經結膜入路下瞼袋整形術聯合眶隔脂肪游離移植矯正淚溝畸形的臨床應用

張駿，黃金龍，陳剛，劉宸，聞可

(南京中醫藥大學附屬醫院 整形外科，江蘇 南京 210000)

隨著生活節奏的加快、生活壓力的劇增及生活習慣的改變，青年人群中眼袋患者日趨增多，時常合并有不同程度淚溝凹陷畸形。單純經結膜入路下瞼袋整形術雖能夠恢復下瞼大部分區域平坦外觀，但對于淚溝(內側淚槽和外側瞼頰溝)的凹陷畸形并無改善，甚至會加重局部衰老外觀[1]。目前針對淚溝畸形的主流處理方法有眶隔脂肪釋放重置術[2]、玻尿酸注射填充[3]、自體脂肪游離移植[4]等。作者臨床實踐中發現,經結膜入路下瞼袋整形術聯合淚溝眶隔脂肪游離移植可有效恢復下瞼及淚溝平整外觀，重塑年輕外貌。其操作簡便，手術并發癥少，術后恢復快，長期隨訪療效穩定，現將治療經驗總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月至2019年12月在我院整形外科就診，診斷為雙側眼袋及淚溝凹陷的患者共60例，均為女性。年齡19～31歲，平均24.3歲?；颊邿o明顯下瞼皮膚松弛，淚溝Barton評分Ⅰ～Ⅱ級，無眼周手術及填充劑注射史，術前1周無眼周感染，術前檢查均無明顯異常?；颊咝g前簽署手術知情同意書。

1.2 手術方法

術前標準化拍照。患者取坐位雙眼平視前方，標記下瞼眼袋脂肪膨出部位及淚溝凹陷范圍，見圖1A。

患者取仰臥位，0.5%碘伏常規消毒全面部，鋪無菌巾單。1%利多卡因于下瞼板下2 mm行結膜下浸潤麻醉。全層切開瞼結膜長約1.5 cm，結膜下鈍性分離眼輪匝肌至下眶隔表面?？舾舯砻骈_小口，并適度擠壓上眼窩，將自然疝出的內、中、外側眶隔脂肪在充分松解后適當切除(圖1B)，創面仔細止血。結膜切口無需縫合。

圖1 手術方案術前設計、眶隔脂肪顆粒制作流程及淚溝注射 A.患者坐位平視前方標記淚溝范圍及下瞼眶隔脂肪膨出區域；B.切 取的部分眶隔脂肪用眼科剪剪碎；C.剪碎的顆?；舾糁具m當稀釋；D.制備好的眶隔顆粒脂肪分裝于1 ml針管并連接1.2 mm 管徑注脂針；E.沿眶下緣骨膜淺面將脂肪注入淚溝

將切取的眶隔脂肪用眼科剪充分剪碎成細小顆粒狀并以生理鹽水適當稀釋后分裝于1 ml注射器(圖1C、D)。外眥下方1.5 cm處皮下1%利多卡因浸潤麻醉，20 ml注射器針頭破皮后，將脂肪分裝針管連接1.2 mm口徑注脂針，自破皮點進入后沿眶下緣下2 mm骨膜淺面向內眥部前進形成小隧道，并適當剝離內眥部淚溝韌帶。邊退針邊將脂肪成連續點狀注入淚溝處輪匝肌下隧道(圖1E)。每個點注射脂肪約0.02 ml。每側淚溝注射0.3～0.5 ml。注射完畢輕柔按壓調整淚溝平整度。下瞼紗布適度加壓包扎24 h。

術后下瞼局部間斷冰敷48 h，24 h后去除包扎敷料。氧氟沙星眼藥水術后應用1周。

1.3 評價指標

術后6個月隨訪，通過手術前后拍照對比，評價下瞼膨隆及淚溝凹陷改善程度。對患者進行手術效果滿意度調查：下瞼平坦無凹陷，淚溝凹陷完全矯正為非常滿意；下瞼平坦無凹陷，淚溝凹陷明顯改善為滿意；下瞼局部凹陷或淚溝凹陷無改善為不滿意。滿意度=(非常滿意+滿意)例數/總例數×100%。觀察術后皮膚瘀斑、下瞼凹陷、下瞼外翻、淚溝凹凸不平等并發癥的發生情況。滿意度比較以SPSS 22.0軟件行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

60例患者術后隨訪6個月，58例眼袋改善明顯，下瞼平坦，典型病例見圖2。2例(BartonⅠ級)下瞼內側仍有少許膨隆，3個月后局麻下經結膜入路再次去除少量下瞼內側脂肪團后效果滿意。26例術后早期下瞼皮膚有少許瘀斑，均在術后7～10 d完全吸收。38例(Barton Ⅰ級20例，Ⅱ級18例)淚溝凹陷完全矯正，19例(Barton Ⅰ級7例，Ⅱ級12例)淚溝凹陷明顯改善，3例(Barton Ⅰ級1例，Ⅱ級2例)淚溝凹陷改善不明顯。16例術后1周可觸及淚溝脂肪填充處小硬結，未作特殊處理，術后半年均軟化消失。所有手術患者術后均未出現下瞼眼袋區凹陷，無皮下血腫、瞼外翻、下瞼退縮，無術后感染，無新增下瞼色素沉著。

圖2 3例典型病例術前及術后6個月隨訪正位拍照 A、D分別為患者一術前及術后6個月；B、E分別為患者二術前及術后6個月；C、F分別為患者三術前及術后6個月

術后6個月患者滿意度調查，Barton Ⅰ級患者滿意度為96.43%，Ⅱ級患者為93.75%，兩級別患者滿意度差異無統計學意義。不滿意病例均為淚溝凹陷改善不佳，術后半年抽取腹部顆粒脂肪移植均獲滿意效果。

3 討 論

眼袋的形成是眶周老化的典型表現，其產生機制是真性眶隔脂肪過多膨出和或包括下瞼皮膚、眼輪匝肌、瞼板、眶隔在內的下瞼支撐結構的薄弱或萎縮[5]。目前普遍認為淚溝位于眶下緣眼輪匝肌瞼部與眶部交界處，起于眶緣骨膜止于眶緣對應皮膚。從內眥部斜向外下延伸，以經瞳孔中線為界，分為內側的淚槽和外側的瞼頰溝[6]。淚溝凹陷畸形產生的主要機制[6-7]有：(1) 眶下緣上下區域皮膚厚薄不一致；(2) 眼輪匝肌限制韌帶特別是內側部的淚槽韌帶的過度牽拉；(3) 顴頰脂肪墊的下移；(4) 眶緣骨質吸收萎縮。淚溝畸形的Barton分級是目前普遍采用的國際標準[8]，本研究納入患者眼袋合并淚溝畸形為輕中度，Barton分級為Ⅰ～Ⅱ級。

矯正淚溝凹陷畸形的主流方法有眶隔脂肪釋放重置術、玻尿酸注射填充、自體脂肪游離移植?？舾糁踞尫胖刂眯g用于經結膜入路下瞼袋整形術，由于手術操作空間小，術野暴露不清晰，操作難度大，容易導致副損傷[9]。同時釋放的眶隔脂肪容易回縮，導致淚溝凹陷和眼袋眶脂膨出再次出現。如果眶隔脂肪重置固定過緊，容易導致下瞼緊繃不適甚至下瞼退縮[10]。自體顆粒脂肪移植需要從身體其他部位抽取脂肪，增加手術步驟及相關風險[9]。作者針對無下瞼皮膚松弛的單純眶隔脂肪膨出型眼袋伴淚溝畸形的患者，通過小切口瞼結膜入路，微創去除膨出眶隔脂肪，同時將切除的眶隔脂肪快速剪碎并均勻注射至淚溝區，可以較好地同時解決眼袋及淚溝凹陷，創傷小，手術時間短，操作簡便，手術效果確實且穩定，從整體上改善下瞼衰老外觀。

眶下緣眼輪匝肌限制韌帶在內側輪匝肌下脂肪很少，韌帶緊貼骨膜，形成淚槽韌帶。該韌帶的適度松解可以緩解其過度牽拉而加重的淚溝[11]。作者術中以注脂針將淚槽韌帶適當分離松解后再注射脂肪，空間的增加有助于移植脂肪成活，進而縮小交界區皮下厚度差異，改善淚槽畸形。

眼袋脂肪膨出程度不同，其可切取的眶隔脂肪量存在較大差異。在保證不出現下瞼凹陷的前提下，本研究所切取的雙側膨出眶隔脂肪經剪碎后容積在0.6～1.2 ml之間。切取的眶隔脂肪需用銳利的眼科剪反復剪碎，減少脂肪顆粒破壞，并以生理鹽水適當稀釋，使脂肪顆粒均勻分散。過度稠厚的脂肪顆粒移植容易導致移植脂肪過度堆積，中心部分不能及時得到營養而易液化及纖維化，使得術后早期在眶緣可觸及小硬結[12]。本研究中部分患者術后早期有此表現，可能與移植脂肪顆粒稀釋度不夠有關。3個月后部分液化脂肪吸收，瘢痕成熟軟化，眶緣小硬結可自行緩解。選用直徑1.2 mm鈍頭注脂針，可有效防止脂肪顆粒誤入血管。內眥部分離淚槽韌帶應緊貼眶緣骨膜，動作輕柔，防止穿破內眥部重要血管。注脂采用連續點狀注射，邊退針邊注射，每個點注射約0.02 ml，每側淚溝注脂量0.3～0.5 ml。

移植脂肪術后6個月已進入穩定期，本研究隨訪觀察結果提示，Barton Ⅰ級淚溝矯正滿意度高于Barton Ⅱ級，考慮為Ⅱ級淚溝畸形從淚槽向瞼頰溝延伸，而瞼頰溝處輪匝肌限制韌帶與骨膜連接松弛，可填充空間較淚槽大，此處需要更多的脂肪填充方能改善局部的凹陷，恢復局部輪廓的流暢。所以眶隔脂肪移植淚溝適合輕中度淚溝畸形，對于重度淚溝畸形，仍然需要其它部位脂肪補充移植。

總之，經結膜入路下瞼袋整形術聯合眶隔脂肪游離移植淚溝可以有效矯正無下瞼皮膚松弛的眼袋合并輕中度淚溝畸形，手術簡便安全，效果穩定持久，值得臨床推廣。