臨床藥師參與1例食管癌術后吻合口瘺感染的藥學實踐

馮佳媛，朱賁賁

1.內蒙古醫科大學第四附屬醫院，內蒙古 包頭 014030；2.內蒙古醫科大學附屬人民醫院，內蒙古 呼和浩特 010020

食管癌是一種常見的上消化道惡性腫瘤，臨床目前的治療方法以手術為主，但術后吻合口瘺是其嚴重并發癥，可引起嚴重的胸部或縱隔感染，而感染又進一步加重吻合口瘺，如果不能及時有效的抗感染，便會危及生命，所以及時控制感染有利于瘺口的愈合和改善患者的預后[1]。現將本案例抗感染治療方案進行分析和討論。

1 病史簡介

患者，男，70歲，于1周前出現吞咽困難，同時出現黑便，胃鏡結果回報：食管-賁門-胃底粘膜隆起，考慮食管癌？取活檢，病理結果回報：賁門-胃底腺癌。2018年12月15日于我院行剖左胸探查部分食管部分胃切除食管胃弓下吻合術+淋巴結清掃術。

2 抗感染治療經過

術后第4天，患者術后體溫波動在38.0-39.0℃之間，WBC 21.2X109.L-1，N%90%，hs-CRP 252mg/L，胸片示：胸腔積液。胸水引流液380mL，醫生考慮術后感染可能性大，將圍術期預防用藥方案頭孢孟多升級為頭孢哌酮舒巴坦3.0g q8h+左氧氟沙星0.4g qd。

術后第6天，患者體溫高于40.0℃，WBC25.2X109.L-1，N%92%，hs-CRP 323 mg/L，PCT 71ng/mL，胸水引流液425mL，雙肺出現干濕羅音，反復送痰和胸水分泌物培養均陰性，醫生認為感染目前未控制，遂請臨床藥師會診協助抗感染治療。調整后抗感染方案為利奈唑胺0.6g q12h+美羅培南1.0g q8h，并建議充分胸水引流，反復送檢，積極尋找病原學依據，醫生采納。

術后第9天，患者無發熱，此時胸腔引流液培養回報：屎腸球菌（D群），敏感藥物：萬古霉素、利奈唑胺、四環素、替加環素，維持目前抗感染方案。

術后第24天，患者體溫維持在36.0-37.2℃之間，WBC8.8X109.L-1，N%69%，hs-CRP 105mg/L，PCT＜0.1ng/mL，胸水引流液430mL，目前感染指標明顯好轉，遂停用抗菌藥物，繼續保持胸腔引流。

3 臨床藥學監護

患者術后持續高熱6天，胸痛3天，抗菌藥物從頭孢孟多鈉升級為頭孢哌酮舒巴坦+左氧氟沙星，但臨床癥狀逐漸加重。醫生認為患者胃腸引流液清亮、引流管通暢，且多次痰、胸水培養示均無細菌生長，故暫不考慮吻合口瘺。但藥師認為，對于食管癌術后48h仍持續高熱不退伴全身中毒癥狀的患者需高度警惕吻合口瘺。藥師根據美國外科感染學及美國感染病學會（IDSA）指南評判標準，懷疑患者吻合口瘺的可能性大。邱龍【2】等人分析可知吻合口瘺感染病原菌分布G-菌占64%，以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌為主；G+菌占32%，以金黃色葡萄球菌、腸球菌屬、草綠色鏈球菌為主，真菌占4%。藥師分析總結：①患者術后使用頭孢哌酮舒巴坦鈉聯合左氧氟沙星，可覆蓋大部分上述致病菌，但不包括腸球菌。雖然腸球菌在吻合口瘺發生后導致胸腔感染的菌群中較為少見，但由于腸道細菌菌群移位，有感染的危險因素【3】，因此藥師推測致病菌可能是腸球菌。而后續患者兩次胸腔引流液培養均為屎腸球菌，培養結果充分證實這一推測。針對腸球菌感染的治療一般推薦萬古霉素或利奈唑胺等。②評估患者生理、病理狀態及相關實驗室檢查，選用肝腎毒性相對低的利奈唑胺；③患者術后持續發熱，不排除院內感染【4】，而院內感染多為產ESBLs的G-菌，結合患者已使用頭孢哌酮舒巴坦三日，感染指標無改善趨勢，病原菌是否單一或復雜不明確，因此聯合美羅培南，最終抗感染方案為利奈唑胺0.6g q12h聯合美羅培南1.0g q8h。

4 小結

本案例中臨床藥師參與食管癌術后吻合口瘺感染患者進行全程藥學監護，根據患者的病情變化及時為醫師提供合理用藥建議，參與臨床治療，有利于發揮藥師在治療團隊中的作用，同時在治療過程中，臨床藥師通過學習相關指南和文獻，提高了自身的專業水平，積累了臨床用藥經驗。