椎旁肌間隙入路固定聯合椎體內植骨治療胸腰椎骨折療效

李保欒

（河南省洛陽市欒川縣人民醫院骨二科 欒川471500）

胸腰椎骨折是臨床常見脊柱損傷，多由外力造成胸腰椎骨質連續性破壞所致，多見于交通意外、高空墜落等意外事故，臨床表現為局部疼痛、損傷部位壓痛，并伴有神經損傷、腹痛、呼吸困難等合并癥，可危及患者生命安全[1]。胸腰椎骨折臨床治療以手術為主，椎旁肌間隙入路椎弓根釘固定聯合椎體內植骨是常用術式，可減少椎旁肌損傷，加快術后恢復[2]。本研究對比了椎旁肌間隙入路椎弓根釘固定聯合椎體內植骨與傳統入路椎弓根釘固定聯合椎體內植骨治療胸腰椎骨折患者的療效。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016 年12 月～2018 年2 月收治的胸腰椎骨折患者106 例，根據手術入路不同分為研究組與參照組，各53 例。研究組男26例，女27 例；年齡26～53 歲，平均（39.46±6.82）歲；骨折原因：交通意外29 例，高空墜落24 例；損傷節段：L126 例，L29 例，T1112 例，T126 例；AO 分型：A1 24 例，A2 18 例，A3 11 例。參照組男28 例，女25例；年齡24～55 歲，平均（40.62±7.51）歲；骨折原因：交通意外27 例，高空墜落26 例；損傷節段：L124 例，L210 例，T1111 例，T128 例；AO 分型：A1 26例，A2 17 例，A3 10 例。兩組一般資料（性別、年齡、骨折原因、損傷節段、AO 分型）均衡可比（P＞0.05）。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準 （1）納入標準：經CT、MRI掃描確診為胸腰椎骨折；單節段骨折；骨折至入院時間＜72 h；患者家屬知情本研究并簽署知情同意書。（2）排除標準：病理性骨折；多節段骨折；開放性骨折；合并神經功能損傷；骨質疏松。

1.3 治療方法 研究組行椎旁肌間隙入路椎弓根釘固定聯合椎體內植骨治療。患者取俯臥位，全麻，常規消毒鋪巾，髂部、胸前墊枕，懸空腹部，透視傷椎、上下椎體椎弓根、棘突位置并做標記；以傷椎體表投影為中心行縱行切口約3 cm，逐層切開皮膚及皮下組織，并切開兩側腰背筋膜，充分暴露多裂肌、最長肌、髂腰肌間隙；傷椎為L1、L2則顯露上關節突外側、橫突；傷椎為T11、T12則顯露上關節突副突、乳突；透視，并根據透視結果確定進針點開口、方向，球頭探針進入椎體測量深度，用開路器擴大釘道；探查釘道，確認四壁骨性完整；傷椎椎弓根同時準備釘道，經椎弓根同樣在傷椎上下椎體擰入螺釘，并裝鈦棒，撐開復位，檢查確認復位情況；取下鈦棒，進一步擴大釘道，小號髓核鉗進入椎體，復位椎體骨性板；經椎弓根植骨，裝上鈦棒，復位固定。另一側以相同操作，兩側同時撐開復位，檢查確認復位良好后以皮內縫合法關閉切口。參照組行傳統入路椎弓根釘固定聯合椎體內植骨治療。于傷椎后正中作切口，常規顯露置入椎弓根釘，其余同研究組。兩組術后24 h給予抗感染治療；術后48 h 拔除引流管，并進行復查，經CT、X 線攝片了解傷椎恢復、內固定、植骨等情況；約3 周后下床活動（佩戴支具），8 周后去除支具；1 年后視恢復情況取出內固定。術后隨訪12 個月。

1.4 觀察指標 （1）手術相關指標，包括手術時間、術中出血量等。（2）兩組術前、術后12 個月傷椎前緣高度比（AVH）。AVH=傷椎前緣高度/[（上位椎體前緣高度+下位椎體前緣高度）/2]×100%。（3）疼痛程度。以視覺模擬評分法（VAS）評估兩組術前、術后12 個月疼痛程度，分值0～10 分，得分越高表示疼痛程度越劇烈。（4）兩組術前、術后12 個月Cobb's 角，即傷椎上位椎體上終板延長線與下位椎體下終板延長線的交角。

1.5 統計學分析 采用SPSS22.0 統計學軟件處理數據。計量資料以表示，采用t 檢驗，計數資料以%表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組AVH、 疼痛評分及Cobb's 角比較 兩組術后12 個月AVH 大于術前，疼痛評分低于術前，Cobb's 角小于術前，且研究組AVH 大于參照組，疼痛評分低于參照組，Cobb's 角小于參照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組AVH、疼痛評分及Cobb's 角比較

表1 兩組AVH、疼痛評分及Cobb's 角比較

疼痛評分（分）術前 術后12 個月研究組參照組組別 n AVH（%）術前 術后12 個月53 53 tP 57.41±4.27 56.22±4.95 1.325 0.188 90.17±5.34 76.43±4.98 13.699＜0.001 Cobb's 角（°）術前 術后12 個月24.39±2.58 23.95±2.11 0.961 0.339 4.93±0.63 9.54±1.55 20.059＜0.001 7.80±1.42 7.68±1.27 0.459 0.648 1.58±0.35 2.64±0.48 12.990＜0.001

2.2 兩組手術相關指標比較 研究組手術時間短于參照組，術中出血量低于參照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術相關指標比較

表2 兩組手術相關指標比較

組別 n 手術時間（min） 術中出血量（ml）研究組參照組53 53 tP 105.41±15.24 136.27±18.60 9.343＜0.001 153.62±23.04 219.34±31.75 12.196＜0.001

3 討論

椎弓根釘固定是胸腰椎骨折常用手術，傳統入路需剝離椎旁肌，損傷后方復合體結構，術中出血量多，且釘道準備難度較大，失敗率高[3]。椎弓根釘固定可恢復傷椎，但骨折內部留有空腔，形成空殼錐，降低椎體承受能力，遠期療效較差，所以多需聯合椎體內植骨治療[4]。與傳統入路相比，椎旁肌間隙入路椎弓根釘固定有以下優點：（1）椎旁肌間隙容易顯露，方便進入，且不用剝離椎旁肌，即可在多裂肌、最長肌間操作，損傷較小，顯露清晰；（2）釘道準備難度低，僅需牽開最長肌，即可在直視下準備釘道，釘棒安裝也較簡單；（3）通過擴大釘道進行終板復位，結合肌間隙調整范圍較大，利用髓核鉗進入椎體進行骨折復位，難度較低，同時在椎弓根植骨，避免出現空殼錐，可穩定脊柱。本研究結果顯示，研究組手術時間短于參照組，術中出血量低于參照組（P＜0.05），提示椎旁肌間隙入路椎弓根釘固定可縮短手術時間，減少術中出血量。

椎旁肌間隙入路椎弓根釘固定可降低肌肉損傷，多裂肌、最長肌術后腫脹程度較輕，腰背筋膜層縫合后，皮膚張力下降，可減少皮膚牽拉反應，切口可應用皮內縫合法。皮內縫合法具有無需拆線、對合好、瘢痕小等優勢，可減少住院時間。相關研究指出，傳統入路椎弓根釘固定術后約有43%的患者會出現肌肉腫脹，29%的患者出現肌肉萎縮[5]。多裂肌有穩定脊柱作用，分為深層肌束、表層肌束，與腰神經密切相關[6]。傳統入路椎弓根釘固定剝離椎旁肌易損傷腰神經內側支，致使椎旁肌失神經支配，難以維持脊柱冠狀平衡、對抗腹肌收縮拉力及矢狀位剪切力，最終造成腰椎前凸、側凸，影響遠期療效，而椎旁肌間隙入路則對肌肉神經損傷較小。張鵬翼等[7]研究指出，椎旁肌間隙入路椎弓根釘固定可降低術中出血量、術后VAS 評分，提高椎體高度矯正率。本研究結果顯示，術后12 個月患者AVH、疼痛評分、Cobb's 角優于術前，且研究組AVH 大于參照組，疼痛評分低于參照組，Cobb's 角小于參照組（P＜0.05），表明椎旁肌間隙入路椎弓根釘固定聯合椎體內植骨治療胸腰椎骨折患者可有效修復傷椎，降低患者疼痛程度。但是需注意：（1）術前應行CT 掃描+三維重建，檢測傷椎內外徑、上下徑，以便提前準備合適椎弓根釘；測量傷椎上下椎角度可調范圍，方便植入椎弓根釘固定，加強內固定穩定性。（2）在椎體骨折橫斷面準備釘道，方便椎體骨折復位。（3）植骨時若傷椎椎弓根開口未被完全覆蓋，則直接通過該開口植骨；若完全覆蓋，則拆除一側固定棒植骨，另一側植骨方法同上。綜上所述，椎旁肌間隙入路椎弓根釘固定聯合椎體內植骨治療胸腰椎骨折患者，可縮短手術時間，減少術中出血量，有效修復傷椎，降低患者疼痛程度。