搶救全麻復蘇后窒息患者的臨床體會

甘育軍，梁麗柳

廣西貴港市中西醫結合骨科醫院，廣西 貴港 537100

本院重癥醫學科2017年11月至2019年11月在采取鼻咽通氣管聯合呼吸機無創輔助通氣救治全身麻醉復蘇后出現不同程度窒息患者31例，獲得肯定療效，介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 31例患者全部符合全身麻醉復蘇后拔除氣管導管條件：患者神志清醒，能遵囑握手。其中男21例，女10例。年齡39-87歲，平均(65±4)歲。手術種類：經皮腎鏡碎石取石術11例，肝癌切除術4例，髖關節置換術4例，肺葉切除術3例，椎管內腫物剔除術2例，腰椎骨折內固定術2例，膽總管切開取石+膽總管-空腸Roux-Y吻合術1例，全子宮切除術1例，膝關節表面置換術1例，胃大部切除術1例，下頜骨骨折內固定術1例。患者均在停用呼吸機、拔除氣管導管1-15min內出現呼吸減弱、鼾鳴音伴吸氣性呼吸困難、指脈氧飽和度快速下降至0.5至0.7，嚴重者全身紫黑、指脈氧飽和度0、隨即出現意識障礙進行性加深、呼之不應。

1.2 治療方法 ①所有患者立即采取壓頭抬頦開放氣道，置入鼻咽通氣管，經鼻咽通氣管快速吸痰，隨后接呼吸機無創輔助通氣。②意識障礙者靜脈推注納絡酮0.8mg。③有氣道水腫者予靜脈快速滴注20%甘露醇125ml、靜脈推注地塞米松10mg脫水消腫。④氣道聞及痰鳴音者間斷輔以吸痰、煩躁不安者予咪達唑侖輕度鎮靜。

1.3 觀察指標 反復聽診肺部呼吸音，有效者肺部能聽到正常呼吸音，觀察患者指脈氧飽和度、神志狀態、自主呼吸、心率、血壓變化，血氣分析結果。

2 結果

29例患者1-5min內指脈氧飽和度逐漸上升至0.95-1.0，5-30min恢復清醒，心率、血壓恢復到窒息前狀態，停用無創輔助通氣、撤鼻咽通氣管。2例患者因肥胖、舌體肥大，2分鐘內指脈氧飽和度0.4-0.5，重新經口氣管插管，具體情況：拔管后即可聞及喉部鼾鳴音，2min內指脈氧飽和度由0.97快速下降至0.2，立即予壓頭抬頦、置入鼻咽通氣、吸痰、呼吸機無創輔助通氣，同時靜脈推注納絡酮0.8mg、地塞米松10mg，靜脈快速滴注甘露醇125ml，6分鐘后患者恢復清醒，囑其再堅持10分后停用呼吸機、拔出鼻咽通氣管，改面罩吸氧，留ICU觀察一夜，指脈氧無再次下降。

3 體會

全身麻醉復蘇患者因麻醉藥對呼吸中樞抑制及呼吸肌松弛，呼吸復蘇相對遲緩，復蘇后出現窒息者多伴有舌肌松馳、舌根后墜、呼吸肌乏力，患者急性呼吸衰竭導致一系列明顯的缺氧癥狀、病情變化快，腦缺氧昏迷后進一步加重呼吸抑制，不及時處理容易誘發呼吸、心搏驟停。經鼻放置鼻咽通氣管是緊急開放氣道的方法之一，其在意識障礙伴舌根后墜患者的救治中占有重要地位[1]，而對于全麻復蘇后出現呼吸抑制、舌根后墜的患者，鼻咽通氣管聯合使用呼吸機無創輔助通氣，使氣管插管重插管率明顯下降、減輕患者痛苦、迅速解除患者缺氧、安全有效[2]。患者救治過程中我們得到深刻體會并達成共識：①對全麻復蘇后出現舌根后墜伴指脈氧飽和度快速下降的患者應及時放置鼻咽通氣管、呼吸機無創輔助通氣、迅速糾正低氧血癥，避免呼吸、心搏驟停。②在通氣過程中隨時吸出喉部分泌物，同時可刺激患者咽部反射，促其咳出痰液及促醒，但應盡量縮短吸痰時間，避免因吸痰減少或中斷呼吸機通氣，加重缺氧。③有自主呼吸減弱或意識障礙者，應盡量喚醒患者、囑其咳痰及用力呼吸，予納絡酮0.8mg促醒、拮抗麻醉藥對呼吸中樞的抑制。④聞及氣過狹窄的聲門發出鼾音時，可使用甘露醇聯合地塞米松脫水消腫[3]。⑤對昏迷、舌根后墜嚴重的患者，使用鼻咽通氣2-3分鐘指脈氧無改善，改為經口氣管插管。⑥全麻復蘇氣管拔管的指征因麻醉時間、手術種類、年齡、體型以及麻醉時氣管插管所見的氣道情況而靈活變動，對一些年齡大、肥胖、麻醉時間長、困難插管或插管損傷氣道的患者，拔管時間相對延長，對涉及肝、腎等麻醉藥的代謝器官手術的患者，因其對麻醉藥代謝明顯減慢，更容易出現麻醉復蘇意外[4]，應提高警惕。對未恢復清醒、因氣管導管重度煩躁不安的患者可先用咪達唑侖鎮靜，1-2小時后待患者自主呼吸好、呼吸肌有力，再停用鎮靜藥，拔除氣管導管。

本組數據：5-30min恢復清醒為29例患者，因肥胖、舌體肥大重新經口氣管插管為2例患者。

綜合以上，將鼻咽通氣管聯合使用呼吸機無創輔助通氣應用于搶救全麻復蘇后窒息患者過程中，安全有效，值得臨床推薦。