慢性咳嗽伴小氣道功能障礙中醫證候規律初探*

羅亨通 萬麗玲 丁兆輝 楊世莉 樊雅琴 楊燕 王麗華#

（1 江西省贛州市南康區中醫院 贛州344000；2 江西中醫藥大學附屬醫院 南昌330006；3 浙江省杭州市淳安縣中醫院 淳安311700；4 江西中醫藥大學2016 級研究生 南昌330004）

慢性咳嗽是指病程＞8 周，唯一或主要癥狀是咳嗽，通過查體和X 線等相關檢查肺部無明顯異常的一種疾病[1]。慢性咳嗽病因復雜，在對慢性咳嗽的病因篩查中，肺功能檢查是運用較為廣泛的一種手段，而且在長期的臨床觀察中我們發現慢性咳嗽患者常伴有小氣道功能減退及小氣道病變。本研究對慢性咳嗽伴小氣道功能障礙的中醫證候分布規律進行了探討?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015 年12 月～2017 年12 月江西中醫藥大學附屬醫院肺病科門診及住院部接診的慢性咳嗽伴小氣道功能障礙患者100 例為研究對象。其中男37 例，女63 例；平均年齡（49.96±14.3）歲。

1.2 診斷標準

1.2.1 中醫診斷標準 參照國家中醫藥管理局《中醫病證診斷療效標準》[2]、《咳嗽中醫診療專家共識意見（2011 版）》[3]。（1）風寒襲肺證：咳嗽聲重，咳痰稀薄色白，鼻塞，流清涕，頭痛，肢體酸痛，惡寒發熱，無汗，舌苔薄白，脈浮或浮緊。（2）風熱犯肺證：咳嗽頻劇，咳痰不爽，痰質黏稠或稠黃，氣粗或咳聲嘶啞，咽干咽痛，口渴，頭痛惡風，身熱，舌質紅，苔薄黃，脈浮數或浮滑。（3）風燥傷肺證：干咳少痰或無痰，痰不易咳出，咽干鼻燥，口干，痰中帶血絲，身熱，舌質紅，苔薄白或薄黃、干而少津，脈浮數或稍數。（4）痰濕蘊肺證：咳嗽痰多，痰白黏膩或稀薄，聲音重濁，痰出咳緩，胸悶、脘痞，嘔惡，納差，腹脹，大便稀溏，苔白膩，脈弦滑或濡滑。（5）痰熱郁肺證：咳嗽氣粗，痰多質黏，咳痰不爽，身熱面赤，口干欲飲，舌質紅，苔黃膩，脈滑數。（6）肝火犯肺證：氣逆而咳，咳時面紅目赤，兩脅引痛，易受情緒波動影響，煩熱咽干，常感痰滯咽喉、咳之難出，口干口苦，舌質紅，苔薄黃少津，脈弦數。（7）肝氣犯肺證：咳嗽陣作，咳痰不爽，情志抑郁，喜嘆息，胸脅或少腹脹悶竄痛，婦女乳房脹痛，月經不調，舌質紅，苔薄白或薄黃，脈弦。（8）肺脾氣虛證：咳嗽聲低，氣短而喘，吐痰清稀，食少，腹脹，便溏，面色少華，舌淡，苔白滑，脈弱。（9）肺氣陰兩虛證：干咳無力，氣短而喘，聲低或音啞，無痰或少痰，五心煩熱，舌質淡紅，苔薄白或少苔，脈細無力。（10）肺腎氣虛證：咳嗽，呼吸氣短難續，聲低氣怯，聽力減退，耳鳴、頭暈，腰膝酸軟，夜間尿多，滑精早泄，舌淡苔白，脈細弱或結代。（11）肺陰虧虛證：干咳，咳聲短促，少痰或痰中帶血絲，聲音嘶啞，午后潮熱，手足心熱，盜汗，消瘦，舌質紅，少苔，脈細數。（12）濕熱郁肺證：慢性干咳，少許黏痰，痰難以咳出、咳出則舒，胸悶，口黏膩，胃納欠佳，喜熱惡冷，大便軟或不爽，舌質紅，苔黃白相間偏厚膩，脈濡滑。

1.2.2 西醫診斷標準 參照《咳嗽的診斷與治療指南（2015）》[4]：（1）病程大于8 周；（2）行X 線檢查未見明顯異常。

1.2.3 肺功能診斷標準[5～6]（1）小氣道功能障礙：用力呼氣流量（FEF）25%、FEF50%、FEF75%中至少兩項＜80%；（2）小氣道功能障礙伴阻塞性通氣功能障礙：小氣道功能障礙標準+FEV1/FVC＜70%；（3）小氣道功能障礙伴限制性通氣功能障礙：小氣道功能障礙標準+FVC＜80%；（4）小氣道功能障礙伴混合性通氣障礙：小氣道功能障礙標準+FVC＜80%，FEV1/FVC＜70%；（5）小氣道功能障礙伴支氣管激發試驗陽性：小氣通功能障礙標準+吸入組胺累積劑量或濃度，FEV1下降≥20%；（6）小氣道功能障礙伴支氣管舒張試驗陽性：小氣道功能障礙標準+吸入支氣管舒張劑20 min 后重復測定肺功能，FEV1較用藥前增加≥15%，且絕對值增加≥200 ml。

1.3 排除標準 （1）不同意參加本次研究；（2）四診資料不完整；（3）肺炎、腫瘤、結核、心衰或藥物等引起的咳嗽；（4）合并其他臟器嚴重病變；（5）不能配合相關信息采集。

1.4 辨證分型與肺功能檢查方法 對100 例慢性咳嗽伴小氣道功能障礙患者的中醫證候要素、證型分布進行歸納，并對不同證型與肺功能的關系進行分析。

1.4.1 辨證分型標準 分為風寒襲肺證、痰濕蘊肺證、痰熱郁肺證、肝火犯肺證、肝氣犯肺證、肺脾氣虛證、肺陰虧虛證、濕熱郁肺證8 個證型。

1.4.2 肺功能檢查 采用日本CHESTAC-8800 肺功能儀檢測肺功能。

1.5 統計學方法 采用SPSS21.0 統計學軟件對數據進行統計分析。疾病證型與性別相關性比較采用卡方檢驗；證型與肺功能的組間比較運用單因素方差分析及多重分析（LSD）。

2 結果

2.1 中醫證候要素及證型分布 100 例患者中，主訴癥狀前三的是咳嗽、氣短、胸悶；癥狀、體征出現頻數由多到少依次為胸悶、咽癢、口干、鼻塞、納呆、流清涕、四肢不溫、脅痛、口黏膩、頭暈、惡寒、腹脹、神疲乏力、失眠、便溏、口苦、盜汗、自汗、五心煩熱、面紅目赤、氣短、腹痛、胸痛；舌象、脈象出現頻次由高到低依次為：舌質紅、舌淡紅、舌暗紅、舌淡、舌下脈絡瘀滯、舌淡胖，苔薄白、黃膩、白膩、黃白相間、少苔、白、薄；脈浮緊、濡滑、弦滑、滑數、細數、弦、細弱、弦數、浮滑、細弱而澀。證型分布特點：實證有風寒襲肺證（19%）、痰熱郁肺證（14%）、痰濕蘊肺證（14%）、濕熱郁肺證（14%）、肝氣犯肺證（14%）、肝火犯肺證（2%）；虛證有肺陰虧虛證（14%）、肺脾氣虛證（9%）。

2.2 肺功能與中醫證型的關系 100 例患者按肺功能分類可為三組：A 組，僅見小氣道功能障礙；B組，小氣道功能伴通氣功能障礙（阻塞性、限制性或混合性）；C 組，小氣道功能障礙伴支氣管激發試驗或舒張試驗陽性。不同肺功能的中醫證型分布見表1。運用單因素方差分析，對證型分布與肺功能之間的相關性進行檢驗，結果F=15.601，P=0.000＜0.05；多重比較（LSD 法）對A 組與B 組進行差異性檢驗，結果P=0.003＜0.05；對A 組與C 組的差異性進行檢驗，結果P=0.011＜0.05；對B 組與C 組的差異性進行檢驗，結果P=0.000＜0.05。以上統計結果顯示因肺功能不同導致證型分布存在的差異有統計學意義，其中A 組中由高到低排列痰濕蘊肺證、痰熱郁肺證及肝氣犯肺證的人數居于前兩位（肝氣犯肺證與痰熱郁肺證同排第一），且人數之和超過A 組人數的一半，約占68%，A 組中醫證型以痰濕蘊肺證、痰熱郁肺證及肝氣犯肺證為主；B 組以肺陰虧虛證、肺脾氣虛證為主（兩證型共約占65%）；C 組以為風寒襲肺證、濕熱郁肺證為主（兩證型占比60%）。從統計結果可以分析得出，慢性咳嗽伴小氣道功能障礙主要涉及肺、脾、肝三臟，主要病理因素為風邪、寒邪、痰邪、濕熱之邪，其中A 組、C 組以邪實為主，B組以正虛為主，C 組與風邪關系密切。從上面統計結果可以初步看出隨著肺功能的逐步下降，慢性咳嗽伴小氣道功能障礙疾病的病性也呈現由實到虛過渡這樣一個規律，中醫證型亦由痰濕蘊肺、痰熱郁肺、肝氣犯肺等邪實犯肺型發展為肺脾氣虛、肺陰虧虛等正氣虧虛型，其中邪實以痰邪、濕熱之邪及肝氣犯肺為主，正虛以氣虛、陰虛為主。

表1 不同肺功能的中醫證型分布（例）

3 討論

慢性咳嗽伴小氣道功能障礙中醫辨證應首辨虛實。肺功能僅有小氣道功能障礙中醫證型以痰濕蘊肺證、痰熱郁肺證、肝氣犯肺證為主；肺功能為小氣道功能障礙伴支氣管激發試驗或舒張試驗陽性以風寒襲肺證、濕熱郁肺證為主；肺功能見小氣道功能障礙伴通氣功能（阻塞性、限制性或混合性）障礙中醫證型以肺陰虧虛證、肺脾氣虛證為主。吳建軍等[7]通過對96 例小氣道功能障礙患者的中醫證候進行分析后提出小氣道通氣功能障礙與肺肝脾腎密切相關，其辨證應從正虛邪實兩方面入手，正虛以氣陰虛為常見，邪實則主要以肝火犯肺、痰邪阻肺為主。本研究結果與他們的相似。

我們分析實證與虛證肺功能狀況不同，可能有以下幾方面原因：（1）實證中僅見小氣道功能障礙以痰濕蘊肺證、痰熱郁肺證及肝氣犯肺證為主，小氣道功能障礙是肺功能受損最早表現，其產生的機制是炎癥、黏液栓子等阻塞氣道[8]。因此慢性咳嗽肺功能出現小氣道功能障礙，為疾病發展早期[1]，此階段邪實以痰邪為主。該階段痰邪的來源與外感、飲食不當損傷肺脾有關，痰濕內生，郁久化熱，痰熱犯肺，形成痰熱郁肺證[9]；痰濕中阻，肝失疏泄，氣郁化火，可形成肝火犯肺證。（2）實證中肺功能為小氣道功能障礙伴支氣管激發試驗或舒張試驗陽性以風寒襲肺證、濕熱郁肺證為主。氣道高反應狀態下咳嗽的特點為陣發性攣急性咳嗽，發作突發突止，變化迅速，與風邪致病特點相似[10]。此階段邪實以風邪為主，風為百病之長，善行而數變，常夾寒邪犯肺，形成風寒犯肺證。部分咳嗽患者易反復發作，春季易發，纏綿難愈，與濕熱內郁，肺氣不宣有關。（3）虛證中肺功能見小氣道功能障礙伴通氣功能（阻塞性、限制性或混合性）障礙中醫證型以肺陰虧虛證、肺脾氣虛證為主。隨著疾病的發展，肺功能進一步受損，導致了慢性肺系病的發生發展。小氣道病變未得到及時有效治療，以至氣道纖維化、變形、狹窄甚至閉合，此時小氣道功能已不可逆，最終導致慢性阻塞性肺病、呼吸衰竭等呼吸系統疾病的發生發展[11]。劉輝等[12]運用益氣疏風法治療慢性咳嗽的臨床療效顯著，并證明了益氣疏風法可以減輕小氣道功能障礙。張姝[13]對小氣道功能障礙患者中醫證候分布規律的研究證實了小氣道功能障虛證以氣、陰虛為主，慢性咳嗽久病傷肺或脾虛生化乏源，肺氣失養，以致肺氣虧虛，肺虛日久，子病及母，形成肺脾氣虛證；久病或痰熱灼津，均可傷及肺陰，形成肺陰虧虛證。

慢性咳嗽伴小氣道功能障礙發病機制為肺脾肝三臟功能失常，氣機失調，肺失宣降，氣逆而咳；或風寒濕熱之邪內伏于肺，使肺氣不利，亦或痰邪阻滯肺氣，肺氣不利，上逆而咳，臨床可見虛實之不同。本研究結果顯示，實證中小氣道功能障礙者以痰濕蘊肺證、痰熱郁肺證及肝氣犯肺證為主，小氣道功能障礙伴支氣管激發試驗或舒張試驗陽性者以風寒襲肺證、濕熱郁肺證為主；虛證以肺陰虧虛證、肺脾氣虛證為主，主要見于小氣道功能障礙伴通氣功能障礙者。目前此類臨床研究不多，本課題研究樣本僅為100 例，并非大樣本量。故臨床實踐中，可以本研究作參考，尚需結合患者具體病情，詳細辨證、分清虛實，方能取得較為理想的療效。