如腦血流灌注顯像。

TIA是一種臨床綜合征，其特征在于突然發生基于血管的局灶性神經功能缺損。如定義所示的，歷史的關鍵點需要從患者身上引出。影像學可以支持診斷，但TIA主要是臨床診斷。諸如“麻木”，“死亡”，“沉重”或“弱”等描述可能對不同患者具有不同的含義，需要澄清，類似于患者可能對“頭暈”的不同含義。臨床診斷最重要的是神經系統癥狀是局灶性或非局灶性。所有疑似TIA的患者都應完成全面的神經和心臟檢查，同時實施血壓，血氧飽和度和血常規檢查，并通過心電圖評估其心臟情況。有研究證實，腦血流灌注顯像對TIA診斷的靈敏度高，尤其是基底節和丘腦，對雙側血管病變的診斷優于磁共振灌注成像，對單側血管病變兩者差異不大[11]。本研究還發現，在陰性患者中，腦血流灌注顯像和磁共振灌注顯像ABCD2評分，差異無統計學意義，在陽性患者中，腦血流灌注顯像較磁共振灌注顯像ABCD2評分高。Xi等[12]的報道結果與本研究不同，可能與最初的ABCD2評分驗證隊列中，患者由非專科醫生進行檢查有關。而最近其他通過卒中專家評估患者的研究也未能顯示ABCD2評分的足夠預測值(18～20)，ABCD2評分的預測能力可能取決于醫生的診斷誤差。腦血流灌注顯像和磁共振灌注顯像可用于觀察缺血部位及范圍，而血管成像是了解血管通暢程度，后者似乎更適合評估TIA，尤其是亞洲患者[13]。

4 結論

對于早期TIA的診斷，腦血流灌注顯像較磁共振灌注顯像更具優勢，主要表現在對單側和雙側TIA患者的診斷上。腦血流灌注顯像不僅能夠發現額葉、顳葉、頂葉以及枕葉的有關病灶，在基底節及丘腦上較磁共振灌注顯像更具優勢，聯合應用兩種方法可提高早期TIA的陽性檢出率。