經(jīng)鼻高流量氧療治療老年重癥肺炎的臨床療效和安全性研究*

葉 青 田瑞雪* 可愛華 李 穎 董建平 黃 芳

老年重癥肺炎是導(dǎo)致呼吸衰竭的重要原因之一，同時(shí)也是臨床危重癥中常見的病癥，據(jù)統(tǒng)計(jì)，老年重癥肺炎的致死率可達(dá)50%～70%[1]。目前，治療老年重癥肺炎的主要方式是有創(chuàng)、無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣，可有效改善患者臨床癥狀，降低患者病死率[2]。然而，目前存在無創(chuàng)通氣禁忌、不耐受的患者較多，且尚無公認(rèn)有效的替代治療方式[3]。經(jīng)鼻高流量氧療是治療重癥肺炎的新方案，可有效提高患者呼吸通氣效率，但此種治療方案尚未廣泛應(yīng)用，臨床上對(duì)其有效性及安全性尚存在爭(zhēng)議[4]。本研究旨在對(duì)比分析無創(chuàng)機(jī)械通氣治療與經(jīng)鼻高流量氧療治療老年重癥肺炎的臨床效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月至2019年3月于北京市海淀醫(yī)院就診的90例老年重癥肺炎患者，按照數(shù)表法隨機(jī)將其分為觀察組和對(duì)照組，每組45例。觀察組采用經(jīng)鼻高流量氧療治療方法，對(duì)照組采用無創(chuàng)機(jī)械通氣治療方法。觀察組中男性23例，女性22例；年齡67～92歲，平均年齡(76.21±6.31)歲；其中高血壓18例，冠心病16例，腦梗死8例，慢性心衰3例；病程2～7個(gè)月，平均病程(3.84±1.27)個(gè)月。對(duì)照組中男性21例，女性24例；年齡66～90歲，平均年齡(74.21±5.19)歲；其中高血壓17例，冠心病17例，腦梗死9例，慢性心衰3例；病程2～7個(gè)月，平均病程(4.14±1.06)個(gè)月。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照《中國(guó)急診重癥肺炎臨床實(shí)踐專家共識(shí)》診斷為老年重癥肺炎[5]；②年齡＞65歲；③血?dú)夥治鰌H值＞7.25，氧合指數(shù)(oxygenation index，OI)為200～300 mmHg[5]；④患者及家屬知曉本次研究目的、方法后自愿參與并簽署知情同意書。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)模糊無法配合本次研究；②合并嚴(yán)重肺大皰；③患有嚴(yán)重心肺疾病、肝腎功能衰竭及惡性腫瘤；④患有精神疾病；⑤經(jīng)鼻高流量氧療禁忌證。

1.3 儀器設(shè)備

采用BiPAP-30型無創(chuàng)呼吸機(jī)(美國(guó)偉康公司)；Airvo型呼吸濕化治療儀(新西蘭費(fèi)雪派克Fisher&Paykel公司)；喉鏡(浙江優(yōu)億醫(yī)療器械有限公司)；低壓氣囊導(dǎo)管[柯惠醫(yī)療器材國(guó)際貿(mào)易(上海)有限公司]；鼻(面)罩(蘇州凱迪泰醫(yī)學(xué)科技有限公司)；Cobas b 123型血?dú)夥治鰞x(瑞士羅氏公司)。

1.4 治療方法

兩組患者治療前均進(jìn)行抗感染、擴(kuò)張支氣管等常規(guī)治療。每日9～21時(shí)對(duì)照組采用無創(chuàng)機(jī)械通氣對(duì)患者進(jìn)行治療，觀察組采用經(jīng)鼻高流量氧療方法對(duì)患者進(jìn)行治療，其余時(shí)段均采取簡(jiǎn)單面罩氧療方法。

(1)對(duì)照組行無創(chuàng)機(jī)械通氣治療。依照患者的鼻(面)大小選擇適用的鼻(面)罩，用軟帽固定下頜拖帶以便患者呼吸，患者在喉鏡引導(dǎo)下經(jīng)口放入伴低壓氣囊導(dǎo)管，通過人工簡(jiǎn)易呼吸器過渡后，使用BiPAP-30型無創(chuàng)呼吸機(jī)對(duì)患者進(jìn)行治療，將模式調(diào)整為S/T，吸氧濃度4～6 L/min，呼吸頻率16～20次/min，吸氣壓力最初用6 cmH2O，之后每次以1～2 cmH2O遞加，于30～45 min內(nèi)達(dá)到10～15 cmH2O，呼氣壓力調(diào)為3～5 cmH2O，通氣時(shí)間3～5 h/次，2～4次/d。

(2)觀察組行經(jīng)鼻高流量氧療。選取Airvo呼吸濕化治療儀，患者將與硅膠雙鼻頭鼻塞連接，輸氣管路伴有螺旋加熱絲，將自行加水濕化水罐，吸氣流量調(diào)整為30～50 L/min，濕化溫度調(diào)整為34～37 ℃。

1.5 觀察指標(biāo)

(1)觀察并比較兩組臨床療效[6]。臨床療效判定：①顯效，患者咳嗽、咳痰或喘息停止，氣道內(nèi)痰鳴音消失，胸片基本正常，血常規(guī)白細(xì)胞降到正常狀態(tài)；②有效，患者咳嗽、咳痰或喘息減輕，氣道內(nèi)痰鳴音減少，胸片顯示肺部炎癥部分吸收；③無效，未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，臨床癥狀無改善，甚至加重。總有效率=(顯效數(shù)+有效數(shù))÷總例數(shù)×100%；兩組臨床療效評(píng)估于治療后7 d進(jìn)行。

(2)觀察患者治療前后痰液粘稠度[7]。痰液粘稠度評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：①Ⅰ級(jí)痰液，痰液過于稀薄，患者頻繁咳嗽或需要不斷吸引，吸痰后連接管內(nèi)無痰液滯留，聽診氣道內(nèi)的痰鳴音多，多為濕化過度的表現(xiàn)；②Ⅱ級(jí)痰液，痰液呈白色或淡黃色，未出現(xiàn)凝結(jié)，吸痰后滯留少量痰液于連接管，但易被水沖凈，為理想濕化痰液；③Ⅲ級(jí)痰液，痰液呈白色或黃色，成團(tuán)狀或塊狀，吸引時(shí)連接管內(nèi)的痰液能被水沖干凈；④Ⅳ級(jí)痰液，痰液呈黃色，伴有痰痂形成，患者咳痰困難，需進(jìn)行負(fù)壓吸引，吸引時(shí)連接管內(nèi)痰液難以被水沖凈；兩組患者均于治療后7 d進(jìn)行評(píng)估。

(3)血?dú)庵笜?biāo)。采用Cobas b 123型血?dú)夥治鰞x，分別在兩組患者治療前及治療后7 d進(jìn)行血?dú)鈾z測(cè)，記錄患者治療前后血?dú)庵笜?biāo)，包括呼吸頻率(respiration rate，RR)、氫離子濃度(pH值)、氧分壓(partial pressure of oxygen，PO2)、OI以及二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide，PCO2)。

(4)觀察兩組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生率，統(tǒng)計(jì)治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

表2 兩組患者治療前后痰液粘稠度比較[例(%)]

表3 兩組患者治療前后血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較(±s)

表3 兩組患者治療前后血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較(±s)

注：表中#為治療后與治療前對(duì)比，P＜0.05

表4 兩組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以(±s)表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以(%)表示，組間比較行x2檢驗(yàn)，等級(jí)資料使用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組臨床治療有效率為80.00%，顯著高于對(duì)照組的60.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=4.286，P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組治療前后痰液粘稠度比較

兩組患者治療前痰液粘稠度分級(jí)對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.183，P＞0.05)；治療7 d后觀察組、對(duì)照組痰液粘稠度Ⅱ級(jí)人數(shù)顯著增加，Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)人數(shù)顯著減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=6.547，P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組治療前后血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較

兩組患者治療前血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后觀察組RR、PCO2值與治療前相比顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.331，t=2.283；P＜0.05)；兩組pH及OI值治療前后無明顯改變(P＞0.05)；觀察組治療后PO2值顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.325，P＜0.05)，見表3。

2.4 兩組治療后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為17.78%，對(duì)照組為22.22%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=0.278，P＞0.05)，見表4。

3 討論

老年重癥肺炎常常發(fā)病于高齡且伴有基礎(chǔ)疾病者，有著代謝能力差、免疫能力低下等特點(diǎn)，此類患者自主咳痰困難，氣道分泌物較多且濃度高，會(huì)加重氣道阻塞，引起呼吸衰竭，部分患者還伴有意識(shí)障礙，生命體征不穩(wěn)定等。目前臨床上主要對(duì)患者進(jìn)行有創(chuàng)-無創(chuàng)機(jī)械通氣治療，可有效引流痰液，改善通氣[8-10]。但部分患者不耐受，且舒適感較差，有幽閉感，容易對(duì)患者身心造成影響，導(dǎo)致許多患者不愿意接受無創(chuàng)機(jī)械通氣治療，因此臨床上急需一種簡(jiǎn)單有效、患者接受的針對(duì)老年重癥肺炎的治療方法。

經(jīng)鼻高流量氧療給予患者高流量的氧氣對(duì)患者身體基本上不會(huì)造成損傷或造成的損傷較小，不易繼發(fā)醫(yī)源性感染[11-12]。本研究顯示，觀察組臨床療效80.00%顯著高于對(duì)照組的60.00%，分析其原因可能與經(jīng)鼻高流量氧療升高有關(guān)氧分子濃度，沖洗鼻咽部，產(chǎn)生氣道正壓，促進(jìn)肺復(fù)張有關(guān)[13]。經(jīng)鼻高流量氧療可效減輕患者痛苦，縮短患者病程，與Mauri等[14]的研究結(jié)果基本相符。本研究中，兩組患者治療7 d后與治療前相比痰液粘稠度均有所改善，大部分患者的痰液粘稠度從Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)降低至Ⅱ級(jí)，分析其原因可能為，經(jīng)鼻高流量氧療可運(yùn)用其內(nèi)置加溫加濕器來自動(dòng)調(diào)節(jié)需氧療氣體的濕度、溫度，對(duì)輸入到患者體內(nèi)的氣體進(jìn)行加溫、濕化，有效保證并維持呼吸道通暢，讓外界干冷氣體快速有效地轉(zhuǎn)化為人體適宜程度，減少患者口鼻腔干燥不適感，刺激氣道黏膜上的纖毛運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)分泌物的排出。通過徐雪梅等[15]的研究結(jié)果進(jìn)行論證，參考相關(guān)指南意見，經(jīng)鼻高流量氧療與無創(chuàng)通氣在治療原理中具有相似處，兩者均利用電動(dòng)渦輪機(jī)驅(qū)動(dòng)產(chǎn)生高速氣流，經(jīng)電磁閥進(jìn)行流量控制，并且加溫加濕。兩者區(qū)別在于：經(jīng)鼻高流量氧療有良好的舒適感，且利于氣道保護(hù)及咳痰，無需人機(jī)配合，但經(jīng)鼻高流量氧療高流量氣體下提供的氣道正壓較不穩(wěn)定，輔助通氣效果有限。

本研究結(jié)果顯示，老年重癥肺炎患者接受經(jīng)鼻高流量氧療治療后，血?dú)夥治鲋档玫斤@著改善，探究其原因可能是高流量氧療對(duì)氧濃度的敏感度高，能對(duì)相關(guān)氣體進(jìn)行實(shí)時(shí)調(diào)節(jié)及輸送，使老年重癥肺炎患者有直接的供氧需求，從而緩解呼吸困難癥狀，降低呼吸頻率，改善患者肺部有效通氣及氧合狀態(tài)，排出二氧化碳[16]。在安全性方面，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為17.78%，與對(duì)照組的22.22%對(duì)比無顯著差異，可見經(jīng)鼻高流量氧療治療老年重癥肺炎安全、有效，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，與朱正方等[17]的研究結(jié)果基本一致。

4 結(jié)論

經(jīng)鼻高流量氧療是一種新型療法，由經(jīng)鼻導(dǎo)管氧療發(fā)展而來，與普通氧療相比，具有操作簡(jiǎn)單的優(yōu)勢(shì)，可改善患者體內(nèi)的氧合狀態(tài)。經(jīng)鼻高流量氧療用于老年重癥肺炎臨床療效顯著，且有較高的安全性和臨床應(yīng)用價(jià)值。