田華琴基于 “既病防變” 防治三陰乳腺癌術后復發與轉移經驗

劉鑫佳， 黃泳立， 陳錫康 （指導：田華琴）

（1. 廣州中醫藥大學，廣東廣州 510006；2. 佛山市中醫院，廣東佛山 528000）

三陰乳腺癌特指雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）及人表皮生長因子受體2（HER-2）均陰性的乳腺癌患者。國家癌癥中心報道乳腺癌的發病現已居于女性腫瘤首位，而三陰乳腺癌的發病率占整個乳腺癌的15%～25%[1]。三陰乳腺癌因其侵襲性強、惡性程度高被視為乳腺癌的侵襲性亞型。三陰乳腺癌預后較差，3年內復發轉移率高，為目前醫學界研究的熱點之一[2-3]。西醫治療三陰乳腺癌以手術及化療為主。田華琴教授主攻三陰乳腺癌的中醫治療10 余年，積累了較豐富的臨床經驗，現將其采用中醫藥治療三陰乳腺癌的經驗總結如下。

1 “既病防變” 理論與三陰乳腺癌的關系

“治未病” 理論最早源于《黃帝內經》的 “不治已病治未病”?！凹炔》雷儭?理論是中醫 “治未病” 理論的一部分。張仲景在《傷寒雜病論》 中通過脈癥判定疾病的預后體現了中醫 “治未病” 理論的精髓[4]，并提出 “始萌可救， 膿成則死”。“治未病” 理論主要分為未病先防、既病防變兩部分?，F代中醫將衛氣營血理論運用于腫瘤的治療，分衛分期、氣分期、營分期、血分期、腎病期和腦病期論治腫瘤， 認為衛分期、氣分期主要表現為腫瘤患者功能的紊亂，未出現實質性器質病變，病淺易治[5]，即在衛分期、氣分期治療腫瘤與 “既病防變” 理論有相似之處。三陰乳腺癌與遺傳因素有關[6]，目前在其確診前的預防仍未普及。田華琴教授認為復發前的干預治療勝過復發后的姑息治療，其提出的預防三陰乳腺癌術后復發轉移思想是現代中醫腫瘤 “既病防變” 理論的體現。

2 基于 “既病防變” 綜合防治三陰乳腺癌

2. 1扶正消積為治則腫瘤的發生是全身疾病的局部表現?！睹献印じ孀酉隆?中提到 “有諸內，必形諸外”，中醫理論認為局部病變多為整體生理功能失調在局部的反映。田華琴教授認為 “痰、瘀、毒、虛” 為腫瘤的基本病機，正虛邪盛，痰瘀內結，毒邪內盛，發為腫瘤，故治療不外乎化痰祛瘀，解毒散結，扶正固本?？偨Y諸多治法，田華琴教授提出 “扶正消積” 法為治療三陰乳腺癌的主要治則。臨證處方用藥，田華琴教授基于中醫的整體觀及 “既病防變” 理論，注重對三陰乳腺癌患者的綜合防治及整體體質的調理。

清代祁坤在《外科大成》 提出：“……乳頭屬足厥陰肝經，乳房屬足陽明胃經，外屬足少陽膽經”。 中醫經絡學說認為，女性乳房與肝經、脾經及胃經相關。田華琴教授結合經絡理論及多年臨床經驗，從肝脾論治三陰乳腺癌，以疏肝健脾、扶正消積為法創立乳積方，成為治療三陰乳腺癌的基本方。乳積方藥物組成包括：黨參、柴胡、白芍、海藻、山慈菇、瓜蔞皮、八月札、浙貝母、炮山甲。該方中的黨參健脾益氣，炮山甲散瘀通絡，二者共為君藥；海藻、山慈菇軟堅散結、清熱消毒，浙貝母、瓜蔞皮解毒散結消癰，八月札活血散結，兼以疏肝理氣，共為臣藥；柴胡疏利氣機，白芍養血入絡化瘀，用柴胡辛散輔以白芍酸斂之性，引藥直達少陽之經，共為佐藥。全方補泄兼施，以兼顧其虛實，祛邪不忘扶正，扶正兼以疏利，以免閉門留寇，以達化痰散瘀、扶正消積之效。臨床研究已表明乳積方加減治療對三陰乳腺癌具有一定的預防復發轉移作用[7]。田華琴教授將三陰乳腺癌主要分為肝郁脾虛、沖任失調、氣血虧虛、熱毒蘊結、痰瘀互結5 型，治療時在乳積方的基礎上分別輔以柴胡疏肝散、六味地黃湯、八珍湯、五味消毒飲、二陳湯合桃仁四物湯加減，靈活應用。

2. 2圍化療期以健胃消積膏調理三陰乳腺癌的惡性程度高，治療難度大，目前臨床主要采用化療治療。但化療引起的消化道癥狀可直接導致患者營養攝入障礙，水谷精微化生失源，則氣血虧虛，正不勝邪，致邪盛正虛，影響化療的進一步實施。田華琴教授考慮到格拉司瓊等化療止嘔輔助用藥半衰期短，多需重復用藥，易增加患者痛楚，降低患者治療的依從性，而中藥膏方制劑體積小，較湯藥易于攜帶，保存時間長且口味易被患者接受，可長期服用，故結合自身30 多年臨床經驗，潛心研制健胃消積膏，用于改善三陰乳腺癌化療后的消化道反應。健胃消積膏基于化療后腫瘤患者的 “脾胃受損，脾氣虧虛” 的病機而設，可平調陰陽，具有健胃祛濕、和胃消食之功效。全方以香砂六君子湯加減，由人參、白術、茯苓、炙甘草、姜半夏、蒸陳皮、木香、砂仁、炒山楂、炒神曲、炒谷芽、雞內金等10 余味中藥組成。汪昂在《醫方集解》 對六君子湯詮釋如下：“人參甘溫，大補元氣為君；白術苦溫，燥脾補氣為臣；茯苓甘淡，滲濕泄熱為佐；甘草甘平，和中益土為使也。氣足脾運，飲食倍進，則余臟受蔭，而色澤身強矣，再加陳皮以理氣散逆，半夏以燥濕除痰，名曰六君，以其皆中和之品，故君子也?！?香砂六君子湯又用木香、砂仁以行氣化濕，燥濕降逆，全方可達理氣健脾和胃之效。健胃消積膏在香砂六君子湯基礎上輔以炒山楂、炒神曲、炒谷芽、雞內金以消食健脾，全方諸藥相互為用，具有健脾益氣、祛濕和胃之效。加之膏方藥效和緩、藥力持久，故采用健胃消積膏可持久顧護脾胃，增強體質，改善三陰乳腺癌化療后消化道的不良反應。

2. 3內治與外治結合鞏固化療后療效目前暫無針對三陰乳腺癌化療后的系統、規范的治療方案。田華琴教授認為中醫在化療后階段可發揮重要作用?；熀蠡颊呋咎幱跓o瘤狀態，無瘤狀態的鞏固治療較復發后的姑息治療有明顯優勢，患者更愿意接受。中醫鞏固三陰乳腺癌化療后療效的方案采用以中藥湯劑為主，中成藥治療為輔，配合貼敷療法的綜合治療模式。

中藥辨證施治一般以乳積方為基本方加減，配合槐耳顆?；钛Y、扶正固本。三陰乳腺癌患者體質多屬虛實錯雜，若感外邪，治療當以荊防敗毒散加減，可 “培其正氣，敗其邪氣”，兼顧表里，不耗真氣。若患者檢查發現腫瘤指標升高，田華琴教授則認為應增加抗腫瘤中藥的使用，如紅豆杉、皂角刺、蜂房、王不留行、壁虎等，以確?；颊邫C體穩態平和。若患者唇色紫暗，舌下脈絡迂曲，則加強化瘀治療，如酌用桃仁、紅花、紅曲等活血化瘀藥物；若長期瘀毒不解，則加中成藥化癥回生口服液以消癥化瘀；若復查發現腋窩淋巴結腫大，形態正常者，予小金片化瘀散結。田華琴教授認為淋巴結腫大是機體免疫系統激活的征象，體內正邪斗爭激烈，中藥治療可適當加強攻邪，維持機體穩態平和。

遵循 “天人一體” 的中醫理念，田華琴教授創立 “朔望灸” 貼敷療法。“朔” 即初一，“望” 即十五?！端貑枴ぐ苏衩髡摗吩疲骸霸率忌?，則血氣始精……月廓滿則血氣實……” 朔望灸遵循自然界變化規律，月初補之，月圓瀉之。初一以曲泉、肝俞、足三里為主穴，十五以曲泉、肝俞、足三里、行間為主穴，采用特定藥物進行敷貼以達天灸之效，通過補瀉結合調節氣血以達機體陰陽平衡。臨床研究已證實乳積方聯合朔望灸能改善三陰乳腺癌患者的免疫功能[8]。從中醫角度來看，提高免疫功能即增強正氣，增強了機體祛邪外出、修復調節的作用?！罢龤獯鎯?，邪不可干”。正氣是腫瘤發生、發展的關鍵，維護 “正氣” 是 “既病防變” 的根本[9]，采用朔望灸可改善三陰乳腺癌患者預后。

2. 4術后情志調攝田華琴教授認為情志調節在三陰乳腺癌術后治療中不可忽視。其原因如下：一是與乳腺癌的病因有關。《丹溪心法·卷五》謂：“若不得于夫，不得于舅姑，憂怒郁悶，昕夕積累，脾氣消阻，肝氣橫逆；可生成隱核，數十年后即瘡陷為奶巖”。朱丹溪從內因論治，強調了乳腺癌的發病與情志密切相關。二是患病易致患者情緒低落，心情抑郁，抑郁寡歡，若不及時干預，則易肝氣不舒，肝氣犯脾，舊病易發。針對初診患者的情志調攝，田華琴教授常以逍遙散加減。大量臨床研究證明逍遙散可改善乳腺癌患者術后抑郁[10-11]。患者至三、四診時，一般心情好轉，再以乳積方臨證加減。

3 病案舉例

患者張某，女，68歲?；颊?015年11月體檢時發現左乳腫物，遂就診于佛山市第一人民醫院，行乳腺B超，結果示：左乳結節，直徑約4 cm；美國放射學會乳腺影像報告和數據系統（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS）分級為4b類，乳腺癌可能；穿刺病理檢查結果示：（左乳腫物）浸潤性導管癌；免疫組化：ER（-），PR（-），HER-2（-）。2015年11月至2016年2月行新輔助化療TEC方案6周期，2016月3月行左乳腺癌改良根治術。術后病理檢查結果示：腫物大小約1.5 cm × 1.0 cm × 1.0 cm，浸潤性導管癌Ⅱ級，腫瘤累及真皮深層，見神經纖維侵犯。淋巴結未見癌轉移，免疫組化：ER（-），PR（-），HER-2（-），表皮生長因子受體（EGFR）（-），P53近100%（+），Ki-67 約70%（+）。2016 年5 月予術野區行50Gy/25f 放療治療。患者否認 “糖尿病”“高血壓” 等既往病史。

因患者擔心復發轉移，遂于2016 年5 月12 日以 “確診左乳癌6 個月余，左乳癌術后2 個月余” 初診于田華琴教授門診?；颊呙嫔S，乏力，晨起口苦，自覺咽部有痰，少許咯痰，心情抑郁，食納一般，眠欠安，二便調。舌紅苔白膩，脈沉弦。查體：左乳缺如，淺表淋巴結未觸及。西醫診斷：左乳癌術后放化療后（pT1N0M0 Ia期三陰型）；中醫診斷：乳癌?。ǜ斡羝⑻撟C）。治宜疏肝健脾，扶正消積。方以逍遙散加減，方藥組成：當歸9 g，柴胡10 g，白芍15 g，茯苓30 g，白術10 g，炙甘草3 g，薄荷3 g，姜半夏10 g，厚樸15 g，合歡皮30 g，炒酸棗仁15 g，皂角刺15 g，蜂房15 g，王不留行30 g。共處方14 劑，每日1 劑，水煎分2 次溫服。并開始朔望灸規律治療。其后患者每月持續門診就診于田華琴教授2次，病情變化不大則按原方用藥，以下各診次同。

2017 年3 月20 日患者復診：心情好轉，乏力改善，口苦咽干，納眠可，二便調。舌質紅，舌苔白，脈沉弦。查體：左乳缺如，淺表淋巴結未觸及。方以乳積方加減，方藥組成：黨參30 g，瓜蔞皮15 g，八月札15 g，浙貝母30 g，炮山甲10 g（先煎）， 山慈菇15 g，白芍15 g，柴胡10 g，石斛30 g，五指毛桃30 g，天冬30 g，薏苡仁30 g，蜂房10 g。共處方14劑，每日1劑，水煎分2次溫服。

2018年9月4日患者就診時訴無特殊不適，納眠可，二便調，舌暗紅苔白，舌下脈絡迂曲，脈沉。治療繼續以乳積方加減，加用桃仁、三七。共處方14劑，每日1劑，水煎分2次溫服。

2018年10月25日復查影像檢查未見異常，腫瘤指標癌抗原72-4（CA72-4）升高， 達18.7 U/mL，遂加用紅豆杉2 包（3 g/包）。末次就診于2019 年10月29日，未訴任何不適，納眠可，二便調。復查影像檢查未見異常，腫瘤指標CA72-4為3.3 U/mL，已恢復正常水平。

按：患者確診左乳癌4 年余，接受中醫治療3 年余，初診患者情志抑郁，先以逍遙散加減調節情志，后再予乳積方加減輔以朔望灸的化療后鞏固治療。中藥治療主要采用扶正消積法，期間出現腫瘤標志物的升高，加以散結化瘀、解毒抗癌藥物，經一段時間的治療后腫瘤標志物恢復正常范圍。田華琴教授臨證重視病因病機分析，認為乳腺癌多因肝郁脾虛所致，雖手術、化療消除病灶，但患者體質未改，仍有復發可能，因此遣方用藥選用多種健脾和疏肝之品相結合。田華琴教授力求氣分治病，即早期預防，早期治療。田華琴教授認為術后腫瘤指標的升高表明病在氣分，雖不是治未病的最佳時機，但好過病入營血，腫瘤成型。本案例治療初期從病因出發，調節患者體質，后在辨證論治的基礎上緊扣 “化痰散結，扶正消積” 之宗旨，藥簡力專，及時緩解患者不適。

中醫在預防三陰乳腺癌術后復發轉移中可發揮重要作用?；?“既病防變” 理論，田華琴教授根據乳腺癌的病因病機，選擇以疏肝健脾、扶正消積為主的治療方案，可對三陰乳腺癌術后復發轉移起到明顯防治的效果。