前列地爾及西洛他唑聯合中藥足浴治療老年2 型糖尿病患者下肢血管病變的臨床分析

李少情，趙衛東，張燕，趙永才

1.河北省滄州市中心醫院內分泌科，河北滄州 061001；2.河北省滄州中西醫結合醫院門診部，河北滄州 061001

在老年2 型糖尿病患者中，導致動脈硬化的危險因素如肥胖、高血壓、血脂異常的發生率明顯增加，導致下肢血管壁病變的發生率明顯增高。國內多中心資料[1]顯示我國50 歲以上糖尿病患者下肢動脈病變的比例為19.5%。單中心研究顯示60 歲以上糖尿病患者下肢動脈病變的比例為35.4%。糖尿病下肢血管病變的病機中醫學認為主要是瘀血阻滯及氣血虧虛，導致陽氣不足，使其推動及溫煦功能失職，引起肢端不溫、動脈搏動減弱[2]，表現為肢體麻木、發涼、疼痛等癥狀。 糖尿病下肢血管病變嚴重時對機體的危害較大，可表現為下肢缺血性潰瘍、壞疽，甚至截肢，而且患者的心血管事件的風險性明顯增加，病死率更高[3]。該文通過對2017 年1 月—2018 年1 月在該院住院治療的86 例老年2 型糖尿病患者的治療，探討應用前列地爾、西洛他唑聯合中藥足浴的中西藥結合治療模式對老年2 型糖尿病患者下肢血管病變的治療效果。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在該院住院治療的老年2 型糖尿病下肢血管病變患者86 例，納入標準：①年齡≥60 歲，性別不限；②符合《中國2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》診斷標準中關于2 型糖尿病和下肢血管病變的診斷標準[3]；③血管踝肱指數（ABI）＜0.9；④臨床出現間歇性跛行、下肢乏力、疼痛、感覺異常；⑤超聲證實下肢動脈血管病變存在，表現為動脈粥樣硬化斑塊形成，血流量減少，內徑變細，血管內膜增厚、粗糙、血栓形成。 排除條件：①肝腎功能、血常規及凝血常規異常；②近3 個月內有腦出血、消化道出血等出血性疾病者；③伴有惡性腫瘤、免疫系統疾病、感染等。 其中男48 例，女38 例，按數字隨機分為兩組，對照組40 例，男22 例，女18 例;平均病程（2.34±1.4）年；平均（62.8±3.4）歲；體重指數（24.5±2.4）kg/m2。觀察組46 例，男26 例，女20 例；糖尿病平均病程（2.46±1.5）年；平均年齡（61.8±8.1）歲；體重指數（23.8±2.5）kg/m2兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。 該研究通過該院醫學倫理委員會批準，所有研究對象均經過充分溝通并簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組患者均給予常規治療，包括飲食控制及適當活動，口服降糖藥、胰島素、降壓藥、抗血小板藥物、降脂藥物，將餐后2 h 血糖控制在10.0 mmol/L 以下，空腹血糖控制在7.0 mmol/L 以下，避免低血糖發作。 血壓控制在120～130/70～80 mmHg 范圍。另給予前列地爾注射液（國藥準字H20103101）治療: 靜脈注射10 μg 前列地爾注射液，1 d/次；口服西洛他唑（國藥準字H10960014），100 mg/次，2 次/d。兩組患者住院治療14 d，出院后在兩組患者均停用前列地爾，繼續口服西洛他唑，觀察組在對照組的基礎上，采用中藥泡腳（藥物組成：川芎15 g、紅花15 g、當歸15 g、雞血藤15 g、烏梢蛇15 g，牛膝20 g）。將上述藥方加水煎至500 mL，倒入足浴盆中，再加水進行足浴，足浴盆水溫控制在40℃以下，浸泡時間30 min，2 次/d，療程8 周。

1.3 觀察指標

治療前后患者自覺癥狀，足背動脈搏動情況及下肢皮溫改變，復查ABI。 觀察治療期間患者有無不良反應發生。

1.4 療效判斷

無效：治療前后病情無變化；有效:下肢疼痛、冷感、間歇性跛行癥狀自覺改善；顯效：下肢疼痛、冷感及間歇性跛行癥狀明顯好轉或消失。

1.5 統計方法

采用SPSS 17.0 統計學軟件進行統計學處理，計量資料以（±s）表示，組間差異比較進行t 檢驗，計數資料以頻數及百分比表示，組間差異比較進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效

治療后兩組患者的自覺癥狀和體征多有改善，對照組顯效率27.5%，總有效率82.5%；觀察組顯效率43.5%，總有效率93.5%，兩組顯效率及總有效率對比差異無統計學意義（P>0.05）。 見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較

2.2 兩組患者治療前后ABI

治療前，兩組患者的ABI 對比差異無統計學意義（t=0.405，P=0.686＞0.05），具有可比性；經過8 周治療后，觀察組患者ABI 與治療前相比升高， 差異有統計學意義（t=14.049，P＜0.05），對照組患者ABI 與治療前相比也有升高，差異有統計學意義（t=10.627，P＜0.05）。觀察組治療后的ABI 升高幅度高于對照組的ABI 升高幅度，兩組間差異有統計學意義（t=3.916，P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后ABI 比較（±s）

表2 兩組患者治療前后ABI 比較（±s）

組別ABI治療前 治療后對照組（n=40）觀察組（n=46）0.69±0.06 0.69±0.05 0.79±0.06 0.84±0.07

2.3 不良反應

在治療過程中，兩組均未出現嚴重的不良反應，但對照組出現1 例患者因泡腳時水溫稍高，導致皮膚輕度燙傷，休息3 d 后好轉，未見其他的不良反應。

3 討論

老年2 型糖尿病患者，下肢血管病變的發生率增高，臨床表現為下肢麻木、發涼、疼痛，或燒灼感、蟻行感，下肢血管超聲或造影可發現不同程度的動脈硬化、斑塊形成、狹窄或閉塞，嚴重者可發生壞疽、潰爛[3]。 目前治療措施包括良好的代謝管理（控制血壓、血脂、血糖，將低密度脂蛋白降低至1.8 mmol/L 以下，如無臨床禁忌，口服小劑量阿司匹林），下肢運動康復治療（對于下肢皮膚完整的糖尿病下肢血管病變患者，運動鍛煉可以改善間歇性跛行的行走距離及行走時間）、藥物治療（前列地爾、西洛他唑、丁咯地爾、己酮可可堿等）、手術干預治療（球囊擴張、支架置入、下肢動脈旁路移植等）[1-4]。 在內科藥物治療下肢血管病變中，前列地爾、西洛他唑常常聯合應用。 前列地爾注射液是一種強效的抗血小板聚集劑和末梢血管擴張劑，它是花生四烯酸的代謝產物，它所具有的脂微球載體結構， 可以靶向分布到受損血管，從而使缺血低灌注損傷的周圍神經得以改善修復。前列地爾的作用機理是通過激發細胞內腺苷酸環化酶及磷酸二酯酶，使其活性增高，使細胞內環磷酸腺苷的濃度增加，起到抗血小板聚集、提高紅細胞的攜氧和變形能力，降低血液黏稠度的作用，在改善糖尿病患者的周圍神經血液循環方面效果顯著[5-6]。 西洛他唑是一種強效磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑，既可以抑制血小板的聚集，防止血栓形成，也能夠通過擴張血管的作用，增加狹窄動脈的血流量，改善患肢缺血狀態[7]。 西洛他唑的另一個臨床效果是脂質譜的改變，包括降低下肢動脈閉塞癥患者的乳糜微粒濃度，保留極低密度脂蛋白、甘油三酯以及增加HDL，從而更加有效改善下肢血管病變程度[8]，在上述藥物治療欠佳基礎上，臨床多聯合中藥治療。

中藥在糖尿病下肢血管病變應用廣泛，有口服藥物、外敷藥物，也有中藥足浴，其中通塞脈片（膠囊），可以起到促進血管內皮細胞修復，促進側支循環建立，能使血液微循環得到改善，從而減輕糖尿病患者間歇性跛行、靜息性疼痛等臨床癥狀，下肢麻木、疼痛、腫脹等癥或減輕或消失。中藥外敷在糖尿病足創面處理方面應用較多，可有效改善糖尿病足潰瘍面積、腫脹、麻木、疼痛、皮膚顏色等癥狀。 另外多項研究[9-10]表明在治療糖尿病患者下肢血管病變時，應用中藥足浴能夠減輕糖尿病患者的臨床癥狀，特別在縮短癥狀改善的起效時間方面尤為突出。中藥足浴的理論基礎是藥物在熱能的作用下，通過皮膚孔穴、俞穴等直接吸收，輸布全身經絡，從而發揮藥效作用，起到擴張血管、促進血液循環、激發機體自身調節功能、改善周圍組織器官營養的作用。 另外再加上保健按摩足盆的震動按摩、磁療等作用，調節五臟六腑功能，直達病位，效果甚佳[11]。另外糖尿病患者存在下肢血管病變的同時，多合并有神經病變，根據中醫學說，陰虛血滯是糖尿病周圍神經病變的病理基礎，應用補虛化瘀、活血溫血的中藥進行治療，可以達到化瘀補虛，使糖尿病患者下肢神經感覺傳導速率大幅增加，取得較好的臨床療效[12]。

踝肱指數（ABI）是篩查下肢外周動脈病的一種方法，是反映動脈僵硬度較敏感的指標，而且與下肢血管超聲檢查存在較高的相關性，具有無創、操作簡單、價格低廉、易為患者接受等優點，所以常用來代替血管超聲對糖尿病患者進行下肢血管病變的篩查[13]。沈邢妹及趙鵬舉研究[14-15]顯示西洛他唑聯合前列地爾治療的2型糖尿病合并下肢血管病變的患者，臨床癥狀均明顯好轉，ABI 指數明顯上升，表明前列地爾與西洛他唑在治療2 型糖尿病合并下肢血管病變的患者時具有良好的協同作用，另有文獻顯示[2]在應用前列地爾和西洛他唑基礎上，若加用中藥足浴效果更佳。 陳焱等研究[16]發現糖尿病患者合并下肢血管病變在應用降糖、降脂、控制血壓等基礎治療同時，應用中藥方劑口服及中藥足浴外洗治療，糖尿病下肢血管病變均明顯改善?？紤]到部分患者不能耐受長時間口服中藥制劑，中藥足浴尚可堅持應用，該研究未應用口服中藥湯劑。 該研究結果表明老年2型糖尿病下肢血管病變患者，給予前列地爾聯合西洛他唑，可以明顯改善患者的主觀感覺，如疼痛、麻木、發涼及疼痛，加用中藥足浴治療，效果更佳，且藥物不良反應較小，臨床值得推廣。 ABI 檢查無創、價廉，既可以作為糖尿病患者下肢血管病變的篩查，也可以對患者的治療效果進行評估。