PPH 術聯合直腸黏膜及括約肌折疊術治療輕度直腸脫垂

白朝鋒

（河南省洛陽市偃師市人民醫院普外科 偃師471900）

輕度直腸脫垂為臨床常見肛腸疾病，指肛管、直腸下墜移位而脫出肛門外[1]。目前，臨床治療輕度直腸脫垂以手術為主，手術術式較多，尚無統一標準，如開腹懸吊、吻合器痔上黏膜環切術（PPH 術）等[2]。尋找安全有效、并發癥少的手術方式具有重要意義。單一經肛門手術雖可一定程度緩解癥狀、改善解剖因素，但未將變性組織全部切除，且解剖位置未完全恢復，具有一定局限性。故臨床多考慮聯合術式，以避免上述弊端。本研究探討PPH 術聯合直腸黏膜及括約肌折疊術治療輕度直腸脫垂的效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017 年1 月～2018 年12 月收治的輕度直腸脫垂患者60 例，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，各30 例。對照組男22例，女8 例；年齡20～77 歲，平均（54.69±10.05）歲；病程1～5 年，平均（2.84±0.72）年。觀察組女9 例，男21 例；年齡21～79 歲，平均（55.23±10.17）歲；病程1～5 年，平均（2.92±0.81）年。兩組基線資料均衡可比（P＞0.05）。本次研究經我院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準 （1）納入標準：符合輕度直腸脫垂診斷標準[3]；患者及家屬知情并簽署知情同意書。（2）排除標準：患有血液系統疾病；合并肛周炎、直腸炎、膀胱膨出、腹瀉等。

1.3 治療方法 手術前晚給予復方聚乙二醇電解質散口服；腰硬聯合麻醉，對肛管、直腸中下段進行消毒，同時對女性患者陰道進行消毒。

1.3.1 對照組 給予直腸黏膜注射硬化劑及直腸黏膜柱狀縫合術治療。直腸黏膜柱狀注射20 ml 消痔靈注射液（國藥準字Z22026175），至齒線上5 cm 左右，柱狀折疊縫合松弛直腸黏膜（可吸收線）。

1.3.2 觀察組 采用PPH 術聯合直腸黏膜及括約肌折疊術治療。（1）PPH 術：肛管擴張器潤滑處理（石蠟油）后置入肛管并固定，置入PSA，做雙荷包縫合（齒狀線上2～3 cm、3～4 cm），置入吻合器，收緊荷包，行痔上黏膜環切術，對直腸黏膜進行初步縮短。（2）直腸黏膜折疊術：以2-0 可吸收線于截石位1、3、5、7、9、11 點做黏膜折疊（以吻合口為中心），對吻合口進行縫合、包埋，上下2 cm 左右，進一步使直腸黏膜短縮，隨后將肛管擴張器拆除。（3）括約肌折疊術：截石位3、9 點距肛緣約1.5 cm 處作切口（括約肌），依次切開，顯露括約肌，對外括約肌皮下部、淺部進行分離、挑出（3～4 cm 左右），縫合，將括約肌放回切口內，縫合皮膚（肛門緊縮后可容納1 個手指）；肛內放置橡膠引流管（外裹多層凡士林紗布）對直腸進行局部壓迫，并對直腸內液體、氣體進行引流，以塔形紗布對肛周傷口進行加壓包扎固定。

1.4 觀察指標 （1）療效。（2）對比兩組手術時間、住院時間。（3）對比兩組術前、術后3 個月肛管最大自主收縮壓、肛管最大靜息壓、肛門失禁Wexner 積分。（4）并發癥：切口感染、出血、肛門墜脹、尿潴留、排便障礙。

1.5 療效標準 癥狀消失，直腸位置正常，排便、腹壓增加時直腸不再脫出肛外為痊愈；癥狀好轉，無直腸全層脫垂為有效；未達到上述標準為無效。將痊愈、有效計入總有效。

1.6 統計學分析 采用SPSS21.0 統計學軟件分析數據。計量資料以表示，行t 檢驗；計數資料以%表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效對比 觀察組總有效率96.67%明顯高于對照組的73.33%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組療效對比[例（%）]

2.2 兩組手術、 住院時間對比 觀察組手術時間（32.48±2.76）min 短于對照組的（45.71±3.85）min（t=15.297，P=0.000）；住院時間（5.73±0.48）d 短于對照組的（8.92±1.16）d（t=13.918，P=0.000）。

2.3 兩組肛管直腸壓力、 肛門失禁Wexner 積分對比 術后3 個月觀察組肛管最大自主收縮壓、最大靜息壓高于對照組，肛門失禁Wexner 積分低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組肛管直腸壓力、肛門失禁Wexner 積分對比

表2 兩組肛管直腸壓力、肛門失禁Wexner 積分對比

注：與本組治療前相比，*P＜0.05。

肛門失禁Wexner 積分（分）術前 術后3 個月觀察組對照組組別 n 肛管最大自主收縮壓（mm Hg）術前 術后3 個月30 30 tP 82.79±18.14 83.25±19.37 0.095 0.925 117.26±24.51*98.46±20.85*3.200 0.002肛管最大靜息壓（mm Hg）術前 術后3 個月36.73±14.21 37.08±15.09 0.093 0.927 67.38±19.82*53.19±16.72*2.997 0.004 12.78±3.54 13.05±3.41 0.301 0.765 4.08±1.96*8.53±2.40*7.866 0.000

2.4 兩組并發癥發生對比 觀察組并發癥發生率13.33%明顯低于對照組的40.00%（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組并發癥發生對比[例（%）]

3 討論

直腸脫垂以便血、肛門脫出、潮濕痛癢、墜脹等為主要臨床表現，多由盆底功能不全、局部解剖結構缺陷等所致。患者發病初期多為紫紅色黏膜（光滑、柔軟、有光澤）脫出，長時間后可發生水腫、糜爛等，形成潰瘍[4～5]。保守治療雖可緩解癥狀，但無法對異常解剖結構進行糾正，效果不理想。

近年來，手術治療直腸脫垂多以經肛門入路為主，且多傾向于使用兩種及以上的聯合方法治療。注射硬化劑的治療方式較為常用，可起到較好的粘連固定作用，但注射深度、注射量不易掌握，會增加肌層壞死風險，且單一硬化劑注射治療難以對局部支持力量進行有效加強，未對多余的黏膜進行切除。聯合手術方式種類繁多，暫無統一標準術式[6]。經肛切除部分直腸對異常解剖結構進行修復，可一定程度緩解癥狀，但不能恢復正常的解剖位置，且未將滑脫腸管進行完全切除，復發率較高。PPH 術聯合直腸黏膜及括約肌折疊術聯合治療可將過多直腸黏膜切除，并將脫出直腸進一步提拉，加之肛門環縮防止直腸再次脫出，有效避免了單一術式的局限性，且具有簡便易行、微創易愈等優勢。本研究結果顯示，觀察組總有效率高于對照組，手術時間、住院時間短于對照組（P＜0.05），表明PPH 術聯合直腸黏膜及括約肌折疊術治療輕度直腸脫垂患者，可縮短手術時間，促進術后恢復，療效顯著。

通過PPH 對多余直腸黏膜進行環切，并通過懸吊、提拉松弛消除脫垂癥狀，可恢復正常解剖結構；聯合直腸黏膜及括約肌折疊術，將直腸壺腹縮小，使環切后的直腸黏膜進一步縮短、有效固定，可減少直腸黏膜堆積，同時使肛管直腸壓力、腸壁感受器的敏感性有效提高。此外，通過括約肌折疊術，使括約肌張力增強，并有效提高盆底對直腸的承托作用，且無需埋線，避免異物反應炎癥而引起組織彈性喪失，降低術后肛門狹窄風險[7～8]。術后3 個月觀察組肛管最大自主收縮壓、最大靜息壓高于對照組，肛門失禁Wexner 積分低于對照組，觀察組并發癥發生率低于對照組（P＜0.05），表明PPH 術聯合直腸黏膜及括約肌折疊術治療輕度直腸脫垂患者，可改善肛管靜息壓、自主收縮壓及肛門功能，減少并發癥發生。

綜上所述，采用PPH 術聯合直腸黏膜及括約肌折疊術治療輕度直腸脫垂患者，可縮短手術時間，促進術后恢復，改善肛管靜息壓、自主收縮壓及肛門功能，減少并發癥發生，療效顯著。