老年患者骨科手術術后認知功能障礙防治的研究進展

胡 睿 劉志貴

(1 桂林醫學院研究生院，廣西桂林市 541004，電子郵箱：870543951@qq.com；2 桂林醫學院附屬醫院麻醉科，廣西桂林市 541000)

【提要】 認知功能障礙是老年患者骨科術后常見的神經并發癥之一，目前具體發病機制尚未完全明確，其誘發因素眾多，治療難度大，可給患者及家屬帶來沉重負擔。本文就老年骨科患者手術后發生認知功能障礙的危險因素及防治措施的研究進展做一綜述。

術后認知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)是指患者經手術及麻醉后出現認知能力的降低或喪失，是患者術后常見的神經并發癥之一，目前其發病機制尚不明確，發病持續時間長短不一，可增加患者術后護理及恢復的難度，給患者家庭及社會帶來沉重負擔。高齡已被證實是POCD發生的高危因素[1]，有研究表明，老年非心臟手術患者術后3月內POCD發病率高達12.7%[2]。近年來，隨著我國進入老齡化社會，老年患者關節鏡及關節置換手術日益增多，老年患者行全髖關節置換術后1周和3個月POCD發生率分別為17%和16%[3]。因此，關注老年患者骨科手術術后認知功能變化具有重要意義。本文就老年患者骨科手術術后POCD的防治措施進行綜述。

1 骨科手術術后發生POCD的危險因素

1.1 自身因素 高齡為目前公認的POCD發生的獨立危險因素[1]。高齡患者對麻醉及手術應激的耐受較差，易出現圍術期血壓波動，且老年患者多合并心腦血管疾病，如高血壓、冠脈狹窄、腦卒中等，亦是POCD發生的危險因素。骨科手術術后患者因長期制動或疼痛導致血液處于高凝狀態，容易導致腦卒中及心肌梗死，從而增加POCD發生的風險[3]。除此之外，有研究表明，患者文化程度及個人史也會影響POCD的發生[4]。

1.2 麻醉因素 研究發現，骨科手術采用全身麻醉或椎管麻醉，患者術后POCD的發生率無明顯差異[5]。但有研究表明，采用神經阻滯或神經阻滯聯合全身麻醉可有效降低POCD的發生[6-7]。還有研究發現，苯二氮卓類及抗膽堿能藥物均會損害患者認知功能，可能與其抑制M型膽堿受體有關，而過量使用阿片類藥物亦會增加POCD的發生風險[8]。在麻醉過程中低血壓導致腦灌注不足也是造成患者POCD的主要因素之一[9]。

1.3 手術因素 手術時間、創傷誘導炎癥反應以及手術體位常與POCD的發生有關。骨科手術，如上肢肩關節鏡手術需采用沙灘椅體位，使上身傾斜60°～90°，由于其頭高足低位，使回心血量減少，對血流動力學造成影響，致使腦灌注減少；而類似髖關節置換術中不方便使用止血帶，在操作過程中常要求在全麻監護下行控制性降壓，以期減少出血，保證術野清晰，因此可能導致重要臟器灌注不足而增加POCD的發生率。

POCD發生的危險因素繁多，目前將POCD諸多危險因素分為易感因素與促發因素，把自身因素如高齡、合并癥以及個人史等列為易感因素，而將麻醉及手術因素等歸為促發因素[5]，這有利于對POCD高危患者進行早期識別及干預。

2 POCD的基礎研究與臨床檢測

易感基因載脂蛋白E、神經炎癥介質、神經元凋亡、膽堿能系統失衡學說是目前POCD的研究熱點[10-11]。研究表明，POCD與阿爾茲海默病的發生聯系密切[12]。一項Meta分析結果顯示，載脂蛋白E4與術后1周POCD的發生有顯著相關性，載脂蛋白E位于第19號染色體上，目前認為載脂蛋白E4等位基因的存在會導致腦內淀粉樣物質-β堆積、神經元變性壞死，最終使認知功能降低[13-14]，這與阿爾茲海默病的發病機制相似。膽堿能系統與學習、記憶等密切相關[11]，一些麻醉藥如七氟烷以及抗膽堿能藥物會使膽堿能系統失衡，從而使POCD發生的風險增高。目前POCD具體發病機制不明，且危險因素眾多，因此對高危患者進行早期診斷及提前干預顯得尤為重要。

神經心理測試是診斷POCD的常用方法，目前常用的是簡易智力狀態檢查量表和蒙特利爾認知評估量表。簡易智力狀態檢查量表可以迅速檢測患者定向力、記憶力以及注意力等，從而反映患者認知功能狀態，若所測分值低于27分，則說明存在認知功能障礙[15]。相較于簡易智力狀態檢查量表，蒙特利爾認知評估量表被認為靈敏性更高，其通過檢測語言、記憶、定向力等11個指標，能早期全面識別患者術后認知的變化，但其特異度較簡易智力狀態檢查量表低，且多次進行神經心理測試產生的“學習效應”會對測試結果產生影響[15]。有學者將簡易智力狀態檢查量表與蒙特利爾認知評估量表聯合應用于輕度認知功能障礙的篩查，研究結果表明聯合使用可以提高篩查的特異度[15]。

3 骨科手術麻醉中POCD的防治

研究表明，骨科手術如關節置換術等創傷大，術后疼痛以及制動是造成POCD發生的重要危險因素[16]。而一些需要特殊體位的手術如肩關節鏡手術，術中沙灘椅位造成的腦灌注不足更會增加POCD發生的風險[9]。因此，良好的鎮痛以及術中腦保護可能會降低老年骨科手術患者術后POCD的發生風險。

3.1 麻醉方式的選擇 研究表明，相較于全身麻醉，區域神經阻滯聯合全身麻醉可降低術后POCD的發生率，其原因可能是神經阻滯可以提前阻斷刺激沖動向中樞的傳導，復合全身麻醉可以減輕骨科手術所致的應激反應[17]。研究發現，神經阻滯聯合全身麻醉應用于下肢手術如髖關節置換術中，可以減少全身麻醉藥物的使用劑量，并能提供良好的術后鎮痛，降低高齡患者POCD的發生率[18]。

3.2 超前鎮痛和應激干預 有研究表明，氟比洛芬酯可以抑制中樞和外周環氧化酶，減少前列腺素產生，降低手術刺激引起的痛覺過敏，還可以抑制炎性因子白細胞介素6的釋放，從而減輕手術創傷的炎癥反應和組織水腫，其鎮痛效果持久，可在術前給藥達到超前鎮痛的效果[19]。動物藥理試驗表明，氟比洛芬酯應用于腦缺血-再灌注損傷的大鼠模型中可以明顯減少其腦梗死容積[20]，說明應用氟比洛芬酯對腦保護有積極作用，目前已有氟比洛芬酯用于改善老年患者POCD的報道[21]。

右美托咪定具有鎮靜催眠的作用，其起效迅速，半衰期短，可以抑制手術造成的應激反應[22]。一項Meta分析結果顯示，右美托咪定能明顯降低老年患者POCD的發生率，且可以顯著降低患者炎癥因子，有利于患者術后康復[23]。骨科手術常使用止血帶以減少術野出血，方便手術操作，而老年患者易發生止血帶反應致使血壓波動劇烈，右美托咪定可以較好地預防止血帶反應[24]，從而避免術中血壓波動，對預防老年患者發生術后POCD有重要意義。

3.3 術中腦保護策略 依達拉奉是一種腦保護劑，具有延緩腦缺血、清除自由基的作用，有研究表明，依達拉奉可以有效預防老年患者POCD的發生[25]，可能與其清除自由基、抗炎以及減少腦缺血損傷的作用有關，同時提示增加腦灌注對POCD能起到一定的預防作用。人體正常PaCO2范圍在35～45 mmHg，是維持正常呼吸的重要因素；腦血流量對PaCO2變化敏感[26]，當潮氣量不足時會引起PaCO2升高，不僅會刺激呼吸加深加快，還可以直接使腦血管擴張，增加腦血流灌注。研究發現，老年患者腹腔鏡手術術中將呼氣末二氧化碳調控在40～45 mmHg可以有效預防POCD的發生[27]，提示一定程度的二氧化碳潴留可以增加腦灌注，對老年患者POCD的預防有益。但也有研究認為，CO2蓄積可能造成神經元損傷，增加POCD的發生率[28]。因此，如何將允許性高碳酸血癥安全的應用于老年患者POCD的防治還有待進一步研究。

4 小 結

POCD是老年骨科手術術后常見的神經并發癥之一，因其發病機尚未完全不明確，對具有高危因素的患者進行早期干預是預防POCD的重點；現有的干預措施對POCD的預防都起到一定作用，但目前仍未有明確的POCD預防策略。POCD發病涉及因素廣泛，提示麻醉醫生應多方案聯合干預，對于高齡患者要做好術中保溫、疼痛管理以及腦保護，力求圍術期血流動力學的平穩，既能較大程度上減少POCD的發生，又能提高患者滿意度及舒適度，符合快速康復外科的理念。