內鏡逆行胰膽管造影術途徑膽道支架置入治療惡性阻塞性黃疸的臨床觀察

原輝東,洪慧杰

(山西省大同煤礦集團總醫院,山西 大同037003)

惡性阻塞性黃疸(malignant obstructive jaundice,MOJ)是一種因惡性腫瘤引起膽管梗阻的消化系統常見疾病,發病原因為膽管擴張及肝細胞膜極性改變導致膽紅素逆流進入血液和淋巴液,損傷全身臟器[1-4]。本病起病隱匿,有些患者在癥狀出現時已錯過黃金手術期,且預后差,生存率極低,嚴重影響患者的正常生活。近年來,內鏡逆行胰膽管造影術(ERCP)途徑膽道支架置入治療MOJ因其治療效果顯著、不良反應少等優點,成為臨床常見的治療措施,能有效改善患者的生活質量[5-6]。本研究對ERCP 途徑膽道支架置入治療MOJ的臨床療效及對患者生活質量的影響進行觀察,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2017年1月至2019年1月在大同煤礦集團總醫院治療的MOJ患者120例,按治療方式不同分為ERCP 組67例與經皮肝穿刺肝內膽管引流術(PTCD)組53例。ERCP 組男37例,女30例;平均年齡(61.17±5.82)歲;癌癥類型：膽管癌20例,肝門部轉移癌16例,胰腺癌13例,十二指腸癌10例,膽囊癌8例;梗阻部位：低位38例,高位29例。PTCD 組男32例,女21例;平均年齡(60.02±6.88)歲;癌癥類型：膽管癌17例,肝門部轉移癌13例,胰腺癌11例,十二指腸癌8例,膽囊癌4 例;梗阻部位：低位30 例,高位23例。兩組患者一般資料比較,差異均無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入標準符合《內科學》中MOJ 的診斷標準[7],CT、MRI等影像學檢查證實膽道梗阻;在我院接受ERCP或PTCD 治療;患者及家屬知情同意。

1.3 排除標準有嚴重心、肝、肺、腎、血液系統并發癥者;不能配合檢查者。

2 治療方法

2.1 ERCP組患者取平臥位后進行麻醉,先經乳頭行膽管插管,用稀釋后的碘佛醇進行膽道造影,透視下確定膽管狹窄部位、程度等,反復調整導絲尖端方向,使導絲通過狹窄段進入膽道擴張管,擴張狹窄膽道。根據患者實際情況,選擇合適的膽道支架,使用支架推送器沿導絲緩慢釋放支架,在透視下確定支架放置位置,退鏡,結束手術。

2.2 PTCD 組在數字減影血管造影技術(DSA)下行經皮肝穿刺肝內膽道引流術(PTCD),明確膽道梗阻部位,導絲通過膽管梗阻處后引入鞘管及活檢鉗,于阻塞處取組織進行病理學檢查。依據患者實際情況選擇合適的膽道支架,準確定位、放置。

3 療效觀察

3.1 觀察指標及療效評定標準①比較兩組臨床療效,顯效：術后1周總膽紅素(TBIL)較術前降低≥1/3;有效：術后1 周TBIL 較術前下降＜1/3;無效：術后1周TBIL較術前下降不明顯或上升。顯效和有效之和為總有效。②檢測患者術前和術后1周時的血清谷草轉氨酶(AST)、谷丙轉氨酶(ALT)、TBIL 及直接膽紅素(DBIL)水平。③于術前和術后2周評價患者的生活質量,采用生存質量核心量表-30(QLQ-C30)評估患者的生活質量。

3.2 統計學方法采用SPSS 19.0統計學軟件分析數據。計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗;計數資料以[例(%)]表示,采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

3.3 結果

(1)臨床療效比較 ERCP組和PTCD 組總有效率分別為89.55%和92.45%,兩組比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。其中ERCP 組低位梗阻患者總有效率為97.37%(37/38),高位梗阻患者總有效率為79.31%(23/29);PTCD 組低位梗阻患者總有效率為90.00%(27/30),高位梗阻患者總有效率為95.65%(22/23),組間比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組惡性阻塞性黃疸患者臨床療效比較[例(%)]

(2)ALT、AST、TBIL 及DBIL 水平比較 術后1周,兩組ALT、AST、TBIL 及DBIL 水平均較術前降低(P＜0.05),上述4項指標組間比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

(3)生活質量評分比較 術后2 周,兩組情緒功能、社會功能和總體健康評分均較術前升高(P＜0.05),軀體功能、角色功能、認知功能與術前比較,差異均無統計學意義(P＞0.05);兩組各項生活質量評分比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表3、表4。

表2 兩組惡性阻塞性黃疸患者手術前后谷草轉氨酶、谷丙轉氨酶、總膽紅素及直接膽紅素水平比較(±s)

表2 兩組惡性阻塞性黃疸患者手術前后谷草轉氨酶、谷丙轉氨酶、總膽紅素及直接膽紅素水平比較(±s)

注：與本組術前比較,△P＜0.05。

組別 例數ALT(U/L)術前 術后1周AST(U/L)術前 術后1周TBIL(mol/L)術前 術后1周DBIL(mol/L)術前 術后1周ERCP組 67 170.03±41.19 72.20±23.39△165.58±50.02 98.82±32.22△220.03±98.81 130.03±64.44△ 130.43±56.37 71.17±23.18△PTCD 組 53 168.89±40.02 71.18±20.01△170.02±47.78 100.05±31.12△218.89±93.32 133.39±61.10△ 129.81±53.10 70.01±22.27△

表3 兩組惡性阻塞性黃疸患者手術前后生活質量評分比較(分,±s)

表3 兩組惡性阻塞性黃疸患者手術前后生活質量評分比較(分,±s)

注：與本組術前比較,△P＜0.05。

組別 例數軀體功能術前 術后2周角色功能術前 術后2周情緒功能術前 術后2周ERCP組 67 75.58±18.91 76.68±19.15 68.89±21.15 68.17±20.05 61.18±18.81 70.02±19.81△PTCD組 53 75.04±19.28 76.33±20.01 67.72±20.20 68.22±19.82 61.03±19.02 69.88±20.15△

表4 兩組惡性阻塞性黃疸患者手術前后生活質量評分比較(分,±s)

表4 兩組惡性阻塞性黃疸患者手術前后生活質量評分比較(分,±s)

注：與本組術前比較,△P＜0.05。

組別 例數認知功能術前 術后2周社會功能術前 術后2周總體健康術前 術后2周ERCP組 67 78.82±19.72 79.51±19.15 62.23±18.72 72.28±19.05△ 45.59±16.69 57.82±15.62△PTCD組 53 78.16±20.02 79.06±18.81 61.17±19.05 71.88±20.11△ 45.40±17.10 58.11±16.02△

4 討論

MOJ是一種因惡性腫瘤引起膽管梗阻的消化系統常見疾病,主要發病原因為惡性腫瘤侵襲膽管使膽汁排出受阻,全身臟器受到損害。該病起病隱匿,且腫瘤細胞極易出現轉移,故有些患者在癥狀出現時已錯過黃金手術期,嚴重影響其正常的生活質量。故對于MOJ患者,實施有效的減黃措施具有非常重要的意義,可顯著緩解癥狀,減輕并發癥,使患者壽命得以延長[8-10]。對于部分錯過黃金手術期的MOJ患者來說,使用ERCP途徑膽道支架置入治療已成為趨勢,該途徑通過膽汁引流緩解膽道梗阻,降低膽管內壓,減輕黃疸程度,使膽紅素水平趨于正常,各器官功能得到改善,使患者的生活質量得到提高[11-12]。

目前,臨床上存在PTCD 途徑膽道支架置入和ERCP途徑膽道支架置入兩種介入治療方法,兩種方法均能有效緩解膽道梗阻,減輕黃疸[13]。本研究發現ERCP組和PTCD 組總有效率為89.55%和92.45%,兩組比較,差異無統計學意義(P＞0.05);ERCP 組低位梗阻及高位梗阻患者總有效率與PTCD 組比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。對于低位膽管梗阻患者,可采用ERCP途徑膽道支架置入治療;對于高位膽管梗阻患者,可采用PTCD 途徑膽道支架置入治療。

本病預后極差,易出現惡性腫瘤無限增長、膽管重新阻塞等癥狀。故根據患者實際病情選擇合適的支架、抑制惡性腫瘤的生長或給予二次膽道支架置入等,均可減少膽管狹窄的再次出現。研究發現,經ERCP途徑膽道支架置入只起到緩解作用,并不能從根源上解決疾病的發生,患者同時接受放射治療可顯著提高患者的生活質量。且有些腫瘤的生長與轉移也成為患者死亡的重大隱患。故根據患者的實際情況,結合有效的化療、免疫治療可有效延長患者的生命。但目前我們在ERCP技術方面取得的研究成果較少,還需要進一步研究,且患者手術后身體恢復尚未完全,應了解患者年齡、性別等情況,結合實際病情,對患者實施身體上的照顧和精神上的安慰,緩解疾病帶來的壓力,積極有效的護理可提高患者的生活質量。