叉形瓣在雙側唇裂整復中的應用研究進展

彭劍波

(廣西醫科大學附屬口腔醫院口腔頜面外科，南寧市 530021，電子郵箱：840002745@qq.com。)

【提要】 叉形瓣在臨床上的應用歷史悠久，并且經過國內外很多學者不斷改進，能較好延長鼻小柱及膜性鼻中隔，有效解決雙側唇裂患者鼻小柱短小和鼻尖塌陷畸形等雙側唇裂修復中的難點。但傳統的叉形瓣手術唇鼻修復需要分兩期進行，增加了患者治療的時間和成本。本文就叉形瓣在雙側唇裂整復術中的應用解剖基礎及臨床應用情況方面進行綜述，為叉形瓣同期唇鼻修復提供基礎理論支持。

雙側唇裂尤其是雙側完全性唇裂，具有唇部裂隙寬大、前頜骨前突、鼻尖塌陷及前唇、鼻小柱短小的特征，相比單側唇裂手術難度更大。為了修復雙側唇裂患者鼻小柱短小和鼻尖塌陷等癥狀，Millard于1958年首次報道了應用叉形瓣修復雙側唇裂[1]。應用叉形瓣修復雙側唇裂歷史悠久，近年來經過國內外多位學者不斷改進，在臨床實踐中得到廣泛性應用。本文就叉形瓣在雙側唇裂整復術中的應用解剖基礎、臨床應用情況及手術優缺點進行綜述。

1 叉形瓣應用的解剖基礎

雙側唇裂是上唇嚴重發育障礙的先天性缺損畸形，鼻唇部重要解剖結構標志點移位明顯。雙側唇裂9大缺損畸形特點為[2]：(1)鼻小柱短??；(2)鼻尖變寬且塌陷；(3)鼻翼扁平，呈躺著的“S”形；(4)鼻翼基底向外下方移位；(5)鼻孔塌陷；(6)鼻翼內側軟骨短小，而鼻翼外側軟骨細長；(7)鼻底缺損；(8)鼻小柱底部及前鼻棘向下移位；(9)兩側鼻孔不對稱 。雙側唇裂鼻唇部嚴重的發育缺損畸形，使得傳統的雙側唇裂原長法及加長法治療均不能取得理想的修復效果。為了最大限度減少雙側唇裂術后的鼻唇畸形，Millard于20世紀50年代末提出了應用前唇叉形瓣修復雙側唇裂，他認為由于雙側唇部的斷裂，前頜骨及前唇因失去周圍組織的限制而增大，形成寬大的前唇，為叉形瓣的形成提供良好的組織來源[1]。前唇的血供是應用叉形瓣修復雙側唇裂得以成功應用的關鍵，2/3雙側唇裂的前唇動脈由來源于中線的一對鼻小柱血管組成，一條動脈位于真皮下平面，而另一條動脈位于皮下層[3]。有研究證實前唇的血供還來自于鼻中隔后動脈，因此無論前唇皮瓣的大小和寬窄如何，只要保留有一定厚度的皮下結締組織，都不會影響前唇的血供，不會出現手術后前唇組織壞死[4]。部分學者為了保證前唇瓣的血供，應用帶前唇皮下結締組織蒂部叉形瓣來修復雙側唇裂，術后未出現叉形瓣壞死[5-6]。近年來，口輪匝肌的解剖重建受到越來越多學者的關注，現在已經成為唇裂修復術中必須的內容之一。雙側唇裂由于唇部裂隙寬大，解剖結構發育嚴重畸形，其口輪匝肌的錯位與單側唇裂有著很大的差別。鄭培惠等[7]的研究證實，完全性雙側唇裂的前唇部主要由原纖維結締組織構成，無口輪匝肌纖維，斷裂的口輪匝肌纖維異位附著在兩側唇裂隙邊緣、鼻翼外側腳及梨狀孔外側緣。不完全性雙側唇裂的前唇部僅有少量的肌纖維組織進入[8]。早期的雙側唇裂修復手術并不重視口輪匝肌的解剖重建，只將兩側的口輪匝肌纖維簡單地與前唇部皮下纖維結締組織縫合，術后往往在上唇運動時，人中嵴兩側出現肌肉塊的球形隆起，其原因主要是口輪匝肌纖維中斷所致。王治熙等[9]建議唇裂手術必須給口輪匝肌行徹底的脫套式解剖，將錯位的肌束斷端對位縫合于面中線的位置，從而達到重建口輪匝肌環的目的，更好地恢復患者唇部結構及功能。石冰[10]認為為了更好地整復唇紅，形成天然的唇珠結構，手術中可以將口輪匝肌的下部纖維向下堆積性縫合，即使這樣下部的肌纖維走行方向與上部肌纖維走行方向不一致，但是并不影響口輪匝肌的整體功能。

2 叉形瓣各種應用情況及優缺點

2.1 叉形瓣兩期法雙側唇裂修復術 國內外部分學者認為由于雙側唇裂鼻唇畸形嚴重，要達到延長鼻小柱、糾正鼻部塌陷畸形、延長前唇、恢復自然的唇部外觀形態的目的，必須經歷兩次或兩次以上的手術[11]。傳統的叉形瓣雙側唇裂修復術分為唇裂修補術和鼻小柱延長術兩期完成[12]。一期手術的目的主要是關閉雙側唇部裂隙并將設計好的叉形瓣存儲于鼻底處，以備二期手術時使用。手術在前唇形成三個瓣，分別為中間的A瓣，用于形成術后的人中，B瓣及C瓣為叉形瓣存儲于雙側鼻底。二期手術時，將叉形瓣從鼻底部分離出來，然后向上延長切口至鼻中隔黏膜，松弛鼻翼內側腳，解除叉形瓣向鼻小柱方向推進的阻礙。有學者將叉形瓣二期手術結合鼻部Tajima切口修復唇裂，可以最大程度暴露兩側鼻翼內側軟骨及外側軟骨，術中還可以將移位的鼻翼內側軟骨復位，并縫合固定形成形態穩定的鼻尖，在延長鼻小柱的同時修復鼻孔塌陷畸形，縮小寬大的鼻翼基底部[13]。

口輪匝肌的解剖復位是唇裂修復術中必不可少的步驟。雙側唇裂患者的缺損畸形嚴重，前唇部肌纖維缺如，口輪匝肌異位附著于兩側的鼻翼外側腳及梨狀孔下外側邊緣，手術當中需要充分脫套式解剖肌肉，并將前唇組織剖開形成皮膚瓣與口腔黏膜瓣，然后將游離好的口輪匝肌在面中線處及前鼻嵴下縫合，重建口輪匝肌環，最后將前唇的皮膚瓣與口腔黏膜瓣分別覆蓋于口輪匝肌環的皮膚側及口腔側，形成“三明治”貼合狀態[14]。有學者認為可以將側唇部的口輪匝肌解剖分離旋轉后直接縫合于前唇皮下組織，這種把前唇當成肌環的一個單位的做法并不影響口輪匝肌環功能，還降低了上唇部的張力，有利于減少術后上唇部皮膚疤痕及上頜骨發育障礙的發生[15]。將前唇皮下組織直接與口輪匝肌縫合后會在側唇部形成肌肉隆起，可能是由于沒有解剖分離出側部口輪匝肌并改變其附著方向引起的。

很多學者把叉形瓣二期手術時間定為2歲半左右，因為一期手術把上唇部裂隙關閉后，重建的口輪匝肌環緩慢地將向外突出的前頜骨向后壓迫復位，而且一期手術后由于上唇相對于側唇短，形成口哨畸形，過短的前唇人中可以通過張口運動對前唇部的牽拉從而延長前唇的長度，但是前頜骨的壓迫復位及前唇變長都是一個緩慢持續的過程，需要經過很長時間后才能達到一個穩定的狀態，所以二期手術時間不應在一期手術后短期內進行[16]。近年來，隨著佩戴鼻上頜模型等術前正畸治療的應用，在一期手術前前頜骨向外突出畸形已經得到很好的矯正，而二期手術并不對前唇的延長構成影響[17]。因此，為了消除一期手術的術后外觀對患者心理的影響，建議選擇一期手術后半年，疤痕穩定后行二期手術。

叉形瓣雙側唇裂二期整復術的優點主要表現在：(1)能夠充分利用前唇組織，對于缺損較大的雙側唇裂，少犧牲組織顯得尤其重要；(2)人中重建形態接近自然形態，避免產生類似原長法修復后形成的寬大人中；(3)二期手術可以縮小過于寬大的鼻底；(4)延長鼻小柱，復位錯位的鼻翼軟骨，獲得理想的鼻部外形。而缺點主要有兩點：(1)手術分兩次進行，增加了患者手術次數及經濟負擔；(2)術后多條疤痕縱橫交織于鼻小柱根部及鼻底，影響美觀，因此叉形瓣雙側唇裂二期修復術未能在臨床上廣泛應用[18]。

2.2 叉形瓣一期整復雙側唇部裂隙及延長鼻小柱 研究表明，雙側唇裂鼻畸形是先天存在的，若不予以修復，畸形會隨發育不斷加重，而早期合適的修復不會影響鼻部的發育且有事半功倍的效果[19]。在一期手術整復唇裂的同時，延長鼻小柱，改變鼻部塌陷寬大畸形，已經成為雙側唇裂整復術的發展趨勢。目前應用較廣泛的是改良Mulliken術式行雙側唇裂一期鼻成形矯正術[20]。80年代也曾有部分學者嘗試采取叉形瓣一期整復雙側唇裂和延長鼻小柱，但由于擔心前唇血供，以至解剖松解不充分，經長期隨訪，鼻小柱延長的效果不理想，因此現在臨床上已無應用[21]。

2.3 叉形瓣雙側唇裂術后鼻畸形修復術 原長法行雙側唇裂一期整復術后，常見的畸形有：鼻尖塌陷，鼻小柱過短，鼻翼塌陷，鼻孔寬大，人中寬大及上唇疤痕明顯等[22]。對于雙側唇裂術后鼻小柱短小塌陷畸形嚴重的患者，通常的做法是在人中上部設計一蒂部在鼻小柱基底部的叉形瓣[23]。很多學者認為，上唇叉形瓣的大小應根據人中的寬度及鼻小柱需要延長的長度綜合考量決定[24-25]。兩叉形瓣的外側緣在術中縫合后形成人中嵴上部，內側緣在人中上部做一倒“V”型切開，縫合后形成人中上部。然后游離鼻翼內側腳，重新復位縫合形成鼻小柱支架，叉形瓣內側緣對縫形成鼻小柱。上唇部遺留的缺損通過設計兩鼻底切口，將兩側唇瓣向中間靠攏與叉形瓣及前唇外側切緣縫合予以封閉。這種將叉形瓣設計在上唇疤痕上的做法能解決大部分雙側唇裂一期手術后遺留的畸形，是目前臨床上使用較多的雙側唇裂術后延長鼻小柱的方法，其優點有：(1)減少上唇人中部明顯的疤痕組織；(2)縮小過于寬大的人中，使人中形態更接近正常；(3)能有效延長短小的鼻小柱，解除上唇對鼻尖部組織的牽拉，改善鼻尖塌陷畸形；(4)縮小過于寬大的鼻底；(5)可以聯合鼻孔Tajima切口，游離復位鼻翼外側軟骨，矯正鼻翼塌陷畸形[26]。雙側唇裂叉形瓣二期整復術也有缺點：(1)叉形瓣血供不穩定，部分疤痕嚴重的患者可能會出現叉形瓣瓣尖部分壞死，影響手術效果。有學者將口輪匝肌設計于叉形瓣的底部以保證皮瓣的血供，有效避免了叉形瓣壞死的可能，同時也使鼻小柱底部更加自然美觀[27]。(2)增加了兩條在鼻底部的新鮮疤痕。為了減少術后疤痕，有學者用部分鼻底組織做叉形瓣[28]，這樣還可達到同時縮小鼻孔的目的，但是由于鼻底組織供應有限，對于鼻小柱特別短小的患者，只能部分延長鼻小柱，而不能完全矯正鼻尖塌陷畸形。

3 小 結

叉形瓣能較好延長鼻小柱及膜性鼻中隔，有效解決雙側唇裂患者鼻小柱短小和鼻尖塌陷畸形等雙側唇裂修復中的難點，前唇部多血供來源的解剖特點能為叉形瓣同期完成雙側唇裂鼻唇畸形整復提供可靠的血供保障。