廣西危重型新型冠狀病毒感染的肺炎患者體外膜氧合臨床救治與轉運的經驗及建議▲

覃 濤 王曉源 劉永春 溫漢春 張劍鋒 盧俊宇

(1 廣西醫科大學第二附屬醫院重癥醫學科，南寧市 530007，電子郵箱：qintao@gxmu.edu.cn；2 廣西柳州市人民醫院重癥醫學科，柳州市 545000；3 廣西南寧市第一人民醫院胸外科，南寧市 530000；4 廣西醫科大學第一附屬醫院重癥醫學科，南寧市 530022；5 廣西醫科大學第二附屬醫院急診科，南寧市 530007)

自2019年12月湖北省武漢市爆發新型冠狀病毒感染的肺炎(COVID-19)疫情以來，疫情迅速在全國蔓延，嚴重威脅民眾健康及生命安全。廣西壯族自治區為應對疫情，于2020年1月24日啟動了重大突發公共衛生事件Ⅰ級響應[1-2]。截至2020年2月17日，廣西累計報告確診病例242例，其中重癥病例3例，危重病例7例，累計死亡病例2例[3]。疫情防控形勢依然十分嚴峻，保證患者的治療效果仍是重中之重。國家衛生健康委員會制定了《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》(試行第五版)，提出對于常規治療無效的危重型患者，可采用體外膜氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)作為挽救性治療[4]。本團隊已完成2例危重型COVID-19患者的ECMO臨床救治以及1例ECMO患者的長距離轉運。現就危重型COVID-19患者的ECMO臨床救治與轉運經驗進行總結，并提出相關建議，以期提高本地區危重型COVID-19患者救治成功率。

1 ECMO適應證

本推薦針對當前時期廣西危重型COVID-19患者而制定，故其適用對象應滿足以下條件：經自治區疫情防控專家組確診為COVID-19危重型，或者根據國家衛健委制定的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》(試行第五版)[4]建議分型為危重型且對常規治療無效患者。

2 ECMO禁忌證

當患者合并以下情況時，則不適宜行ECMO支持：(1)合并大面積腦梗死、腦出血；(2)存在抗凝的禁忌證；(3)嚴重多器官功能衰竭；(4)出現腹腔筋膜室綜合征；(5)惡性腫瘤晚期；(6)存在周圍大血管解剖畸形或者病變，無法建立ECMO血管通路[6-8]。

3 ECMO啟動時機

COVID-19導致的急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)與其他病因引起的ARDS有所不同，具有更快的病程進展[5]，故應將啟動ECMO支持的時機與其他情況進行區分。COVID-19導致的ARDS在小潮氣量肺保護性通氣、肺復張及俯臥位等治療無效后，滿足以下條件之一即可考慮啟動ECMO：(1)動脈血氧分壓(PaO2)/吸入氧分數(fraction of inspiration O2，FiO2)<50 mmHg；(2)PaO2/FiO2<80 mmHg超過6 h；(3) 動脈pH值<7.20超過6 h；(4) 出現血流動力學不穩定(無血管活性藥物支持時有創收縮壓<90 mmHg或較基礎值下降>40 mmHg)伴動脈血乳酸水平≥3.0 mmol/L且進行性升高超過3 h；(5) 合并心源性休克或者心臟驟停[6-7]。其他情況如48 h內肺部CT檢查提示病灶增加≥50%且有創性肺保護策略通氣PaO2/FiO2<120 mmHg，也可考慮啟動ECMO支持。

4 ECMO模式選擇及置管注意事項

目前，ECMO應用主要有靜脈-靜脈(veno-venous,VV)和靜脈-動脈(veno-arterial,VA)兩種模式，其中VV-ECMO適用于單純呼吸衰竭的患者，VA-ECMO則適用于呼吸衰竭合并血流動力學不穩定的患者[6]。對于COVID-19危重型患者，除外容量不足情況外，血流動力學不穩定還可由心源性休克、氧供不足導致的酸堿失衡或兩者共同引起，因此是否選擇VA模式需甄別上述原因。若血流動力學穩定，直接選擇VV模式；若考慮血流動力學不穩定主要由心源性休克或心源性休克合并酸堿失衡引起，應選擇VA或靜脈-動脈-靜脈(veno-arterio-venous,VAV)模式；若考慮血流動力學不穩定主要由氧供不足導致的酸堿失衡引起，即使在大劑量血管活性藥物支持下，及時改善氧供可逆轉酸堿失衡的狀態而穩定血流動力學，仍可考慮VV模式[6]。

ECMO插管前，應采用超聲評估血管條件，以減少插管并發癥；建立ECMO后，應進行床邊超聲或X線檢查確認置管位置合適后再妥善固定[6-7]。VV-ECMO通常使用右側股靜脈和右側頸內靜脈血管作為通路；股靜脈作為引流通路，頸內靜脈作為灌注通路，插管尖端分別放在上、下腔靜脈與右心房交接的位置[6]。VA-ECMO常使用右側股靜脈和右側股動脈血管作為通路，當股動靜脈置管VA-ECMO氧合血無法供應機體上半身而出現上半身缺氧時，可在右側頸內靜脈加置一根灌注管形成VAV-ECMO模式，改善上半身缺氧狀況；但此時應分別監測這兩部分灌注管路的流量，以達到心肺同時支持的目的[6]。

5 監測與管理

ECMO的監測和管理的內容主要包括患者器官與功能相關指標的監測及儀器設備的管理。其中，患者器官與功能相關監測指標包括氧供與氧耗、血流動力學、抗凝與出血、電解質與動脈血氣、鎮靜鎮痛等；儀器設備的管理主要包括ECMO系統、呼吸機等。

5.1 患者器官與功能相關指標的監測目標

5.1.1 氧供與氧耗：調整ECMO流量，使氧供與氧耗比>2 ∶1,中心靜脈血氧飽度>70%,動脈血乳酸水平<3.0 mmol/L[9]。

5.1.2 血流動力學：靜脈泵入去甲腎上腺素≤0.1 μg/(kg·min)、多巴胺≤10.0 μg/(kg·min)，維持平均動脈壓在60～80 mmHg，無慢性腎功能不全時持續有尿量。

5.1.3 抗凝與出血：激活全血凝固時間維持在180～200 s，活化部分凝血活酶時間維持在50～70 s，血紅蛋白≥100 g/L，血小板計數≥80×109/L，血漿纖維蛋白原>2.0～4.0 g/L,抗凝血酶原Ⅲ>80%,D-二聚體無進行性升高[10]。

5.1.4 電解質與血氣：血K+4.0～5.5 mmol/L，血Ca2+1.2～1.5 mmol/L，動脈血氣分析pH值7.30～7.50，PaO2>100 mmHg，剩余堿(0±4.5)mmol/L。

5.1.5 鎮靜鎮痛：ECMO初期(即氧供氧耗調整期)可加深鎮靜鎮痛以減少機體氧耗；ECMO后期可適當減輕鎮靜甚至清醒，以利于患者管理以及減少并發癥。

5.1.6 容量目標：ARDS或心源性休克時，患者均可能處于容量過負荷，可采取每日負平衡策略直至患者體重降到“干”的程度(發病前的體重)，必要時給予人血白蛋白以減少組織間隙的水分。

5.2 儀器設備管理相關參數指標推薦

5.2.1 ECMO：VV-ECMO氧濃度100%，氣流量2.0～4.0 L/min，血流量 2.5～5.0 L/min；VA-ECMO氧濃度60%～80%，氣流量1.0～3.0 L/min，血流量2.0～3.0 L/min。

5.2.2 呼吸機：選擇輔助/控制通氣(A/C)模式，控制方式選擇PS，呼吸頻率(f)6～10次/min，平臺壓(plateau pressure，Pplat)10～12 cmH2O，吸氣時間(inspiratory time，Ti)1.0～1.5 s，流速觸發(V-Trig)2.5～3.0 L/min，呼氣末正壓(positive end expiratory pressure，PEEP) 10～15 cmH2O。

5.3 特殊護理 有研究表明，俯臥位治療可降低嚴重ARDS患者的病死率[11]，因此建議具備開展俯臥位治療條件時，無禁忌證(血流動力學不穩定，胸部外傷等)的患者可行俯臥位治療(16 h/d)。俯臥位時根據患者配合程度調整鎮痛鎮靜程度，必要時可給予肌松劑以確保治療按計劃進行，同時預防ECMO管路脫落、折疊、受壓等情況發生。

5.4 膜肺更換 當出現以下情況而又未達撤除條件時，應及時更換膜肺[7]：(1)膜氧合效率下降(膜后血氣氧分壓<200 mmHg)；(2)膜后出現明顯血栓；(3)膜肺出現血漿滲漏[8]。

5.5 ECMO撤除指征

5.5.1 VV-ECMO患者肺功能恢復：肺部影像學較前明顯改善；停止ECMO供氧≥6 h，低條件機械通氣(FiO2<0.5，Pplat<30 cmH2O，PEEP<8 cmH2O)時患者血動力學平穩，中心靜脈血氧飽和度無明顯變化，組織器官無缺氧表現，自身肺臟能夠滿足氧供，即可撤機[8]。

5.5.2 VA-ECMO患者心臟功能恢復：低劑量血管活性藥物[去甲腎上腺素≤0.05 μg/(kg·min)，多巴胺<10.0 μg/(kg·min)]即可維持循環穩定，自身脈壓≥20 mmHg，則提示心臟功能恢復。心臟功能有所恢復時，可嘗試逐漸減低ECMO流量至1.5 L/min，觀察患者全身情況和評估心臟功能；在可接受劑量的正性肌力藥物幫助下，床旁超聲心動檢查提示左心室射血分數>20%～25%，左、右心室心肌活動協調一致，右心室功能好，血動力學平穩，中心靜脈血氧飽和度無明顯變化，外周組織和器官無灌不良表現，自身心臟能夠足全身血循環和氧代謝，即可撤機[8]。

5.6 ECMO終止指征 當出現以下情況時，應及時終止ECMO治療[7]：(1)不可逆的腦損傷；(2)其他重要器官功能嚴重衰竭；(3)頑固性出血；(4)肺部出現不可逆損傷；(5)不可控制的感染[8]。

6 ECMO患者轉運經驗及注意事項

由于COVID-19患者的傳染性極強，其轉運過程應有別于其他ECMO患者[12-13]。

6.1 轉運前準備 醫護共同評估患者外出的必要性、風險，做好應急準備；根據當地病房及醫院布局，預先安排好轉運專用電梯、路線，提前疏散路線中的人群以免交叉感染；提前吸痰，頭部蓋護理墊；根據路線預估時間長短準備足夠罐裝氧氣(至少2瓶，分別給ECMO和呼吸機供氧，條件允許可多備一罐氧氣)，備足患者所需的血管活性藥物、鎮靜、鎮痛藥物以及搶救藥物，其余非必須藥物應在轉運前停止使用。

6.2 轉運過程 實施三級防護，除轉運人員外盡可能減少其他人員同行，路途中做好患者氣道防護，可用一次性醫用外科口罩及護理墊遮蔽患者鼻腔等其他開放性氣道，降低向外界空氣傳播的風險；注意給患者保暖，避免患者在轉運過程中因低體溫出現病情惡化，外出檢查不帶水箱；應由熟練具備ECMO管理經驗醫護各1名以及當地醫護2名進行轉運，其間密切監測患者心率、血壓、脈氧飽和度及ECMO流量變化；CT檢查完畢后，CT室應按防護標準對環境進行消殺管理。

6.3 長途轉運 轉運前應確認接收單位已做好充分接收準備，確認具體聯系人及聯系方式；須由負壓救護車進行轉運；建議由有豐富轉運經驗的ECMO團隊完成[11-12]，車內至少由ECMO團隊的1名醫師和1名護士陪同；轉運前ECMO團隊根據救護車內空間大小，提前設計好患者、ECMO儀器及呼吸機、輸液泵等物品的放置順序和位置；將患者及儀器在救護車內安置好后，再次檢查物品以免遺留在病房內；長途轉運過程中注意為患者保暖，必要時可將水箱溫度上調至38℃，避免患者在轉運過程中因低體溫出現病情惡化；車內密閉，如需吸痰操作，吸痰器內提前預置含2 000 mg/L有效氯的消毒劑，做好個人防護及患者保暖?；颊呓唤油戤吅螅瑢⑥D運監護設備等接觸物品置于隔離處置間，按轉運設備消毒流程進行處理[13-14]。

7 其他注意事項

7.1 患者評估與準備 為減少不必要人員的暴露風險，可先由3名及以上廣西新型冠狀病毒感染肺炎防治專家組成員根據患者病情、實驗室及影像學檢查結果初步判斷ECMO適用指征；初步評估適用后，由先ECMO團隊主要負責人穿著防護服進入患者病房評估，其他人員在隔離病房外再次檢查核對器械；待ECMO團隊主要負責人確認上機后其他人員再穿著裝防護服攜帶器械進入病房實施手術。

7.2 知情同意書簽字 由于廣西常出現家庭聚集COVID-19病例，若需要行ECMO的患者的家屬均處于隔離觀察狀態時，可通過視頻與家屬談話溝通、錄像并獲得授權，簽字暫由患者所在醫院的授權人執行；簽字后對同意書進行拍照并將其存入病歷。

7.3 手術環境準備 手術實施首選在負壓手術間進行，如無條件，應選擇盡量寬敞的環境，移除其他物品(如生活用品)以便騰出更大空間，建議將監護、輸液等盡量移至操作區域對側以免影響操作；患者操作區域下墊一次性單護理墊等，預防操作中血浸濕后污染床單位。

7.4 操作配合 嚴格按照醫院感染管理要求進行無菌操作，建立最大無菌屏障，無菌鋪單須完全覆蓋患者及床單；術中采用無接觸傳遞利器器械，避免職業暴露；由于操作者戴多層手套，應備足方紗、棉墊等物品擦拭以保證操作者雙手摩擦力；術中及時回收血墊，術者穿刺及連接管路時周圍放置足量棉墊，避免血液、沖洗液等流到操作臺外造成環境污染。

7.5 術后器械消毒 原地擦拭器械上血跡后用75%乙醇或2 000 mg/L有效氧的消毒劑浸泡消毒30 min以上，用流動水沖洗殘留消毒劑后放入清潔密閉容器，封閉轉送至醫療機構消毒供應中心進一步處理。

7.6 職業暴露 為患者實施ECMO手術與護理的醫務人員均存在較大的職業暴露風險，一旦出現職業暴露或可疑的職業暴露，均應立即匯報主管負責人并及時進行隔離觀察。

8 結 語

廣西區內能夠開展ECMO技術的醫療單位較少，且開展例數及水平參差不齊，而ECMO作為危重型COVID-19并發ARDS患者的挽救性治療手段，應由3名及以上廣西新型冠狀病毒感染的肺炎防治專家組成員評估并由區內較為成熟的ECMO團隊實施，以保障患者生命安全，同時避免技術濫用，節約緊缺的醫療資源。