基于簡易體能測試的健康教育對老年骨質疏松患者出院準備度及指導質量的影響研究

蘇蘭，袁麗，盧春燕，張霞，劉明，楊小玲

骨質疏松是危害全球老人健康的重大慢性病之一，我國老齡化加劇使骨質疏松患者數量逐漸增加，但醫療衛生資源供求不均衡使床位利用率、平均住院日成為衡量醫務人員工作考核指標之一，患者則在癥狀緩解后就回家休養。出院準備度是指醫務人員綜合患者生理、心理和社會方面的健康狀況，分析判斷患者在多大程度上具備離開醫院、回歸社會、進一步康復的能力[1]。有研究證實出院指導質量與出院準備度呈正相關[2]，提高出院準備度可降低患者再入院率和再就診率[3]。因此，本文采用被證實在測量老年人軀體機能具有較高準確性的工具——簡易體能測試量表( short physical performance battery, SPPB )評估住院老年骨質疏松患者體能[4-6]，根據測評結果進行運動鍛煉、飲食用藥指導、疼痛管理、跌倒管理和隨訪的個性化健康教育，并探討其對出院準備度及指導質量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月～2018年5月首次在我院內分泌代謝科住院治療的骨質疏松癥患者210例作為研究對象。納入標準：年齡≥60歲，符合中國人骨質疏松癥診斷標準[7]，紐約心功能評級≥Ⅱ級，具有基本的生活能力；排除標準：住院期間行椎體成形術治療者，有嚴重脊柱及四肢畸形，骨折急性期，臥床不能行走，有癱瘓、帕金森及其他神經系統病史，認知功能障礙者。將210例患者隨機分為對照組和觀察組各105例，2組患者一般資料比較差異無統計學意義。見表1。

1.2 方法 干預從入院第二天持續至出院當天。對照組采用常規護理模式，患者入院時詢問病史、專科查體、簡易體能測試，住院期間接受常規的骨質疏松飲食、藥物及疾病相關健康教育。觀察組在對照組的基礎上根據簡易體能測試結果、病情、健康教育需求等對每位患者制定一份個性化的健康教育處方，處方內容包括：運動鍛煉方案、飲食、用藥、疼痛、跌倒及隨訪，不同患者各項內容管理細節不同。①運動鍛煉：運動過程中由責任護士全程指導和安全防護，在病房先進行關節活動、拉伸運動為主的準備活動，約5min；然后站立下蹲運動，雙腳分開與肩同寬并踩住彈力繩，將繩繞過背部，雙臂彎曲，雙手在肩部握住繩柄，身體慢慢下蹲，再慢慢站起。雙臂上舉運動時，雙腳分開與肩同寬并踩住彈力繩，將繩繞過背部，雙臂彎曲，雙手在肩部握住繩柄，向上慢慢舉起，大臂貼近耳朵，舉至雙臂伸直，慢舉慢放，上舉吸氣下放吐氣。Buerger運動時，平臥位下肢抬高45°，維持1～2min，然后坐位雙足下垂于床邊4～5min后雙足和足趾向上、下、內、外各方向運動10次，最后平臥休息2min。模擬腳踏車運動時，平臥抬高下肢，雙腿交叉做蹬自行車運動。平衡測試和椅子坐立測試得分低者以站立下蹲、雙臂上舉運動為主，步態速度測試得分低者以Buerger和模擬腳踏車運動為主[11]。每個動作鍛煉3組，每組5次，首次鍛煉時可先動作緩慢，若無不適再逐漸增加運動強度和速度，每天運動1次，20～30min/次，3～5d/周。運動結束后進行自我按摩、放松體操約5min。運動強度由易到難、循序漸進，運動時監測心率和病情變化，避免拉傷韌帶、肌肉或發生椎體骨折、跌倒等。②飲食和用藥指導：先對患者營養風險篩查2002(nutrition risk screening，NRS 2002)進行篩查，再據體重指數、運動量計算每天所需能量，將三餐比例分為1∶2∶2。發放骨質疏松藥物指導手冊，根據每位患者具體情況，將藥物與飲食搭配指導，如阿侖膦酸鈉清晨空腹和白水送服，保持直立≥30min；補鈣時低鹽飲食，進食富含維生素D、膳食纖維的食物等。③疼痛管理：以數字疼痛評估法進行疼痛評估，根據疼痛嚴重程度予不同等級管理。輕度給予轉移注意力、傾聽鼓勵、家屬同步干預，中或重度則在輕度疼痛基礎上給予藥物止痛。疼痛評估時機：疼痛和特殊治療時，如輸入密固達當天和輸注后3d內每天評估一次并記錄。④跌倒管理：以科室自制的圖文并茂的防跌倒海報及“防跌倒十知道”進行跌倒危害的宣傳，預防易跌倒人群，跌倒風險高危者需與家屬溝通簽字、留陪，在床頭牌和腕帶上標示，加強巡視、交接、及時記錄，病情穩定者每周評1次跌倒風險，不穩定者每周評估≥2次，病情變化及時評估。⑤隨訪：出院時提前告知患者隨訪電話號碼和隨訪事項以提高隨訪效率，患者出院4～7d內預約電話隨訪，2周內門診隨訪，隨訪內容包括飲食、用藥、病情變化和健康宣教。

1.3 評定標準 ①干預前及干預后對患者進行SPPB量表評定[4]：評估患者體能，共3方面內容。a.平衡測試：分為雙腳合并站立、半前后站立、雙腳前后站立測試，其中雙腳合并站立和半前后站立堅持10s得1分，堅持不到10s或未嘗試記0分，0分則終止平衡測試；雙腳前后站立堅持10s得2分，堅持3～9.99s得1分，堅持<3s或未嘗試得0分，總分為各項之和，共0～4分，分數越高則平衡能力越好。b.步態速度測試：測量患者步行2.44m所用時間，測試2次，以最短時間為最終測試結果，時間<3.1s得4分，3.2～4.0s得3分，4.1～5.6s得2分，時間>5.7s得1分，無法完成0分，得分越高則行走能力越好。c.椅子坐立測試：先單次椅子坐立，評估患者是否能在不需借助雙臂下完成坐立動作，記錄完成5次坐立所需時間，時間≤11.19s得4分，11.20～13.69s得3分，13.70～16.69s得2分，時間≥16.70s得1分，不能完成5次坐立或完成時間>60s得0分，分數越高則上身協調和穩定性好，若需借助雙臂才完成坐立動作則不參與測試。SPPB評分=平衡測試評分+步態速度測試評分+椅子坐立測試評分，滿分12分。0～6 分：軀體能力差；7～9 分：軀體能力中等；10～12 分：軀體能力好[8]。干預后，SPPB評分變化≥1分才有意義，改變<0.5分意義不大[9]。②患者出院時自行填寫出院準備度量表(readiness for hospital discharge scale，RHDS)[10]，包括自身狀況、疾病知識、出院后應對能力、可獲得的社會支持4個維度、28個條目。除第1個條目(是非題)不記入總分外，其余條目均采取0～10分計分，“0”為一點都不知道或完全不能，“10”為完全知道或完全能，條目3、6為反向計分，患者根據實際情況選擇合適分數。每個維度得分為各條目之和，量表總分為各維度之和，總分(0～220分)越高表明患者出院準備度越高。量表總的內容效度0.85，Cronbach’s α為0.93[10]。本研究對該量表進行漢化、修訂和信效度測評，量表內容效度為0.96，總的Cronbach’s α為0.91[2]。③患者出院時自行填寫出院指導質量量表[10]：包括出院指導內容和講授技巧2個維度、18個條目，出院指導內容維度為6對平行條目，每個條目包括需要的內容與接受到的內容2個方面。每個條目以0～10分的計分，每個維度得分為各條目得分之和，量表總分即為2個維度之和，總分(0～240分)越高表明患者出院指導質量越好。量表總的Cronbach’s α為0.92[10]，本研究對該量表進行漢化、修訂和信效度測評，量表總的Cronbach’s α為0.93[2]。

表1 2組患者一般資料比較

注：骨質疏松嚴重程度分級為骨質疏松(股骨頸密度≤-2.5SD)、嚴重骨質疏松(股骨頸密度≤-2.5SD并發一處或多處骨折)[7]。

2 結果

干預前2組患者SPPB各項評分及總分比較差異無統計學意義；干預后，觀察組SPPB各項評分及總分均高于干預前及對照組(均P<0.05)，對照組SPPB各項評分及總分與干預前比較差異無統計學意義，見表2。

干預后，觀察組RHDS量表4個維度及總分均較對照組明顯提高(均P<0.05)，且出院指導質量2個維度及總分均較對照組明顯提高(均P<0.05)，見表3。

3 討論

平衡能力下降和下肢肌力減弱是老年骨質疏松患者反復跌倒的主要原因[12]，而跌倒后導致的骨折、疼痛會嚴重影響其生活質量。本研究以SPPB量表對老年患者進行平衡、步態速度和下肢力量測試，干預前對照組和觀察組患者SPPB總分略低于Veronese等[13]調查的社區老年女性7.79分、男性9.03分，可能與本研究對象入院時處于疾病急性發作期導致體能低有關。本研究還根據SPPB測評結果進行個性化干預后發現觀察組SPPB總分較對照組明顯提高，各項評分也比對照組高，說明個性化健康教育可促進老年骨質疏松患者體能改善。一項薈萃分析示SPPB總分<10分的患者住院及死亡風險將增加，建議采用一些量化特定治療、康復訓練或健康教育改善患者結局[14]，提示健康教育應是一個長期而持續的過程，醫護人員可通過延續護理或遠程醫療形式對患者進行長期疾病管理。

本研究患者均認為自己為出院回家做好了準備，這比Mabire等[15]調查的3個國家老年患者情況高，可能因文化、種族差異致對該條目理解有偏差，患者可能認為辦好出院手續、按醫囑服藥和復查即為出院回家做好了準備，但完整的出院準備應包括自身情況、疾病知識、出院后應對能力和可獲得的社會資源[1]。本研究還發現個性化健康教育后患者出院準備度總分較對照組明顯提高，出院指導質量總分較對照組也明顯提高，2個量表各維度得分也較對照組高，這與Chen等[16]對新生兒重癥監護家屬進行健康教育可提高其出院準備度和出院指導質量研究一致，也與楊屹嶸等[17]研究一致，可能與本研究針對患者SPPB測評結果進行運動鍛煉提高患者體能，以及圖文并茂的飲食藥物手冊、防跌倒海報等對患者及家屬進行床旁教育、大課堂的多樣化教育和分層級疼痛管理有關。老人隨年齡增加對事物理解和接受能力逐漸下降，且我國老年骨質疏松人數眾多，健康教育不僅要簡單易懂，還應利用當前新媒體優勢，如微信公眾號、電視臺擴大宣傳，以供更多患者學習，有利于疾病的自我管理。

表2 2組患者干預前后SPPB各項評分比較 分，

與干預前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

表3 2組患者RHDS量表及出院指導質量量表評分比較 分，

與對照組比較，aP<0.05