非眼科手術后失明原因探析

伊恩暉，杜兆江，王 懿

0 引言

非眼科手術失明(visual loss after non-ocular surgery，VLNOS)包括手術后視力喪失(postoperative visual loss)和圍手術期視力喪失(perioperative visual loss)，前者表現為非眼科手術中已失明或手術后的即刻失明，后者表現為圍手術期的術后急性視力喪失，這些都是罕見事件，有時難以預料，一旦發生都會帶來災難性的并發癥，給患者和醫務人員帶來沉重的壓力。隨著醫療個案的逐漸報道和由此導致的醫療糾紛的出現，慢慢受到了相關學科的重視和關注。VLNOS可能為多種病因所致，但目前病因仍未完全了解，可能涉及從角膜到枕葉的視覺系統的多個部分[1]，原因可能包括視覺器官損傷、缺血性視神經病變、視網膜血管阻塞和皮質盲[2]。通過了解眼部的循環解剖和視路生理特征，結合我院近10a發生的3例VLNOS患者，分析可能的原因或誘因，采取綜合防控措施，降低可能的潛在風險。

1 VLNOS概述

20世紀40年代末和50年代初，涉及VLNOS的案例系列報告開始出現在文獻中，大多與視網膜中央動脈阻塞有關[3]。隨著研究的深入，觀察到VLNOS可見于俯臥位脊柱手術、體外循環手術、頭頸部手術以及面部微整形注射等治療后，是一種少見的，但極為嚴重的并發癥[4]。國外文獻報道的VLNOS發病率各異，各報道因觀察的時段、病種、患者群體、診斷方法和手術類型的不同，發病率為0.03%～0.2%，以心臟和脊柱手術后發生率為最高[5]。VLNOS根據原發病和術前情況，分為可預測性和不可預測性。由于大多數接受脊柱或心臟手術的患者已經因脊柱疾病而衰弱，術后視力障礙會大大降低生活質量和增加心理負擔。美國麻醉醫師學會通過建立VLNOS全國登記制度，獲得足夠數量的患者，尋找可能的相關風險和觀察圍手術期情況，以提供有價值的分析[6]。

2 VLNOS發生的可能全身因素

多種因素可能導致VLNOS的發生，包括貧血、血管阻塞或栓子、低血壓、眼周受壓、俯臥頭低位、肥胖、術中使用的液體類型及既往存在的疾病等[7]。

2.1長時間處于俯臥位或頭低腳高位的手術俯臥位手術增加腹腔和胸腔內壓力，導致中心靜脈壓和頭部靜脈壓升高，眼部靜脈血回流受阻，眼部血流低灌注，這些都可以繼發眼眶內組織的水腫，引起視神經、視網膜的缺血缺氧性改變。腹圍較大的相關性肥胖可以進一步升高中心靜脈壓[7]。威爾遜框架設計的頭架使頭部比心臟靜脈壓更低，進一步增加了靜脈壓力差并加劇了間質水腫，這在麻醉時間延長，特別是在5～6h后表現的更為明顯。因此，長時間的俯臥位或頭低腳高位的手術會導致靜脈壓逐漸升高和眼靜脈回流受阻，可能引起潛在的眼部視功能損害。

2.2術前合并凝血機能異常、高黏滯綜合征或貧血凝血異常、血黏度增加或貧血可引起眼部血流速度減慢，血液膠體和晶體滲透壓升高，眼內毛細血管壁的通透性增加，血漿成分外溢，導致間質水腫伴出血，在炎癥反應的作用下，加重了眼部缺血缺氧性改變。我院骨科2009年發生1例VLNOS女性年輕患者，系四樓墜樓臀部著地致脊柱粉碎性骨折，急診入院行俯全身麻醉臥位脊柱手術，既往有吸毒史，術前頭部CT檢查未見明顯異常，眼部無明顯外傷，但麻醉蘇醒后出現雙眼眼球固定，眼底檢查見動脈極細，后極部水腫伴出血，黃斑部櫻桃紅，視力喪失。術后討論見術前彌散性血管內凝血(DIC)全套中二聚體顯著升高，提示外傷后凝血機能明顯異常，存在高粘滯血癥的危險因素，術后眼部CT可見眶內軟組織腫脹不排除眶尖綜合征，眼底表現符合視網膜中央動脈阻塞(central retinal artery occlusion，CRAO)和遠達性視網膜病變，該病例可能有一些特殊性，外傷和高粘滯血癥[7]可能是最終導致該患者雙眼VLNOS發生的主要原因。

2.3血容量不足、術中失血量過多、低血壓術中的大量失血[8](尤其是非預計的大量失血)會引起低血容量性休克，術中低血壓、心輸出量減少、眼部灌注壓降低，使眼壓相對性升高，導致眼供血不足。若術中失血量>1000mL或麻醉時間>6h，則發生VLNOS的風險更高[4]。同時，手術中為擴容維持血容量，快速輸注晶體和膠體滲透壓較低的液體，會使眼部的氧分壓進一步降低。

2.4視神經血供、解剖和生理的個體差異如果合并有視神經局部的解剖異常或血管病變，如篩板狹窄、眼部動脈炎癥、動脈硬化或栓子栓塞，可引起急性的眼部缺血性改變，在長時間俯臥位手術的綜合作用下，會極大增加眼部視功能受損的幾率。

2.5手術時長時間保持特殊體位而懈于保護使眼球機械受壓長時間眼球受壓會導致眼內壓持續升高，類似于急性青光眼的發作而又無干預治療，此種情況治療的時限性極為關鍵，但由于麻醉的掩蓋和體位的限制而無法被及時發現，導致了視功能的急性不可逆性喪失。我院骨科2018年發生1例VLNOS中年男性肥胖患者，俯臥位脊柱手術中，由于術中單眼護眼失誤導致眼球上方部分機械受壓，加之肥胖和長時間俯臥位等因素，引起視神經的急性長時間缺血[9]，類似于制造了一個急性青光眼發作的模型，術中由于全身麻醉的掩蓋和疏于手術中巡回觀察，待麻醉蘇醒后已導致患者視功能的不可逆性喪失，結果令人遺憾。

2.6術前存在可能的誘發因素術前存在可能誘發急性失明的因素，如肥胖、高血壓、吸煙、糖尿病、閉角型青光眼、心臟病、動脈粥樣硬化、顱底腫瘤和膠原性血管疾病等，如果在圍手術期對這些原發的危險因素控制不良，可能會誘發VLNOS的發生。

3 VLNOS發生的最終眼部原因

來自多個機構和病例報告觀察顯示，在37例VLNOS患者中，主要為缺血性視神經病變(ischemic optic neuropathy，ION，59%)、CRAO(24%)和皮質缺血(8%)，也與俯臥位手術時間延長、術中意外失血量大、大量液體擴容和不同程度的低血壓有關[10]。

3.1 IONION可由低灌注、眼壓增高、視神經供血解剖生理的差異、全身性因素引起，分為前部(anterior ischemic optic neuropathy，AION)和后部(posterior ischemic optic neuropathy，PION)兩型。AION的特征是視網膜神經損傷發生在篩板前，篩板為網眼狀結締組織，視神經和視網膜中央血管通過篩板進入眼球。PION的特征為篩板后的視神經損傷[11]。AION最常與心臟搭橋和大血管手術、俯臥位脊柱手術，頭頸部手術和腹腔室綜合征相關。AION發生在圍手術期，幾乎都為非動脈炎性AION，可在手術后立即出現單側或雙側AION，或幾天內突然出現無痛性視力障礙。視野缺損可表現為暗點或扇形視野缺損，視力完全喪失至光感。受影響眼會有相對傳入瞳孔障礙或瞳孔對光反射消失。眼底檢查顯示視盤水腫邊界模糊，可有視盤周圍毛細管火焰狀出血，隨著病情進展視盤逐漸蒼白萎縮，無有效治療預后很差[11]。盡管缺乏證據支持的藥物來干預AION或PION的發生，但有證據表明，糾正圍手術期中、重度貧血，麻醉蘇醒時恢復基線血壓，適當抬高頭部減少眶周區域水腫以改善頭部的靜脈流出，可降低VLNOS發生的可能危險因素。術后適當給予甘露醇、大劑量類固醇或高壓氧療法，在一些病例報告中取得了一定的視功能恢復[12]。

3.2 CRAOCRAO可表現為血管外部受壓，血管的栓子栓塞、空氣栓塞或膿毒性栓塞，通常與俯臥位脊柱手術、心臟手術、頭頸部手術以及鼻周微整形注射有關[13-14]，是由視網膜血液供應快速減少而引起。近年來，國內面部微整形注射治療逐漸增多，由此引起的失明事件也常見報道。青光眼或淺前房患者圍血液透析期的眼壓變化也可引起視功能的潛在損傷[15]，只是由于患者的眼部疼痛和視力異常被及時發現而避免了視功能的不可逆性損傷。圍手術期最常見的原因是頭部定位不當導致眼睛遭受外部壓力，導致眼內壓持續長時間升高，損害了視網膜中央動脈的血供。這種損傷機制類似于急性眼外傷時的伴隨癥狀，如眼外肌麻痹、上瞼下垂、角膜擦傷、眶尖或眶上神經損傷等，伴有感覺異常和眼周圍軟組織損傷征象，導致最終傷勢不可逆轉。其他引起CRAO的原因可能包括視網膜循環栓塞、動脈血栓形成及高凝狀態。CRAO可表現為單側視力喪失，通常在患者蘇醒后立即發現[16]，患側瞳孔對光反射消失或相對性傳入性瞳孔障礙陽性，眼底可見后極部急性缺血性水腫，黃斑櫻桃紅。麻醉師和巡回護士應在手術過程定時進行眼部檢查，以確保眼球沒有受壓。此外，在心臟手術中，心臟旁路泵上使用空氣過濾器[17]，改進手術和灌注技術，避免在動脈粥樣硬化斑塊中放置套管，最大限度地減少栓塞形成的可能性，降低引起CRAO的風險。CRAO若不及時發現，治療通常無效，對于CRAO發作后4h內的治療可能有改善視力的機會。

3.3皮質盲皮質盲通常與低灌注性損傷和栓塞所致的缺血缺氧事件有關，如心臟搭橋手術[18]。對于脊柱手術而言，這兩種因素都是存在的，但與ION和CRAO相比，皮質盲是脊柱手術后成人VLNOS最不常見的原因。對經食道超聲心動圖進行腰椎手術患者的研究顯示，80%接受了經食管超聲心動圖檢查的患者有中度至重度栓塞意外[19]。皮質盲通常出現在麻醉覺醒時，眼科檢查顯示瞳孔對光反射和眼底鏡檢查正常。單側病變可引起同側的偏盲，而雙側枕葉視皮質損傷可導致完全失明。顱腦CT或MRI可顯示出現的急性病變。皮質盲的恢復較好于其他原因引起的VLNOS，穩定圍手術期血壓和術前糾正嚴重的貧血可能有助于降低皮質盲病例的發生。

3.4眼缺血綜合征眼缺血綜合征(ocular ischemic syndrome，OIS)多由頸動脈或眼動脈閉塞引起的眼部血液供應減少，可以由嚴重的動脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病、頸動脈夾層、頸動脈栓子或炎癥引起。患者最初可無癥狀，逐漸出現視物模糊，隨后發展至突然的視力喪失，如果圍手術期不及早發現，則可能出現眼前段的并發癥，如炎癥、新生血管形成致新生血管性青光眼。在VLNOS的各種血管性原因中，OIS極為罕見，可發生在冠狀動脈旁路移植術后，需采取及時的隨訪和干預措施[20]。我院神經外科2015年發生1例VLNOS男性患者，系顱底近垂體的腫瘤，術前檢查右眼視野和視覺誘發電位已有異常，術后出現右眼圍手術期急性漸進性視力喪失。術后討論總結為術前腫瘤壓迫血管和神經、術中可能的醫源性損傷、術后局部血腫壓迫和炎癥作用等綜合因素所致眼缺血綜合征和視路損傷的發生。此病的治療對視功能的可能損傷有可預測性，術前的眼部檢查結果可以初步評估[21]術后的情況和可能并發癥，所以術前的醫患溝通十分必要。

4 綜合防控措施

針對VLNOS發生的危害性和嚴重性，有必要采取一定的預防方法[22]。

4.1針對可能的病因進行控制術前對可能存在誘發急性失明因素的圍手術期控制，如肥胖、高血壓、吸煙、糖尿病、閉角型青光眼、心臟病、動脈粥樣硬化、紅細胞增多癥、貧血、低血壓、腎功能衰竭疾病等，降低接受高風險手術的脆弱患者的風險。

4.2多學科協作模式采取多學科協作(multidisciplinary team，MDT)模式和重點患者圍手術期多學科會診模式，體現整合醫學優勢，補充專科短板，使眼科與骨科(俯臥位脊柱手術)、心外科(心臟手術、體外循環手術)、神經外科(視路腫瘤或病變、垂體瘤或顱底手術)、耳鼻喉科(鼻部和頭頸部手術)、整形科(面部微整形治療)、腎內血液透析科(血透過程中或透析后)、麻醉科(長時間麻醉或麻醉中突發缺血缺氧狀況)和手術室(護眼保護和巡回措施)等學科形成多學科互補，降低VLNOS的發生。

4.3術前醫患溝通和病情告知對長時間保持特殊體位手術、存在可能誘發急性失明因素或要求特殊治療的患者，應進行眼部的相關檢查，充分地術前溝通和病情告知，分析專科病情與眼部損傷的可能利害關系，使患者了解可能引起VLNOS的風險，目前已采取的防控措施，發生后可能采取的急救方案，預估風險并盡可能地加以防范，降低醫患糾紛的發生。

4.4圍手術期安全管理規范術前探訪、加強術中巡回、整體化術后護理，杜絕醫療隱患發生。術前充分護眼保護，采用護眼貼膜，選擇個性化的面部護具。海綿墊或軟氣墊眶周定位墊壓，合理使用頭部固定架，保持頭部較身體平面抬高約10°[22]。同時，正確規范的護眼措施，避免眼部機械受壓，是防范VLNOS的有效保證。

5 結語

當前，對VLNOS的預防在于探索其可能的原因，從角膜到枕葉可能涉及視覺系統的任何部分，最常見的永久性損傷是視神經缺血或血管性阻塞。涉及長時間俯臥位手術和靜脈壓升高、手術失血過多和眼灌注壓降低、貧血、低血壓、缺氧、過度的晶體液擴容、頭部固定偏位、肥胖、患者血管特異性和解剖異常等危險因素。醫護人員應警惕這些引起VLNOS的可能原因，采取積極的圍手術期預防措施，加強專業護理，多學科協作降低危險因素，醫患溝通防范醫療風險。對VLNOS發生的確切原因仍有待進一步觀察和研究，以尋找切實有效的防治策略。