淺析中國兒童社會醫療保險制度

李東昇

摘要：兒童社會醫療保險作為我國居民醫療保險制度的重要構成內容，制度是否能夠有效落實是決定其是否實現可持續發展的關鍵，也是實現兒童醫療保障的核心基礎。兒童是國家的未來，也承載了每一個家庭的希望，對醫療需求有著一定的特殊性，促使其的社會醫療保險問題成為我國社會醫療保障的重要研究內容。因此，本文主要闡述社會醫療保險的概念，分析中國兒童社會醫療保險制度特點，并提出中國兒童社會醫療保險制度建議。

關鍵詞：中國兒童；社會醫療保險；醫療保障

前言

隨著我國社會經濟的快速發展，人們的生活水平逐漸提升，社會保障工作也逐漸完善。在我國各種社會保障體系構建中，醫療保障作為一項重要構成，在解決人民群眾醫療衛生為問題方面發揮了重要的作用。在醫療保障體系中，醫療寶箱制度作為核心內容，在新一輪改革發展中為人們提供了更加優質、更加全面的醫療福利。但是，由于兒童群體具有一定的特殊性，參保人數和保障水平有限，一些制度功能缺失，再加上實施地區差異性較大，缺乏統一信息管理，導致制度運行效率較低，亟需進一步完善，將中國兒童社會醫療保險制度的價值發揮出來。

一、社會醫療保險的概念

社會醫療保險制度主要是以國家建立的法律為基礎，采用強制性社會保險原則以及方式，籌集醫療方面資源，保證人民能夠平等的享受醫療服務的一種制度。但是疾病存在隨機性、突發性以及難以避免性，導致社會醫療保險呈現出一定的復雜性特征，與其他社會保險相對比，醫療保險具有經常性和短期性，在這些因素的影響下，社會醫療保險資金籌集、管理和運用方面存在困難，使得全國各地在推行和落實醫療保險制度改革時謹慎對待。目前，我國社會醫療保險制度主要包含三個方面：第一是職工基本醫療保險，第二是居民基本醫療保險，第三是新型農村合作醫療制度，這三方面都是為了保證全體公民的利益，為參與社會醫療保險的人民由于疾病而產生的醫療費用進行經濟補償。現如今，我國正處于新一輪的醫療衛生體制改革中，全面醫保為關鍵任務，主要是為人民提供更加優質、全面的醫療衛生服務。

二、中國兒童社會醫療保險制度特點

（一）參保人數和保障水平有限

中國兒童社會醫療保險從名義上所針對的對象為年齡在0-18歲的未成年人，但是在政策認知度的影響下，并沒有實現全面宣傳和落實，再加上報銷水平不高，參保手續較為繁瑣，導致很多兒童并沒有參與到該制度中。同時，兒童社會醫療保險屬于自愿參保制度，可能會出現逆向選擇的問題，增加制度風險，影響資金的收支平衡，無法實現制度可持續運行。

（二）部分制度功能缺失

現階段，我國兒童社會醫療保險制度的部分功能缺失，并不滿足兒童患病的特點。由于兒童身體發育尚不成熟，機體抵抗能力較低，相比成年人來說更容易患病，在患病之后疾病會快速發展和變化。因此，兒童存在患病率高、發病率快等特點，而且大多數疾病為常見病，不需要住院治療。然而，我國大多數兒童社會醫療保險重點為住院和門診大病提供服務，在制定制度目標的過程中，都是以保障兒童住院和門診為出發點。而普通門診報銷設置的起付線較高，封頂線較低，報銷比例較低，報銷的金額較少。另外，在兒童疾病的預防和普通門診中，報銷功能較弱，中國大多數地區兒童醫療保險制度重點只保大病。

（三）制度實施地區差異性較大

中國各個地區兒童醫療保險制度具有獨立性，大多數與當地的經濟發展水平有直接的關系。同時，政府執政效果也會對兒童醫療保險制度的保障效果造成影響。對于我國東部沿海發達地區而言，與中西部地區兒童醫療保險待遇水平有明顯的差距，而且大多數地區并沒有明確疾病的起付線、封頂線、補償比例以及標準等，導致兒童社會醫療保險在實際落實過程中存在問題。

（四）缺乏統一信息管理，制度運行效率較低

現階段，我國兒童社會醫療保險制度統籌能力較低，協調性較差，缺乏統一信息管理，制度在運行過程中存在風險問題。大多數地區主要是以縣市為主，基金收支和待遇水平很難保持統一和平衡。各個地區落實的醫療保險政策和實施方案存在很大的區別，彼此之間不相兼容，導致醫療資源和信息無法實現有效共享，醫療費用的核算、報銷流程增加，出現難度。同時，由于缺乏兒童醫療保險信息管理部門，盡管各個地區都建立了區域內部數據平臺，但是跨單位的數據和信息在傳遞過程中受到阻礙，大多數只能通過紙質文件進行交流和分享，采用人工方式實現數據處理，現代化信息管理技術并沒有全面應用，嚴重影響制度的運行效率。

三、中國兒童社會醫療保險制度建設

（一）根據兒童特殊性建立社會醫療保險制度，提升參保人數

1.提升兒童社會醫療保險的給付標準

兒童社會醫療保險作為兒童福利的重要構成內容，主要是為兒童提供基本醫療保障，減輕兒童家庭經濟壓力和負擔。但是目前兒童社會醫療保險的實際報銷水平并不能夠將制度功能發揮出來，為兒童就醫帶來巨大的困擾。實際上，不管是發達國家還是發展中國家，很多國家都為兒童提供免費醫療服務，進而保證兒童能夠健康成長。對于我國而言，可以結合我國發展國慶，適當提升兒童社會醫療保險的給付標準，逐漸過渡到免費醫療政策中。具體可以為兒童社會醫療構建雙保險體系，提升兒童醫療保險待遇，吸引更多的家庭為兒童選擇社會醫療保險，提升兒童的參保率，而且還能實現兒童病有所醫，提升社會醫療保障水平。

2.完善兒科門診報銷制度

考慮到兒童患病以及就醫的特殊性，在建立兒童社會醫療保險制度的過程中，應該完善兒科門診的報銷制度。假如兒童患有常見疾病或者受到意外傷害，就可以在普通門診進行治療，并將檢查費用、診療費用、醫藥費用等納入社會醫療保險的范圍內。因此，我國可以盡快落實兒童門診就醫費用報銷政策，參考住院治療的給付標準，結合醫療機構不同級別的規定設置支付標準。同時，還可以設立獨立賬戶，將兒童醫保賬戶和父母醫保賬戶連通起來，可以支付門診治療費用，這樣能夠將職工基本醫療保險個人賬戶的家庭互濟功能發揮出來。另外，針對從定點藥房中購買的兒童藥品的費用，也可以納入門診報銷的范圍內，進而有效減輕兒童家庭的經濟負擔。

（二）完善兒童社會醫療保險制度功能

1.提升預防保健功能

從兒童社會醫療保險制度的發展情況來看，應該進一步提升我國兒童社會醫療保險的預防保健功能，避免該制度只能在治療后報銷醫藥費用，產生負面影響。對于相關部門而言，應該加強和非政府部門兒童醫療保障方面的合作，提升兒童社會醫療保險信息的透明度，實現各種信息的公開發布，保證信息獲取具有便利性，提升信息溝通的有效性。

2.增加政策傾斜，發揮醫療機構的價值

為了增加兒童社會醫療保險的基金，保證基金的正常運轉，就需要增加政策傾斜，將醫療機構的價值發揮出來，進而提升政策認知度，完善兒童社會醫療保險費用征繳工作，提升制度的覆蓋率。同時，對于條件良好的地區可以增加財政補貼力度，提升籌資水平，并采用補充醫療保險的方式擴大發展渠道，提升保障效果。

（三）制定綜合性社會醫療保險制度

1.評估醫療保險環境

對于我國兒童社會醫療保險而言，政治、法治、國際以及科技等環境都成為其評估時需要考慮的環境。政治環境會對兒童醫療保險體系設計以及制度落實等造成直接的影響，主要是為其提供物質基礎與條件。法治環境主要是對兒童醫療保險制度提供基本保障，在完善的法律制度背景下，能夠對政策相關者的行為進行約束和規范，針對評估過程中出現的數據資料獲取問題，可以通過法律法規有關內容實現信息的公開性。國際環境會對社會成員的價值觀以及評估人員的標準造成影響，包括兒童醫療保險功能設計以及目標等。科技環境會對兒童醫療保險制度評估的專業性產生改變，能夠利用現有科技手段提升評估水平。在全球化發展背景下，各個國家評估組織交流機會逐漸增加，能夠為我國兒童社會醫療保險制度制定提供環境評估參考。

2.評估醫療保險主體

對于我國兒童社會醫療保險評估而言，評估主體的選擇具有重要價值，會對評估結果產生直接影響。通常而言，評估主體的選擇較多，什么人員都可以成為評估人員，都可以作為評估的主體。在選擇評估主體的過程中，可以考慮我國兒童社會醫療保險制度評估的特點，選擇學術研究組織進行評估，相比其他評估主體而言更具有優勢。同時，還可以將專業的評估機構與高校學者聯合起來，對我國的兒童社會醫療保險制度進行評估，這樣能進一步提升評估的主體性和獨立性。另外，為了檢查我國兒童社會醫療保險制度的落實情況，還可以組織評估人員和政策指定人員進行溝通和交流，通過實地考察獲取準確的數據信息，對制度落實情況進行明確，從而保證評估過程的真實性和有效性。

（四）引進互聯網技術，建設信息管理系統

對于我國兒童社會醫療保險制度運行而言，醫療保險信息管理屬于重要構成內容，能夠實現制度的信息化管理，提升制度運行效率。從統籌角度來看，大多數地區在落實兒童社會醫療保險制度時采用的市縣級統籌模式，統籌層次較低。從一方面來看，基金收集存在不平衡問題，從另一方面來看，各個地區政策落實存在較大的差距，會導致資源分配不均衡風險增加。因此，應該在國家兒童社會醫療保險信息化管理系統的基礎上，逐漸提升統籌層次。對此，可以推行國家統一的兒童社會醫療保險卡，利用兒童醫療保險的健康檔案和病歷資料，逐漸實現夸區域的兒童醫療保險信息共享，實現費用結算和支付轉移等，進一步提升兒童社會醫療保險的管理效率。除此之外，還可以建立國家信息平臺，減少各個區域工作人員工作內容和壓力，并提升該制度的運行效率。

總結

一直以來，兒童社會醫療保險問題都是我國醫療保險制度改革和落實的重點內容，兒童社會醫療保險問題的解決不僅關系到兒童家庭的幸福，而且還關系到整個國家的未來發展。隨著現階段社會醫療保險制度的改革發展，應該提高兒童社會醫療保險制度制定的重視程度，根據兒童特殊性建立社會醫療保險制度，提升參保人數，完善兒童社會醫療保險制度功能，制定綜合性社會醫療保險制度，引進互聯網技術，建設信息管理系統，進而解決兒童社會醫療保險中的供需矛盾問題，促進中國兒童社會醫療保險的發展。

參考文獻：

[1]宋培涵.醫療保險對兒童健康的影響研究[D].首都經濟貿易大學，2019.

[2]司語琳，趙婧.社會醫療保險對少兒家庭醫療負擔的影響研究[J].社會保障研究，2018（03）：40-49.

[3]文倩.河北省城鎮兒童社會醫療保險問題與對策研究[D].黑龍江大學，2018.

基金項目：本文為遼寧對外經貿學院2020年度省級大學生創新創業訓練計劃項目“中韓兒童社會保險制度比較研究”（項目編號：2020XJDCA035）