1 例個體化營養治療妊娠糖尿病合并胎兒偏小

梁艷彬，葉彬華

福建中醫藥大學附屬人民醫院臨床營養科，福建福州 350004

妊娠期糖尿病（GDM）是指婦女妊娠前糖代謝正常或糖代謝異常，妊娠期才首次被診斷的糖尿病。 妊娠期糖尿病不僅僅影響妊娠及分娩過程，還對孕婦未來的健康埋下隱患。 改革開放以來，人們的生活水平逐年提高，妊娠糖尿病發病率亦逐年提高，加之近年來二胎政策開放，高齡產婦增加，妊娠期糖尿病診斷標準的變化，使得妊娠糖尿病發病率增加速率明顯加快。 據中國2 型糖尿病防治指南（2017 年版）推薦[1]，妊娠期糖尿病首選飲食與運動治療，然后才是按需予以藥物治療。如何在保證孕婦與胎兒營養需求的情況下，盡可能采用飲食、運動等非藥物療法，保證血糖控制平穩，而且不出現饑餓性酮癥，繼而減少母體與胎兒相關并發癥及不良妊娠的出現，已成為目前臨床關注的焦點。 故筆者試結合1 例妊娠期糖尿病于孕晚期發現胎兒體重偏小的患者診療過程進行相關闡述。 報道如下。

1 病例資料

患者，陳某，女，28 歲，孕36 周，G1P0，LOA，身高158 cm，孕前體重51 kg,孕前BMI 20.13 kg/m2，當下體重63 kg。 患者以“B 超發現胎兒偏小1 d”為主訴，于2019 年3 月9 日就診該科門診。患者平素月經規律，周期28 d，無痛經。 末次月經2018 年6 月15 日，預產期2019 年3 月22 日。孕早期B 超核實孕周無誤，否認接觸有毒有害物質。 孕期于當地醫院建檔并定期隨診產檢。患者于2018 年11 月29 日行糖耐量實驗檢測，提示餐后血糖異常，具體數值見表1，遂診斷為“妊娠糖尿病”，遵產科醫師醫囑行飲食控制，日攝入能量約2 000 kcal，其中蛋白質約60～65 g，具體不詳，孕期甲狀腺功能、心電圖、生化檢查、排畸檢測等相關檢查均未見明顯異常。患者于2019 年2 月19 日復查糖耐量實驗仍提示血糖未達標，具體數值見表1，2019 年3 月5 日糖化血紅蛋白示5.2%，患者繼續上述攝入量自行飲食控制，并自行監測血糖均處于正常范圍內，未進一步行飲食調整。2019 年3 月8 日，行妊娠常規超聲檢查示：胎兒體重評估（2 553±373）g，與孕期不符，遂就診該科。 擬診：①能量-蛋白型營養不良；②妊娠糖尿病。 治療予以：①飲食指導：糖尿病飲食，三餐三點，定時定量，規律進餐；囑其日攝入能量約2 250 kcal，其中碳水化合物約338 g，蛋白質約85 g，脂肪約62 g。 盡可能選擇低GI 的碳水化合物。 ②鑒于患者無法通過自行進食達到目標蛋白攝入量，予以口服腸內營養補充：濃縮乳清蛋白粉32 g（約含蛋白質25 g）qd，100～150 mL 溫水沖服。③適當運動鍛煉，包括有氧運動與阻抗運動，每日運動時間至少45 min。2019 年3 月18 日患者復診，訴遵醫囑行飲食調整，期間自行監測血糖，餐后1 h 血糖波動于6～8 mmol/L,見表2。 2019 年3 月17 日復查超聲示：胎兒體重評估（3 005±439）g，與孕期相符，具體數值見表3。2019 年5 月6 日電話隨訪，患者訴已于孕41 周行剖宮產術，產一名男嬰，身高50 cm，體重3.415 kg，新生兒各項指標均正常，具體不詳。

表1 OGTT 糖耐量實驗數據（mmol/L）

表3 超聲檢查數據

2 討論

據上述病史可知，該患者空腹血糖正常，餐后1 h血糖、餐后2 h 血糖均符合妊娠期糖尿病（GDM）診斷標準，故診斷明確。 患者于孕晚期發現胎兒體重偏小，回顧整個孕期，發現其自孕中期起至孕晚期就診該科門診止，每日飲食攝入情況維持于能量約2 000 kcal,蛋白質約60 g，結合其身高158 cm，孕前體重51 kg,孕前BMI 20.13 kg/m2，不符合妊娠期糖尿病患者膳食指導意見[2]，與中國居民膳食營養素參考攝入量表（DRIs2013）的推薦攝入量亦存在差距，故考慮因妊娠期糖尿病引起的營養攝入不足，導致胎兒體重偏小。 予以飲食調整及口服營養補充乳清蛋白后，胎兒體重短時間內明顯上升至合理范圍。查閱相關文獻鮮少見到妊娠期糖尿病出現胎兒偏小的情況，但仍不排除胎兒偏小屬于妊娠期糖尿病的不良妊娠結局，故筆者予以記錄并供臨床參考。

妊娠期是一個復雜的生理過程，妊娠期間的營養狀況良好與否，對母體與胎兒有著巨大影響，營養攝入量需隨孕期的進展而增加，不同孕期所需營養不同，不同個體所需營養亦不同。 營養攝入不足，易導致母體及胎兒營養不良，進而出現不良妊娠，其中圍產期是婦幼保健的關鍵時期，該病例發病于孕晚期屬于圍產期。 多個研究指出[3]，圍產期的女性要吸收充足且均衡的營養，以確保胎兒和母體的健康， 避免不良妊娠的異常情況。妊娠期糖尿病作為妊娠期常見內科并發癥之一，尤其需要整個孕期的個體化營養指導，并進行嚴格管理。 在保證營養的情況下，控制血糖平穩，兩者兼顧，才能使母體與胎兒更好獲益。

隨著近年來國際對營養關注度的提升，營養治療逐漸被人重視。 就婦產科而言，目前對孕產婦的營養宣教主要采用集中授課，大眾營養宣教的層面，例如孕婦學校、媽媽課堂等常規營養宣教，該營養宣教方式僅適用于普通孕婦，并不完全適用于妊娠期糖尿病的患者。 馬雙雙等[4]、王圣茹等[5]、王英芬等人[6]通過對妊娠期糖尿病患者采取個體化營養宣教與常規營養指導的血糖、妊娠并發癥的對比發現，個體化營養宣教的血糖控制情況、妊娠并發癥及不良妊娠結局的發生率均明顯優于對照組，與該病例經個體化營養治療后，血糖控制良好，胎兒體重上升到正常范圍的情況相符。 因此，妊娠期糖尿病患者更適用“一對一”的個體化營養指導與宣教。 然而絕大部分婦產科醫生平素工作量大，患者就診時間拮據。 面對龐大的妊娠期糖尿病患者群體，多是以給予相同的、不包含食物具體重量的固定餐單為主，缺乏個體性，不利于臨床治療，使得臨床部分患者提前采取了藥物控糖的治療方案，增加了妊娠期糖尿病藥物治療的比例及相關不良反應，給患者帶來一定程度的痛苦。 同時患者對妊娠期糖尿病營養治療的認識度及重視度不夠，影響該病的正常診療。 故筆者提出個體化營養治療對妊娠期糖尿病患者具有重要意義，建議努力提高妊娠糖尿病患者對該病的認識度和重視度，及婦產科醫生對妊娠期糖尿病個體化營養治療的能力及執行力度，將有利于此類患者臨床診療工作的開展，減少患者的痛苦。

乳清蛋白是一種由奶酪生產過程中自然形成的、可溶性的優質蛋白質，營養價值高，生物利用率高，富含必需氨基酸，對人體各種代謝均有積極作用[7]。 然而查閱相關資料，鮮少見到針對乳清蛋白對妊娠期糖尿病、胎兒體重的研究報道，多是關于乳清蛋白對2 型糖尿病的相關研究。王旸等[8]、馮筱青等人[9]研究發現，對2 型糖尿病患者運用乳清蛋白預進餐，可以降低其空腹血糖、餐后2 h 血糖及胰島素抵抗指數，提出乳清蛋白可以增加胰島素敏感性，有利于血糖控制的觀點，朱文藝等人[10]研究發現，采用乳清蛋白的高蛋白組進行預進餐實驗，其餐后2 h 血糖控制效果，可等同于采用糖尿病型營養制劑的低GI 組。 以上研究與該患者服用乳清蛋白補充后，餐后血糖控制良好的結果相一致。 考慮乳清蛋白的確有利于血糖控制，是提供給妊娠期糖尿病伴營養不良患者的首選營養補充劑。鑒于相關研究較少，該病例可作為進一步開展乳清蛋白與妊娠糖尿病、乳清蛋白與胎兒體重等研究的參考依據，期待獲得一個對妊娠期糖尿病患者有益的研究結果，以便更好地服務于臨床。

綜上所述，個體化營養指導對妊娠糖尿病的臨床治療效果顯著，適當的乳清蛋白補充，有利于孕婦的血糖穩定、母體與胎兒的營養與健康。