酒精性肝病現(xiàn)有共識及尚未解決的問題

巴桃桃 呂曉民 高沿航

全球約近24億人飲酒，包括15億男性，9億女性。世界上每年有約200萬人死于肝臟疾病，50%肝硬化死于酒精。近期全球疾病負(fù)擔(dān)調(diào)查顯示，酒精性肝病(ALD)所致死亡已進(jìn)入前30名死因之列。肝臟疾病相關(guān)死亡率與酒精消費量有關(guān)，如美國的人均年消費量約為10 L/成人，法國為12～13 L/成人，英國為11～12 L/成人，東歐為11～13 L/成人，而北非、中東僅為0～2 L/成人。

全球ALD真正疾病負(fù)擔(dān)可能高于現(xiàn)有的估算數(shù)據(jù)?，F(xiàn)有的ALD負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)存在諸多問題，因信息多來源于死亡證明記錄，而記錄提供者缺乏將肝硬化死亡歸因于酒精的意識。ALD的風(fēng)險是否取決于飲酒的類型、飲酒習(xí)慣、飲酒量和常伴用食物的關(guān)系尚不清楚；同時，酒精濫用與ALD的遺傳風(fēng)險因素亦尚不清楚。

一、過度飲酒、ALD診斷和疾病進(jìn)展因素

(一)過度飲酒 在西方國家，每10個人就有1人有過度飲酒行為，導(dǎo)致慢性復(fù)發(fā)性肝病。治療重點是長期戒酒和預(yù)防復(fù)發(fā)。對個體而言，減少酒精攝入量、促進(jìn)戒酒和防止復(fù)發(fā)的最有效策略是社會心理和藥物干預(yù)相結(jié)合。社會心理治療模式的隨機對照試驗?zāi)壳伴_展尚少，一些藥物已經(jīng)被批準(zhǔn)用于治療過度飲酒，包括雙硫侖、納曲酮、納美芬和阿坎酸，尚在研究中的藥物包括托吡酯、昂丹司瓊和巴氯芬。上述藥物大多數(shù)都未在已有基礎(chǔ)肝病的過度飲酒者中進(jìn)行測試。有效性和安全性證據(jù)最充分的藥物可能是巴氯芬，它是唯一的一種在過度飲酒和肝硬化患者中通過隨機對照試驗的藥物。

當(dāng)前，對過度飲酒和肝硬化患者的藥物干預(yù)作用需要進(jìn)一步驗證。此外，盡可能通過可靠的多點遠(yuǎn)程監(jiān)測和數(shù)字醫(yī)療模式來確定酒精消費量。建議在初級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對過度飲酒的高危人群進(jìn)行ALD篩查，對確診者行進(jìn)一步檢查。

(二)ALD協(xié)同因素及遺傳學(xué)背景 ALD的進(jìn)展和預(yù)后受諸多因素影響，其中，以代謝綜合征引起的脂肪肝和病毒性肝炎最為主要。肥胖癥和2型糖尿病患病率在普通人群中呈逐漸上升趨勢，ALD常與肥胖癥共同存在。近期研究發(fā)現(xiàn)，飲酒的肥胖者更有可能發(fā)生肝脂肪變性。此外，肥胖可能會對ALD的進(jìn)展和預(yù)后產(chǎn)生負(fù)面影響。非酒精性脂肪肝(NAFLD)相關(guān)的變量和與ALD相關(guān)的變量(最顯著的是飲酒量)存在相加或協(xié)同作用。因此，建議減少非酒精性脂肪性肝炎(NASH)患者的酒精使用；同時，也應(yīng)管理ALD患者的體質(zhì)量和NASH的風(fēng)險因素。小規(guī)模的研究表明，少量飲酒對NASH患者有潛在的有益影響；大多數(shù)研究表明，少量飲酒可使健康人群獲益。但男性飲酒≥210 g/周,女性飲酒≥140 g/周則與肝病嚴(yán)重并發(fā)癥的高風(fēng)險相關(guān)[1]。在美國，酒精性肝炎(AH)患者年齡較大，更有可能出現(xiàn)多種全身性共病，如慢性阻塞性肺病,這也對ALD的預(yù)后產(chǎn)生不利影響[2]。不過，有報道稱喝咖啡對ALD具有保護(hù)作用，但需要進(jìn)一步研究證實。其他對不良預(yù)后能起保護(hù)作用的因素也需深入研究。

并非所有過度飲酒的人都會發(fā)展為ALD，因此，ALD發(fā)生、發(fā)展的遺傳學(xué)背景值得關(guān)注。與酒精濫用以及酒精所致肝損傷關(guān)聯(lián)較為密切的基因包括PNPLA3、TM6SF2和MBOAT7[3-4]。這些基因位點突變所帶來的風(fēng)險約是正常等位基因的2.5倍。這3個基因突變亦是NAFLD及NASH的危險因素，都是“脂質(zhì)基因”[5]。PNPLA3是一種甘油三酯脂肪酶，在ALD中與脂肪變性和肝細(xì)胞癌關(guān)系最為密切；TM6SF2在極低密度脂蛋白脂化中發(fā)揮作用，在肝細(xì)胞癌中與炎癥和纖維化進(jìn)展相關(guān)；而MBOAT7是溶血磷脂酰肌醇?；D(zhuǎn)移酶，在纖維化進(jìn)展中影響最為顯著。最近發(fā)現(xiàn)，編碼脂滴蛋白接合處變異基因可降低從脂肪變性到NASH的進(jìn)展風(fēng)險[6]。未來，我們或許可依據(jù)基因易感性對ALD患者進(jìn)行“個性化”管理，開發(fā)與遺傳因子相關(guān)的靶向藥物。

(三)ALD診斷及分期 ALD包括脂肪肝、AH、肝硬化及其并發(fā)癥。脂肪變性的類型、嚴(yán)重程度是肝纖維化進(jìn)展的獨立預(yù)測因素。在AH中，重度飲酒者的疾病進(jìn)展風(fēng)險較高，每年大約有3%的AH患者進(jìn)展為肝硬化。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，酒精濫用的嚴(yán)重程度和持續(xù)時間與肝硬化的發(fā)生顯著相關(guān)。

ALD臨床最顯著特征是AH，表現(xiàn)為黃疸的急性發(fā)作，嚴(yán)重時可導(dǎo)致慢加急性肝衰竭和肝外器官衰竭，一個月內(nèi)死亡率可達(dá)30%。有癥狀的AH較易被確診，患者也可完全沒有癥狀，但實驗室檢查和肝活檢顯示脂肪性肝炎。AH目前公認(rèn)的定義是迅速出現(xiàn)的黃疸(膽紅素>3 mg/dL)和天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高(>50 IU/mL)，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶/丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶>1.5的酗酒患者[3]。酗酒通常被定義為女性超過40 g/d和男性超過50～60 g/d，但不同國家標(biāo)準(zhǔn)飲酒量存在差異。

AH臨床診斷的定義是大量飲酒，具有典型的肝臟生化改變，排除其他原因的肝病。肝活檢仍然是診斷AH的金標(biāo)準(zhǔn)，但在評估AH嚴(yán)重程度時，也會存在觀察者之間的差異。

為了減少錯誤分類的風(fēng)險，美國國家酒精濫用與酒精中毒研究所(NIAAA)對有過度飲酒史者提出以下劃分方法：(1)具有明確臨床和組織學(xué)證據(jù)，診斷為AH；(2)缺乏組織學(xué)證據(jù)，但具有典型的肝臟生化表現(xiàn)并能排除其他病因，為AH可能性大；(3)缺乏組織學(xué)證據(jù)且存在潛在其他病因，為AH可能[7]。

AH可分為輕、中和重度。重癥AHMDF≥32分,30 d死亡率可高達(dá)30%。其他評分如MELD評分、ABIC(年齡、血清膽紅素、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、血清肌酐)評分和格拉斯哥AH評分也被使用。目前還不清楚這些評分分值的變化能否作為生存期的替代終點。由于MDF≤32分仍有死亡風(fēng)險,目前提出應(yīng)用MELD評分對AH的嚴(yán)重性進(jìn)行分層，MELD評分≥20分定義為重癥AH；MELD評分為11～20分為中度AH；MELD評分≤10分為輕度AH。輕度及中度AH自然史目前尚不明確。有死亡風(fēng)險的中度AH患者能否通過單純戒酒亦或戒酒聯(lián)合藥物治療來提高生存率也尚不明確。

(四)ALD有創(chuàng)和無創(chuàng)診斷 AH的確診需要肝組織活檢，組織學(xué)診斷對判斷AH和酒精相關(guān)慢加急性肝衰竭的短期預(yù)后也有幫助，但各國診斷和評估標(biāo)準(zhǔn)不盡相同。纖維化程度是代償期ALD患者預(yù)后的主要預(yù)測因素[8]。大多數(shù)有癥狀的AH患者都存在潛在的肝硬化。與NASH相比，AH患者通常有更嚴(yán)重的病變，包括嚴(yán)重的氣球樣變、壞死性炎癥以及肝細(xì)胞周圍的中性粒細(xì)胞浸潤以及膽汁淤積[9]。此外，在NAFLD及NASH中尚未見報道如纖維閉塞性靜脈病變和硬化性玻璃樣壞死是酒精性肝損傷的典型表現(xiàn)[10]。

基于肝活檢有創(chuàng)、成本高，無創(chuàng)性血清生物學(xué)標(biāo)志物和肝臟硬度測量在ALD患者診斷和預(yù)后中的評估受到了廣泛關(guān)注[11]。瞬時彈性成像是一種相對便宜且廣泛應(yīng)用的檢查，是檢測進(jìn)展期纖維化效率最高的方法，在診斷肝硬化時具有鑒別意義[12]。但目前關(guān)于肝硬化界值尚無共識，在未戒酒的患者中也存在假陽性結(jié)果。血清生物標(biāo)志物有其意義，但與瞬時彈性成像相結(jié)合未能提高診斷準(zhǔn)確性[13-14]。磁共振彈性成像價格昂貴，使用較少且消耗時間，但能更準(zhǔn)確地評估脂肪變性和纖維化程度[15]?？傮w來說，無創(chuàng)性檢查方法在ALD患者，尤其是高危人群中的有效性欠佳[16]。

二、目前AH的管理與治療

在臨床試驗中，對患者的管理應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)化，以便對新型藥物進(jìn)行最佳評估。管理重癥AH需要著重于過度飲酒、潛在的酒精戒斷和肝病本身三個方面來實施。肝臟疾病的治療需要治療AH，以及酒精性肝硬化的并發(fā)癥，包括腹水、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、肝性腦病和食管胃底靜脈曲張出血。

AH的治療包括營養(yǎng)支持，提供足夠的蛋白質(zhì)和熱量。腸內(nèi)營養(yǎng)具有較高的安全性和較低的感染風(fēng)險，是首選途徑。需要器官支持時，患者才需要轉(zhuǎn)到重癥監(jiān)護(hù)室。由于AH患者膿毒血癥很難診斷，抗生素是否常規(guī)使用尚不明確，如果懷疑膿毒血癥且確診感染時，應(yīng)在1 h內(nèi)應(yīng)用廣譜抗生素。糖皮質(zhì)激素是重癥AH唯一推薦藥物,在沒有禁忌癥情況下，最常應(yīng)用潑尼松龍40 mg/d或甲基潑尼松龍32 mg/d，口服或靜脈應(yīng)用均可，其療效優(yōu)于潑尼松。療程可根據(jù)Lille評分(www.lillemodel.com.)進(jìn)行調(diào)節(jié)。Lille評分考慮到治療前的狀況及糖皮質(zhì)激素治療7 d的血清膽紅素水平反應(yīng)，有助于確定是否因缺乏療效而停用糖皮質(zhì)激素。Lille評分≤0.45提示潑尼松龍治療有效，可連續(xù)應(yīng)用至多28 d；在療程結(jié)束時，可一次全部停用潑尼松龍，或在2～4周(一般3 周)內(nèi)逐漸減量至停藥。Lille評分>0.45表明患者對糖皮質(zhì)激素治療缺乏反應(yīng)，并預(yù)示6個月生存率<25%，可考慮提前結(jié)束糖皮質(zhì)激素治療。目前不推薦將己酮可可堿用于重癥AH的治療。

在接受治療的60%重癥AH患者中，糖皮質(zhì)激素僅與1個月的生存獲益有關(guān)，而這種獲益不會持續(xù)到中期或更長遠(yuǎn)。因此，對于重癥AH患者，可以考慮早期肝移植。器官共享網(wǎng)(UNOS)、美國胃腸病學(xué)會(ACG)臨床指南和EASL酒精性肝病臨床實踐指南的建議，不應(yīng)僅基于6個月是否戒酒作為條件來選擇患者進(jìn)行移植，提高移植生存率。但由于器官短缺和選擇過程的嚴(yán)格，限制了移植可及性，需要為對藥物治療無反應(yīng)的患者開發(fā)新的降低病死率和疾病進(jìn)展的藥物?；铙w肝移植面臨倫理問題，目前仍在進(jìn)一步討論。

三、未來臨床試驗應(yīng)關(guān)注問題

ALD臨床試驗缺乏的原因很多，受試招募困難，如病死率等終點要求大量參與者達(dá)到有統(tǒng)計學(xué)意義的水平；戒酒或再飲酒不可避免地影響患者的結(jié)果，但無法預(yù)測。盡管如此，可在酒精康復(fù)診所選擇患者，也有證據(jù)表明，在急性入院治療患者中對酒精濫用進(jìn)行全面篩查可行，能識別出高風(fēng)險肝病患者[5]。

AH患者易受感染和全身炎性反應(yīng)綜合征的影響，而控制肝臟炎癥的免疫調(diào)節(jié)劑可加重全身炎性反應(yīng)綜合征。在臨床試驗的設(shè)計上，特別是在治療早期階段尚缺乏共識。未來應(yīng)確定納入標(biāo)準(zhǔn)，隨訪終點包括肝臟相關(guān)疾病的病死率和并發(fā)癥。

在AH中，對確定的受試者類型的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)有較高共識 ,重癥AH定義為MDF≥32,MELD≥20或格拉斯哥AH評分≥9，被認(rèn)為是優(yōu)先考慮進(jìn)行藥物試驗治療的對象。但目前認(rèn)為，中度AH 90 d病死率可能高達(dá)15%～20%，也可能從治療中獲益，是未來藥物臨床試驗潛在的候選對象。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：(1)近期有嚴(yán)重消化道出血，血流動力學(xué)不穩(wěn)定導(dǎo)致肝缺血者；(2)明顯腎功能損害者(血清肌酐>3mg/dL)；(3)需要呼吸機或加壓器支持者；(4)肝炎病毒感染者等。如感染在隨機化之前已得到控制，不會對病死率產(chǎn)生不利影響，故不應(yīng)列入排除標(biāo)準(zhǔn)。

AH短期治療結(jié)果主要受基線肝損傷嚴(yán)重程度和早期肝功能改善情況的影響，遠(yuǎn)期效果最重要決定因素為是否戒酒[18]。因此，如臨床試驗針對急性損傷的治療策略，應(yīng)關(guān)注短期終點，3個月最佳，80%的短期死亡在3個月內(nèi)。此外,如在2～3個月時再次酗酒對3個月內(nèi)病死率無影響，但影響遠(yuǎn)期病死率。因此,重癥AH患者Ⅲ期臨床試驗的主要終點應(yīng)為90 d內(nèi)病死率。未來的研究設(shè)計為在90 d內(nèi)明確有無肝損傷改善,避免潛在偏倚,在3個月藥物暴露時間內(nèi)完成治療。Ⅱ期臨床試驗的理想終點尚未達(dá)成共識。治療第7天的膽紅素水平或Lillie評分的變化是某些藥物研究的良好指標(biāo)，但不適用于發(fā)揮作用較慢或不良反應(yīng)發(fā)生較晚的藥物。

只有針對肝損傷的關(guān)鍵路徑或在臨床研究、轉(zhuǎn)化研究和動物模型中證實早期死亡主要機制的藥物才應(yīng)該進(jìn)行試驗。Ⅰ期和Ⅱ期研究的終點與Ⅲ期研究不同。Ⅰ～Ⅱ期試驗患者的特征也不同于Ⅲ期試驗。Ⅰ～Ⅱ期研究的最佳候選對象應(yīng)是病死率低的患者，以確保充分接觸研究藥物。到目前為止，短期病死率一直是在Ⅱ期研究中檢驗藥物療效的唯一有效的主要終點。目前需要驗證與短期病死率密切相關(guān)的替代標(biāo)記物，這些標(biāo)記物將來可作為Ⅲ期研究的主要終點。

對照組治療選擇尚未達(dá)成共識。潑尼松龍?zhí)岣吡?8 d的生存率，但無其他有益作用。因此，在終點為28 d生存率的研究中，對照組中使用潑尼松龍有意義，而在考慮較長時間的終點時使用安慰劑也有意義。在AH患者中，不良結(jié)果風(fēng)險的異質(zhì)性得到廣泛承認(rèn)，最大限度地縮小試驗組和對照組基線差異，在試驗中應(yīng)有效應(yīng)用隨機化分層。目前對于使用MELD評分進(jìn)行病死率分層已達(dá)成共識。其他潛在的分層因素包括治療中心和感染風(fēng)險(可根據(jù)全血樣本中細(xì)菌16S核糖體DNA水平進(jìn)行評估)。電子病歷報告系統(tǒng)中應(yīng)包括醫(yī)生啟動抗菌藥物治療的比例，全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)的發(fā)生率以及感染發(fā)生率。

四、ALD的轉(zhuǎn)化科學(xué)和生物標(biāo)志物的演變

轉(zhuǎn)化科學(xué)可以通過識別生物標(biāo)志物或開發(fā)預(yù)測模式來幫助AH的診斷和管理。生物標(biāo)志物可以預(yù)測疾病的結(jié)果以及對治療的反應(yīng)，早期發(fā)現(xiàn)感染，識別藥物(類固醇)耐藥性，或檢測重新飲酒。

目前使用動物模型存在局限性，如都沒有人類急性AH的完整臨床表現(xiàn)。動物模型可用于建立概念驗證，不同動物模型可能需要用在ALD不同階段。例如，Lieber DeCarli慢性酒精飲食模型導(dǎo)致脂肪肝和非常輕微的酒精性肝損傷[19]。NIAAA模型的急-慢性酒精管理顯示出早期AH的一些特征，包括中性粒細(xì)胞浸潤和輕度肝纖維化。慢性酒精喂養(yǎng)動物的暴飲暴食會增加肝臟損傷和中性粒細(xì)胞浸潤[20]。連續(xù)灌胃、每周灌胃的模式可模擬AH的大部分特點，包括獨特的炎癥壞死,caspase 4/11-gasdermin-D通路活化及其與肝臟細(xì)菌負(fù)荷的關(guān)系，這已在重度AH患者中得到證實，但缺點是成本昂貴。人類急性AH的顯著特征，如高膽紅素血癥和纖維化在目前的小鼠ALD模型中沒有被明顯誘導(dǎo)。ALD發(fā)展為肝硬化并不總是伴有明顯的AH,對于早期AH，即使肝臟炎癥在發(fā)生和發(fā)展，患者也可無明顯癥狀，因此不易察覺。由于這些患者最終也有發(fā)展為嚴(yán)重肝病的可能，臨床和轉(zhuǎn)化研究也應(yīng)關(guān)注這一群體。

由于缺乏明確的ALD分期，生物標(biāo)志物的研究越顯重要。有學(xué)者認(rèn)為，臨床參數(shù)或MELD評分足以代表識別疾病進(jìn)展和治療效果的生物標(biāo)志物，但也有不同意見。在研究中需要考慮生物標(biāo)志物研究中對照物的選擇。生物標(biāo)志物研究的對照組，包括沒有肝病的過度飲酒患者，因酒精以外的因素而患有肝病或肝硬化的患者，以及正常的健康對照組。生物標(biāo)志物的發(fā)現(xiàn)和轉(zhuǎn)化研究不僅有助于理解疾病的發(fā)病機制，而且可能被納入臨床預(yù)測模式。

目前已有一些候選生物標(biāo)志物，需要在大量明確診斷的患者中進(jìn)行驗證。這些標(biāo)志物包括腸道微生物易位的循環(huán)標(biāo)志物(內(nèi)毒素、細(xì)菌DNA)，全身炎癥標(biāo)志物(細(xì)胞因子、趨化因子)，無菌危險分子(ST2、HMGB1)，凋亡和細(xì)胞死亡標(biāo)志物(角蛋白18片段)和纖維化標(biāo)志物細(xì)胞色素P4502E1等。除了血液中的生物標(biāo)志物外，呼氣和尿液中也有新型潛在的生物標(biāo)志物。腸道和口腔中微生物群的構(gòu)成可能是ALD患者生物標(biāo)志物的潛在研究方向。

隨著基礎(chǔ)與臨床研究的不斷進(jìn)展，ALD研究領(lǐng)域的諸多重要問題逐步形成共識，同時，尚有很多未知困惑亟待解決。