林興棟采用加味柴胡溫膽湯治療失眠體悟

周潤津 （指導：林興棟）

（廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東廣州 510405）

柴胡溫膽湯最早見于《醫宗金鑒·卷五十三》[1]：“感冒病時觸驚異，心驚膽怯睡不安；身熱煩躁面青赤，疏解散與涼驚丸；和以柴胡溫膽湯，寧神定志效通仙。”對于柴胡溫膽湯藥物的組成，歷來說法不一。《醫宗金鑒》中以單味柴胡合溫膽湯治療小兒感冒夾驚，病雖退，尚覺心驚不寐者；亦有醫家認為當以小柴胡合溫膽湯為合方，治療少陽陽明合病，膽胃不和證；若患者表現熱多寒少，則以小柴胡合黃連溫膽湯化裁。同時，對于溫膽湯的組成，各個歷史時期的醫家亦有所變通。如唐代《備急千金方·膽虛實》[2]采用溫膽湯（生姜四兩、半夏二兩、橘皮三兩、竹茹二兩、枳實二兩、炙甘草一兩半）治療膽寒；南宋時期的《三因極一病證方論》[3]將溫膽湯中的生姜用量減至五片，增大棗一個、茯苓一兩半，用治“心膽虛怯，觸事易驚，夢寐不祥，或異象感感，遂致心驚膽攝，氣郁生涎……四肢浮腫，飲食無味，心虛煩悶，坐臥不安”，使原溫膽湯的藥性由偏溫轉為偏涼[4]。導師林興棟教授師承名中醫劉仕昌、彭勝權、林培政教授，臨床辨證主張寒溫統一，即將“傷寒”與“溫病”理論結合，處方用藥靈活配伍經方與時方，擅長治療熱病、腦病及疑難病癥。林興棟教授通過臨證觀察，并結合嶺南地區患者病癥特點，通過內調脾胃，外合營衛，中斡少陽，擬加味柴胡溫膽湯治療失眠，收效較滿意。現將林興棟教授采用加味柴胡溫膽湯治療失眠的經驗總結如下。

1 失眠的現代醫學治療概況

2002年3月由國際精神衛生和神經科學基金會（IFMHN）主辦的“全球睡眠調查”結果顯示[5]，我國人群中有45.4%的人存在睡眠問題（其中28.0%失眠，17.4%可疑失眠）。長期睡眠不足可導致身體機能低下，可發展為抑郁癥、老年性癡呆等疾病，并可增加心腦血管性疾病的復發率[6]。現代醫學中，多將失眠分為原發性失眠和繼發性失眠兩類。心理精神壓力增大為導致失眠的最大隱形致病因素。失眠的現代治療除心理疏導、光照治療等非藥物治療外，目前所用的藥物治療主要采用苯二氮卓類藥物、非苯二氮卓類藥物、抗焦慮及抑郁藥物等[7]。但大部分患者長期服西藥后容易產生藥物依賴性、“宿醉”等不良反應。中醫藥具有綜合調理及不良反應相對較少的優勢，故進一步提高失眠治愈率，降低失眠帶來的危險因素，已成為當今中醫藥治療失眠急需解決的一大難題。

2 加味柴胡溫膽湯治療失眠

林興棟教授認為不少失眠患者病位涉及少陽膽與三焦、陽明胃與腸，此類患者基本病機在于患者素體脾胃失養，內生水濕痰濁，加之平日工作壓力等因素，致氣機不暢，膽氣不疏。《素問·六節藏象論》云：“凡十一臟取決于膽”，若膽氣不正，氣機疏泄不利，則進一步影響脾胃運化，加重水濕的產生，濕邪蒙蔽清竅，導致清竅失養；又因脾胃受邪，氣血生化乏源，營衛二氣在人體輸布與運行失常，出現營衛失調，最終導致患者出現失眠。失眠患者就診時多以入睡困難、易驚醒為主訴，伴白天精神欠佳、少氣懶言、注意力不集中、頭部昏沉感、胸膈滿悶、呃逆、肢體困重、偶有心慌心悸、納呆、偶有口苦、大便偏稀等癥，舌暗紅，苔膩，舌苔黃或黃白相兼，脈弦滑。進一步問診時多發現此類患者平日工作壓力大、長期處于焦慮狀態[漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、焦慮自評量表（SAS）評分均較高]。此類失眠患病人群更有以下特點：年齡集中在40～45歲，女性（圍絕經期患者更明顯）多于男性，腦力勞動者多于體力勞動者。林興棟教授對此類失眠患者擬加味柴胡溫膽湯治療。加味柴胡溫膽湯的主要藥物有柴胡、黃芩、法半夏、陳皮、竹茹、麩炒枳殼、茯苓、炙甘草、白芍、桂枝、醋香附、黑棗、生姜等。方中柴胡合黃芩清解少陽郁熱，陳皮合茯苓健脾祛濕，半夏合竹茹、枳殼順降胃氣，桂枝合白芍調和營衛，黑棗合生姜兼顧脾胃，香附疏解三焦氣機，炙甘草調和諸藥，諸藥合用，以達和解少陽，清化痰濕，調和營衛之功。加味柴胡溫膽湯治療失眠的理法特點分析如下：

2.1 內調脾胃以運化水濕 因失眠病位涉及少陽膽與三焦、陽明胃與腸，其基本病機為患者素體脾胃失養，內生水濕痰濁，而“陽明居中，萬物所歸，無所復傳”（《傷寒論·辨陽明病脈證并治》），加之“濕性黏滯”等特點，故此類失眠的治療周期一般較長（治療周期多以月計算）。《素問·逆調論》曰：“陽明者，胃脈也；胃者，六腑之海，其氣亦下行，陽明逆不得從其道，故不得臥也。”后世醫家受此啟發，認為“胃不和則臥不安”多因痰濕內聚，胃氣不和，故遵《靈樞·邪客》之半夏湯（半夏、秫米、甘瀾水）之義多采用燥濕化痰及健脾和胃之法，以恢復中焦脾胃的運化之權。《溫病條辨·下焦篇》曰：“溫病愈后，嗽稀痰而不咳，徹夜不眠者，半夏湯主之”；并認為“胃居中焦，為陽氣下交之道路；中寒飲聚，致令陽氣欲下交而無路可循，故不寐也。”失眠患者中，常見痰濕病邪阻結中焦，故治法當運脾祛濕以治其本。從藥物組成來看，柴胡溫膽湯中含有二陳湯，二陳（半夏、陳皮）主入中焦以化痰濕，竹茹、生姜化痰降胃，枳實破氣消積，化痰除痞，頗合半夏秫米湯組方思路，亦契合患者胸膈滿悶、脘痞、呃逆等癥。

2.2 外和營衛以燮理陰陽 《靈樞·營衛生會篇》中：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛氣內伐，故晝不精，夜不瞑”，提示了營衛二氣的盛衰對睡眠的影響。對于不寐者，非全部為老年患者，凡氣機不利，氣血不和，陰陽失調者均可導致營衛二氣的不正常輸布，從而出現失眠。脾主營，胃主衛，脾胃的運化失常，一者表現為營血衛氣生化乏源；二者體現在氣機不得升降相因。若痰濕阻遏脾胃，水谷精微不能正常轉歸，清濁難分，營衛二氣運行紊亂，致陽不入陰，陰陽失調，則出現不寐；病情日久致氣血生化乏源，故患者次日多表現為精神疲憊，注意力不集中；部分患者還兼見軀體局部畏寒、易發感冒、頸項部拘緊畏風等營衛不和癥狀。林興棟教授對失眠患者所處之加味柴胡溫膽湯中，以桂枝、白芍等量配伍，遵仲景桂枝湯法，一散一收，一通一補，達到調和營衛作用；同時方中還有不可或缺的兩位佐藥，即生姜和黑棗。生姜溫胃兼止嘔降逆，黑棗補脾養血兼入腎經，一定程度上有益腎補血安神之效。對于圍絕經期“臟躁”癥或兼見尺脈弱的患者，以黑棗代替普通紅棗，加入巴戟天、桑寄生等補益肝腎之品，患者服藥后睡眠質量可獲較大程度的改善。

2.3 中斡少陽以宣通內外 以少陽為樞，加味柴胡溫膽湯可外開太陽調營衛，內闔陽明理升降，如此三陽兼顧，表里俱解。少陽應包括手足二經。近代中醫實踐者臨證時多認為柴胡溫膽湯功效在于清膽利濕及和胃化痰，然柴胡溫膽湯證的病癥定位仍離不開手少陽三焦經。結合臟腑氣化功能來看，手少陽三焦經為水、火、氣機升降出入之道路。少陽樞機不利，首先出現三焦氣機不暢，因“三焦者，決瀆之官，水道出焉”，氣機不利，水液輸布障礙，故生痰夾濕。三焦氣機不利，在上可見“首如裹”，在中可見脘痞泄瀉，在下可見肢重水腫等。痰濕還可阻滯于經脈、筋膜、皮肉之間，臨床表現千變萬化，前人多按“怪病”從“痰”論治之說。同時，少陽內寄相火，若樞機不利，則氣郁化火，膽火內生；與內生痰濕相合，則形成痰熱、濕熱等證。

梅國強認為柴胡溫膽湯證可涉及痰熱上擾清竅、痰熱上犯心竅、濕熱下注、濕熱阻滯膽腑、胰腺病從少陽論治、痰熱阻于胸膈等六個方面[8]。柴胡溫膽湯正是通過疏解三焦的氣機來達到治療目的。方中的柴胡與黃芩疏解少陽郁熱，陳皮、竹茹、枳殼清化痰熱，半夏、生姜和胃降逆。誠如《傷寒論·辨陽明病脈證并治》中言：“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”；又如《溫熱論》認為：“邪留三焦，亦如傷寒中少陽病也。彼則和解表里之半，此則分消上下之勢，隨證變法，如近時杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄。因其仍在氣分，猶有戰汗之門戶，轉瘧之機括也。”兩者均說明了三焦在診治疾病過程中的重要機理，通過“功能三焦”與“部位三焦”的結合論述，反映了三焦作為“孤腑”在水液代謝中的重要作用。林興棟教授在柴胡溫膽湯中又加入香附一味，利用香附之歸三焦經，善治氣病之特性，增強疏解三焦之力。對于方中提到服藥后出現戰汗情況，實為正邪相爭后正盛邪去的正常現象，臨證時不必刻意追求。

3 病案舉例

患者翁某，男，28歲，2018年12月7日初診。主訴：入睡困難1年余，加重3 d。患者自訴因1年前工作強度增大，飲食作息不規律后出現入睡困難，每于凌晨1∶00～2∶00醒來，醒后便輾轉反側難再入睡，3 d前因工作原因出現入睡困難加重，甚者徹夜難眠，需服用安眠藥（艾司唑侖1片，每晚睡前服用）方可入睡。患者因擔心長期服用安眠藥會產生藥物依賴性，遂至我院門診就診以求中藥調治。刻下癥見：自訴入睡困難，夜夢多，伴白天注意力不集中，精神疲倦，頸肩部拘緊不適，活動后出汗量增多，納差，脘腹脹悶不舒，晨起感肢體困重，口干口苦，無噯氣反酸，無頭暈頭痛；大便偏稀，小便調，舌淡紅，苔黃微膩，脈滑。查體各項未見明顯異常，SAS粗評分為46，標準分為57（提示輕度焦慮）。處方：法半夏10 g，北柴胡10 g，黃芩10 g，麩炒枳殼10 g，竹茹10 g，茯苓15 g，熟黨參20 g，白芍15 g，桂枝15 g，煅龍骨與煅牡蠣各30 g（先煎），浮小麥30 g。上方共5劑，每日1劑，每劑藥煎煮兩次，每次水煎至200 mL，早晚飯后溫服。同時囑患者盡量于每晚11點之前入睡，保持心情放松。

2018年12月14日二診。訴服藥后覺身體清爽，總睡眠時間約5 h，上述癥狀悉減，遂守原方7劑，隨診。

2018年12月21日三診。患者已基本達正常睡眠狀態，SAS粗評分為41，標準分為51。現遺留輕微汗出癥狀，予中成藥玉屏風散調服。1個月后電話隨訪，訴癥狀未再復發。

按：林興棟教授認為，患者之失眠辨證屬于氣郁痰凝證。緣于工作原因，致膽氣不舒，加之飲食作息不調傷及脾胃，癥狀及舌脈俱為佐證，同時患者每于凌晨醒來，亦提示病所與少陽有關（少陽膽經之經氣旺于子時）。方中柴胡合黃芩和解少陽郁熱，半夏和胃降逆，竹茹清化痰熱，枳殼化痰除痞，黨參、茯苓益氣健脾杜絕生痰生濕之源，白芍合桂枝調和營衛，煅龍骨與牡蠣益陰潛陽，牡蠣還可合浮小麥斂汗固表。

按照上述辨證思路，通過藥物加減，柴胡溫膽湯還可治療其他病癥：若見頭暈、頭部昏沉等癥，加天麻、川芎、澤瀉、白術（澤瀉散合半夏白術天麻湯）；若兼偏頭痛，加川芎、白芷、郁李仁（散偏湯）；若見胸膈滿悶、口干口苦、泛酸噯氣等癥，加黃連、海螵蛸、浙貝母（左金丸合烏貝散）；若見四肢末梢麻木、畏寒等肢體癥狀，加黃芪、桂枝、炮附子、細辛（黃芪桂枝五物湯合麻黃附子細辛湯）；若見異常汗出、手足麻木、心慌心悸、焦慮等軀體癥狀，加百合、生地黃、黃芪、浮小麥、牡蠣（百合地黃湯合牡蠣散）；若兼見尺脈無力，神疲欲寐等腎陽不足癥，加杜仲、桑寄生、巴戟天。

4 小結

柴胡溫膽湯乃小柴胡湯與溫膽湯組方，亦是經方與時方合用的典型代表，兩者合用，擴大了臨床適應癥。小柴胡湯與溫膽湯均可治療少陽證，然兩者側重點有所不同，由此也可看出“傷寒學派”與“溫病學派”對少陽病辨證思路的異同。相同點在于兩者均強調了臟腑氣化對疾病的影響，在治則上均提出了和解法。不同點在于傷寒學家在病位上多側重足少陽經，認為少陽內寄相火，為人體氣機樞紐，故用藥以祛邪、調整氣機為主，從而“大氣一轉，其氣乃散”，達到邪去而正安的目的；溫病學家通過繼承傷寒六經辨證思想，在病位上突出手足同名經對疾病的共同影響，更倡導“三焦辨證”，除了強調“功能三焦”，還提出了“部位三焦”；對于濕濁等邪氣，采取多途徑化解，如宣上、暢中、滲下或前后分消等，擴大了“和法”的意義。同時，臨證時通過詢問大便情況，在一定程度上可區分傷寒病與濕溫病的區別。誠如葉天士在《溫熱論》中所述：“傷寒大便溏為邪已盡，不可再下；濕溫病大便溏為邪未盡，必大便硬，慎不可再攻也，以糞燥為無濕矣。”失眠患者臨床證型不一，使用柴胡溫膽湯時需明確其病位在少陽與陽明，病機為氣郁痰凝，病理因素乃痰濕為患。同時臨證時若遇其他疾患，只要辨證符合上述條件，亦可投用此方，不必拘泥。