重度盆底功能障礙性疾病的手術方式選擇及療效評價的研究進展▲

曹曉蘭 于 江

(中國人民解放軍聯勤保障部隊第九二四醫院婦科， 廣西桂林市 541002，電子郵箱：cxl74525@163.com)

【提要】 對于重度盆底功能障礙性疾病患者，手術仍然是首選的治療方法。隨著合成材料的應用及不斷更新，以及對盆底解剖結構研究的不斷深入，各種盆底重建新術式在臨床上均得到應用及推廣。但是每種術式各有利弊，國內外尚無統一的標準術式，術者應根據患者的實際情況選擇手術方式，以獲得滿意的治療效果。本文就近年來重度盆底功能障礙性疾病的手術方式選擇及療效評價的研究進展進行綜述。

女性盆底功能障礙性疾病是由于盆底支持結構缺陷、損傷及功能障礙所致，主要包括壓力性尿失禁和盆腔器官脫垂。重度盆底功能障礙性疾病嚴重影響患者的生活質量，手術是目前首選的治療方法。傳統的盆底重建手術包括陰式子宮全切除加陰道前后壁修補術、尿道折疊術、會陰修補術等，由于傳統手術方法是通過縫合患者自身的筋膜組織所形成的瘢痕組織來加固陰道前后壁，僅能恢復術前正常組織50%的強度[1]。研究表明，重度盆底功能障礙性疾病術后遠期復發率為13%～30%，而且隨著手術次數增加，其復發率越高[2-3]。Diez-Itza等[4]發現，陰式子宮全切除加陰道前后壁修補術術后5年復發率達31.3%。近年來，隨著人們對盆底解剖結構了解的不斷深入及合成材料的發展，盆底重建手術取得了很大的進步。目前盆底重建手術方式較多，但國內外尚無統一標準術式，術后復發仍然是當前治療重度盆底功能障礙性疾病面臨的巨大挑戰。對于重度盆底功能障礙性疾病患者，降低術后復發率、恢復盆底功能是醫生選擇合適的手術方式的主要依據。本文就重度盆底功能障礙性疾病的手術方式選擇及其療效進行綜述。

1 重度前盆腔缺陷的盆底重建手術

前盆腔缺陷主要表現為陰道前壁膨出及壓力性尿失禁。對于重度陰道前壁膨出的患者，經傳統的陰道前壁修補手術治療后復發率仍較高，因此目前多趨向于加用網片的盆底重建手術，對合并有壓力性尿失禁的患者，可同時行抗尿失禁手術治療。研究發現，傳統的陰道前壁修補術的手術治愈率為47.5%，主觀治愈率為62.1%，而加用網片的盆底重建手術的手術治愈率提高到82.3%，主觀治愈率提高到75.4%[5]。

1.1 應用網片的前盆腔重建手術 該術式是目前治療陰道前壁重度脫垂的首選手術方式之一。前盆腔缺陷被認為是陰道支持軸第二水平缺陷導致的陰道前壁脫垂[6]。有學者于1996年最先提出在陰道前壁修補術中使用合成材料進行加固，其將Marlex修復材料縫合固定于陰道穹窿及兩側提肛肌筋膜,可明顯提高糾正脫垂的成功率[7]。2004年Prolift全盆底網片修補系統上市，該網片由不可吸收材料合成，采用定位導引穿刺方法將網片的前臂經閉孔穿過恥骨宮頸韌帶以完成對前盆腔的支持，網片的后臂穿過盆筋膜腱弓后方閉孔以完成對中盆腔的支持[8]。凌金鳳等[9]在對10例陰道前壁重度脫垂患者進行陰道前壁修補術治療中應用網片，治愈率達80%～90%。研究表明，經陰道前壁植入網片能夠降低陰道前壁重度脫垂患者術后的解剖學復發率[10]。

1.2 抗壓力性尿失禁手術 經陰道無張力尿道中段懸吊術(tension-free vaginal tape,TVT)是目前治療壓力性尿失禁的金標準手術方式，其理論基礎是DeLancy提出的“吊床理論”[11]。TVT采用聚丙烯網狀吊帶，于陰道前壁尿道下方做一小切口，將吊帶無張力地放置于尿道中段下方，增強尿道下陰道壁支撐，從而起到“吊床”作用，在腹壓增加時起到支撐尿道的作用，不會影響正常排尿。研究發現，TVT治療壓力性尿失禁患者的主觀治愈率與客觀治愈率均超過85%[5,11]。但是在TVT穿刺過程中經過恥骨后間隙可能會損傷膀胱、尿道及神經，術中需要行膀胱鏡檢查，手術難度相對較大。近年來有學者提出經閉孔無張力尿道中段懸吊術(tension-free vaginal tape-obturator，TVT-O)術式，其作用機理與TVT相同，同樣是在陰道前壁尿道中段下方置入聚丙烯吊帶，但吊帶不經過恥骨后間隙，而是通過雙側閉孔建立“吊床”，術中無須使用膀胱鏡檢查，膀胱穿孔率較低，手術時間比TVT更短，操作更加簡單[12]，目前國內應用該術式較多,并且逐漸成為治療壓力性尿失禁的首選術式。研究表明，壓力性尿失禁患者TVT-O術后10年的主觀治愈率為69%～97%，客觀治愈率為64%～92%[13-14]。由于TVT和TVT-O兩種術式均需置入網片，術后有網片暴露、侵蝕等風險，美國食品及藥物管理局的數據庫顯示，2008～2011年新增的2 874例網片相關并發癥中有1 372例與抗尿失禁手術相關[15]。因此，術前需與患者充分溝通，權衡利弊。

1.3 經開腹或腹腔鏡下膀胱頸懸吊術 由于置入網片及吊帶可能帶來一些不良反應，近兩年來，經開腹或腹腔鏡下膀胱頸懸吊術逐漸得到了大家的認可。開腹或在腹腔鏡下經恥骨后將膀胱頸及近端尿道兩側的陰道壁縫合并懸吊于Cooper韌帶，以上提膀胱頸及近端尿道，從而減小膀胱頸的活動度，該術式無須植入網片，用不可吸收線縫合即可，因此無網片暴露或侵蝕等風險，且治療費用較低。有學者比較了腹腔鏡下膀胱頸懸吊術和TVT治療尿道高活動性壓力性尿失禁患者的療效，主觀治愈率分別為86.5%和95.5%，差異并無統計學意義[16]。

2 重度中盆腔缺陷的盆底重建手術

中盆腔組織缺陷包括子宮脫垂或陰道穹窿脫垂。治療中盆腔缺陷的傳統手術方式有陰道封閉術、曼氏手術及陰式子宮切除手術等。陰道封閉術僅適用于沒有性生活要求、絕經后的重度脫垂患者，該術式未能改變盆底解剖結構，因此術后可能發生尿失禁。子宮切除術后由于未能修補中盆腔缺陷，陰道穹窿膨出發生率高，尤其是重度子宮脫垂患者行單純子宮切除術后陰道穹窿膨出的發生率更高。而對年輕、要求保留生育功能的患者行主骶韌帶縮短術效果差。因此，對于重度中盆腔缺陷，傳統手術效果差，復發率高。

2.1 應用網片的重度中盆腔缺陷修補手術 近幾年來，應用各種合成網片進行中盆腔缺陷的盆底重建新術式在臨床上逐漸推廣應用，手術方式較多，其中腹腔鏡下子宮或陰道骶骨固定術是目前治療子宮脫垂較為常用且療效確切的手術方式之一，有報道顯示其術后治愈率達到100%[17]。經典的子宮骶骨固定術是采用“Y”型網片，兩頭分別縫合在宮骶韌帶與骶骨岬前方的前縱韌帶上；如行子宮切除，則將網片兩頭分別縫合于陰道前后壁與骶骨岬前方的前縱韌帶上。子宮或陰道骶骨固定術把子宮上提至正常解剖位置，并使陰道軸恢復正常。縫合松緊度以無較大的張力為宜，縫合完畢后，將聚丙烯網置于腹膜后右側直腸旁間隙，使用吸收線連續縫合后腹膜。該術式對于合并有陰道前后壁膨出者也同樣有效。

經陰道植入網片進行盆底重建修復術也是目前臨床應用較多的術式，該手術通過切開陰道前后壁，分離膀胱陰道間隙和直腸陰道間隙，將網片無張力平鋪于膀胱陰道間隙或直腸陰道間隙，可對前、中、后3個腔隙的缺陷進行修補，同時起到支持盆腔臟器的作用，對于年輕的患者還可以保留子宮。經陰道植入網片進行盆底重建手術的術后并發癥一直是大家關注的問題，其并發癥包括網片暴露及侵蝕，陰道瘢痕、狹窄、攣縮，以及性交痛等[18]。2019年中國大陸婦科盆底學組會議對2012年盆腔器官脫垂診治指南進行修訂，將經陰道植入網片進行盆底重建手術的主要指征限定為[19]：(1)盆腔器官脫垂術后復發的患者；(2)年齡60歲以上的重度盆腔器官脫垂(Ⅲ～Ⅳ度)初治患者。

2.2 “去網片”的重度中盆腔缺陷修補手術 近年來，“去網片”的重度中盆腔缺陷修補手術的應用逐漸增多，其原理是采用患者自身筋膜組織對陰道頂端水平懸吊進行盆底重建。骶棘韌帶固定術是經陰道把宮頸或者陰道頂端固定在雙側或單側的骶棘韌帶上，該術式的優點是經陰道手術，創傷較小，患者恢復快，且可以保持陰道長度，術后性生活改善明顯，對于年輕患者可以保留子宮；但該術式對術者縫合技術要求較高，需要特殊器械輔助，術后有血管、神經損傷和直腸周圍血腫的可能[20]。腹腔鏡下高位宮骶韌帶懸吊術亦是采用患者自身筋膜組織進行中盆腔懸吊，在腹腔鏡下游離宮骶韌帶，推離外側輸尿管，自骶骨前方腰骶關節下方骶韌帶起始處用不可吸收線折疊縫合宮骶韌帶及陰道殘端，同法縫合對側宮骶韌帶；對于合并有較嚴重的前后盆腔缺陷者可同時進行陰道前后壁修補；需要保留子宮并伴有宮頸延長者可同時行宮頸部分截除術；該術式操作比較簡單，治療效果較好[21]。

3 重度后盆腔缺陷的盆底重建手術

后盆腔缺陷主要為直腸膨出及陰道后壁膨出。直腸膨出可分為直腸上段膨出和直腸下段膨出，臨床上以直腸下段膨出較為多見，對于重度直腸膨出可行腹腔鏡下直腸骶骨網片固定術治療，但手術難度較大，需要在腹腔鏡下分離直腸陰道間隙至陰道下段。對于陰道后壁膨出采用放置網片治療容易導致網片的暴露及侵蝕，其暴露率為5.6%～16.9%[22]，目前不主張對陰道后壁膨出置入網片進行修補，臨床上多采用自身筋膜組織進行后盆腔缺陷修補，包括傳統的陰道后壁修補術、會陰體修補術及陰道后壁橋式縫合術。

4 小 結

重度盆底功能障礙性疾病嚴重影響患者的生活質量與心理健康，對于保守治療效果差、無內外科嚴重合并癥的患者，可選擇手術治療。盆底重建手術方式較多，目前國內外尚無統一的標準術式，手術目的是恢復盆底解剖結構及功能，降低術后復發率仍然是術者選擇手術方式的依據之一，手術方式應根據患者的年齡、性生活要求、脫垂程度等進行個體化選擇,可將傳統術式與新術式相結合，以期讓患者獲得滿意的治療效果。