帶袢鋼板聯合縫線技術治療前交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折效果分析

秦方杰 周明星 陸明明 丁楠 余雙喜

（江西省九江市都昌縣中醫院骨三科 都昌332600）

單純前交叉韌帶（ACL）損傷約占所有膝關節韌帶損傷病例的半數，是導致膝關節內其他結構繼發性損傷和加速關節退變的重要誘因。傳統切開手術用時長，創傷大，術后關節功能恢復慢。近年來，隨著微創技術的發展，關節鏡下治療膝前交叉韌帶止點骨折的應用越來越普及[1]。我院采用關節鏡下帶袢鋼板（Endobutton 鋼板）聯合縫線技術（Ultrabraid縫線）治療膝前交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折20例，臨床效果滿意。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017 年1 月～2018 年1月收治的前交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折患者20例為研究對象。其中男13 例，女7 例；年齡19～45歲，平均32.6 歲；致傷原因：運動扭傷16 例，高處摔傷4 例；伴半月板損傷9 例，內側副韌帶損傷3 例；Meyers-Mckeever 分型[2]：Ⅱ型10 例，Ⅲ型7 例，Ⅳ型3 例。所有患者術前行膝關節X 線、CT 平掃+三維重建、磁共振平掃及下肢動靜脈血管彩超檢查，排除脛骨平臺骨折、后交叉韌帶及其他嚴重的血管神經損傷。

1.2 手術方法 患者均采用關節鏡下帶袢鋼板聯合縫線技術治療。患者麻醉滿意后，取仰臥位，消毒鋪巾后上止血帶；以尖刀在膝關節前外入路（髕腱外側1 cm、外側關節間隙上方1 cm）及前內入路（髕腱內側1 cm、內側關節間隙上方1 cm）分別作一長約1 cm 手術切口至關節腔，在關節鏡下依次按序檢查關節腔，同時清理關節腔內的淤血凝塊，刨除增生的關節滑膜組織，修復或縫合損傷的半月板[3]；探查見前交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折，骨折端上移，術中予磨頭將創面打磨新鮮，復位骨折塊至解剖位置，助手用探針按壓臨時固定；于膝前內側平脛骨結節處作一長約2 cm 切口，直達骨面，用前交叉脛骨定位器經膝前內側入路于前交叉韌帶脛骨止點處定點，于膝前內側平脛骨結節切口處前交叉脛骨定位器內鉆入一克氏針；術中用直徑4.5 mm 空心鉆沿克氏針鉆一骨隧道，建立并清理骨隧道；術中用抓線鉗繞過前交叉韌帶后方分別拉入2 根Ultrabraid 縫線，拉出縫線尾端于關節外打滑結，使用推結器將滑結推入關節內并推緊滑結；經脛骨隧道置入抓線鉗將2 根Ultrabraid 縫線尾端從骨隧道拉出并拉緊縫線，2 根縫線尾端分別穿過Endobutton 鋼板的2 個中間孔，在膝關節屈膝15°～20°位拉緊行脛前打結；順時針旋轉Endobutton 鋼板，在關節鏡下觀察骨折塊復位及固定情況，行前抽屜試驗以檢查膝關節向前穩定性[4]；滿意后使用生理鹽水沖洗，依次縫合切口，加壓包扎，松止血帶。

1.3 術后處理 術后予抬高患肢，局部冰敷，使用膝關節可調節支具伸直位固定，常規靜滴抗生素預防感染等治療；術后當天指導患者行踝泵運動、直腿抬高等功能鍛煉；術后1 周使膝關節屈伸活動度達90°，1 周后鼓勵患者患肢帶支具或扶拐，下地部分負重行走；同時繼續指導患者行患肢肌力、耐力訓練，術后2 周使膝關節屈伸活動度達120°，術后6周可扶拐下地負重行走；半年內避免膝關節劇烈活動。

1.4 觀察指標 所有患者于術后1、3、6 個月定期拍X 片復查，觀察骨折愈合及移位情況，行膝關節抽屜試驗及Lachman 試驗評估膝關節穩定性[5]。術后隨訪期間測量膝關節活動度，采用Lysholm 評分評價膝關節功能。

1.5 統計學處理 數據應用SPSS20.0 統計學軟件分析。計量資料用表示，采用t 檢驗；計數資料用%表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術前后膝關節Lysholm 評分及主動屈伸范圍比較 患者術后末次隨訪時，膝關節Lysholm 功能評分較術前顯著提高，膝關節主動屈伸范圍較術前明顯改善，差異均具有統計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 手術前術后膝關節Lysholm 評分及主動屈伸范圍比較（n＝20）

2.2 骨折愈合及并發癥發生情況 所有患者獲得3～12 個月隨訪，平均6 個月。1 例術后復查X 線片示骨不連，其余骨折均獲愈合。1 例在術后3 個月遺留膝關節僵直，屈膝活動受限；1 例行膝關節抽屜試驗有一定松弛，但患者行走無膝關節不穩表現。患者術前、術中及術后隨訪影像學檢查結果見圖1。

圖1 術前、術中及術后隨訪影像學檢查結果

3 討論

ACL 是阻止脛骨前移的主要結構，ACL 脛骨止點撕脫性骨折屬于特殊類型的膝關節內骨折，治療不當會造成患者出現膝關節不穩和不同程度的殘疾。既往臨床常采用石膏托或支具外固定患肢等非手術治療方法治療ACL 脛骨止點撕脫性骨折，但固定時間太長，患者無法早期行肢體功能鍛煉，易導致膝關節僵硬、肌肉萎縮、骨折不愈合等并發癥，所以目前臨床上主張采用手術治療以實現ACL 的準確復位和堅強固定。傳統開放手術需切開關節腔，創傷大，術后關節功能恢復慢，往往治療效果欠佳。隨著關節鏡技術的不斷發展，關節鏡下治療ACL 脛骨止點撕脫性骨折已廣泛應用于臨床，并且固定材料類型豐富，包括金屬螺釘、可吸收螺釘、鋼絲或縫線等；手術方法多樣，如關節鏡下空心螺釘固定術、單股或雙股鋼絲固定術、縫線固定術等[6]。關節鏡下手術切口小、可視性好，術中能全面、清晰觀察關節腔，有利于進一步明確診斷。同時對關節腔其他病變進行鏡下探查及修復，術后關節粘連少、感染機會小，有利于早期康復和功能恢復。

螺釘固定骨折碎塊時可能會進一步造成骨折塊的破碎，故通常適用于固定較大骨折塊的病例；患者術后存在螺釘斷裂的可能，斷裂的釘尾如進入關節腔形成游離體，易引發反應性炎癥及相關癥狀。鋼絲強度雖能滿足固定骨折塊的要求，但會對韌帶造成較強的切割力，在進出骨隧道時損傷骨折塊，術中操作難度較大，鋼絲容易斷裂，從而影響手術療效[7]。本研究20 例患者采用2 根Ultrabraid 縫線固定骨折塊，縫線柔韌性優于鋼絲，強度與鋼絲相當，可以提供足夠的穩定性以允許患者進行早期功能康復鍛煉。Ultrabraid 縫線不可吸收，比一般縫線寬，術中與骨折塊的接觸面積更大，骨折塊的受力更均勻，不會造成骨折塊的前后緣翹起，且縫線材料與周圍的軟組織生物相容性更好，組織排異反應輕。術中采用前交叉脛骨定位器定位，空心鉆頭建立骨隧道，抓線鉗將縫線從骨隧道帶出，在脛骨結節前內下方骨道出口處將縫線固定于Endobutton 鋼板，鋼板懸吊固定相對單純縫線打結固定有更大的接觸面積，可減少縫線在骨道口的磨損及對脛骨皮質的切割，降低術后骨道口骨折和縫線打結松動失敗的風險。同時懸吊帶袢鋼板可以分散應力，縫線打結后可以通過順時針旋轉鋼板下拉縫線來壓迫骨折塊使骨折塊滿意復位，確保骨折斷端密切接觸，保證前交叉韌帶良好的張力，防止術后韌帶松弛。Endobutton 鋼板極小，術后不需取出，避免了二次手術的痛苦；鋼板放置在脛骨結節處前內方皮下，患者僅有輕微異物感[8]。

本研究有1 例患者術后出現骨不連。Bagsby 等[9]報道骨折間隙嵌入半月板等軟組織Ⅱ型的發生率為26%，Ⅲ型為65%。軟組織夾帶往往是造成術后骨不連的主要原因，故術中應使用電動刨刀、刮匙及髓核鉗將嵌入骨折塊間的凝血塊、碎骨片及半月板等軟組織清理干凈，從而使骨折復位更加滿意。術后有1 例患者復查遺留膝關節僵直，屈膝活動受限，這可能與患者受傷后就診時間較晚，手術復位效果不理想，康復功能鍛煉較晚，鍛煉強度不夠，導致后期關節粘連，出現屈膝受限有關。故受傷后應早期進行關節鏡下手術，因早期更容易將骨折塊復位及更好地恢復韌帶的張力，從而可以允許患者早期進行關節功能鍛煉。1 例患者行膝關節抽屜試驗有一定松弛，可能與術中縫線打結后未旋轉或帶袢鋼板旋轉的力度不夠，骨折斷端與脛骨骨床的密切接觸欠佳，導致術后韌帶松弛有關。所以術中旋轉帶袢鋼板時要在鏡下用探針檢查韌帶的松緊程度，必要時可加深脛骨骨床達到骨折塊滿意復位，同時行膝關節抽屜試驗確認膝關節穩定。

綜上所述，關節鏡下帶袢鋼板聯合縫線技術治療前交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折療效確切，具有手術切口小、操作方便、功能恢復快、適應范圍廣等優點，近期療效滿意，遠期療效尚待臨床長期大樣本研究。