評判性思維在預防糖尿病患者發生低血糖中的應用

吳麗娟，周慧，周松茂

海門市人民醫院內分泌科，江蘇海門 226100

隨著經濟的發展和生活方式的改變，糖尿病發病率持續上升，我國成人糖尿病發病率已達11.6%，約有1.139 億例糖尿病患者[1]。 低血糖作為糖尿病患者最常見的急性并發癥之一，其發生率較高，危害也較嚴重。有研究報道，反復低血糖可影響患者的生命質量、健康、心理行為及對治療方案的堅持，嚴重低血糖可增加糖尿病患者大血管和微血管事件風險及心血管疾病病死率[2]。低血糖預防重于治療,故減少低血糖發生具有重要臨床意義。

動態血糖監測系統是近年來臨床用于連續跟蹤血糖變化的重要工具，有較多文獻報道用于糖尿病患者低血糖事件，但研究的地區主要分布在大的省市，偏遠地區及市級以下醫院大多數糖尿病住院患者考慮到費用問題，會首先選擇傳統血糖監測工具[3]。

評判性思維是一種有目的、自我調節的高級思維判斷過程，利用已有知識和經驗，在反思基礎上進行分析、推理、運用、識別、假設等方法綜合分析問題，從而做出合理的判斷和正確的取舍，并采取相應的解決方法[4]。該實驗采用評判性思維對2018 年1—12 月該院收治的共1 839 例住院糖尿病患者進行護理干預，運用專業知識、思維技能、護理經驗，及時評價血糖情況，對比2017 年1—12 月收治入院的1 717 例糖尿病患者，預防糖尿病患者低血糖的發生，效果滿意。 現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧分析對照組收治入院的1 717 例糖尿病患者中226 例發生低血糖。觀察組收治入院的1 839 例糖尿病患者中154 例發生低血糖。所有患者均進行七點血糖監測。 納入標準：①符合糖尿病診斷標準；②血糖值≤3.9 mmol/L 作為低血糖診斷標準。 排除標準：因低血糖癥診斷入院的糖尿病患者。納入分析的出院糖尿病患者3 556 例，其中對照組共1 717 例（Ⅰ型6 例，2 型1 711例）；男性患者936 例，女性患者781 例；平均年齡（60.46±13.28）歲。觀察組1 839 例（Ⅰ型11 例，2型1 828 例）。男性患者1 019 例，女性患者820 例；平均年齡（60.93±12.98）歲。 兩組基線資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。 該研究經過該院倫理委員會批準，患者均自愿參與研究并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 責任護士入院后進行糖尿病知識相關宣教，重點強調低血糖的原因、癥狀、處理等，回顧性分析其中發生低血糖的226 例，按照低血糖發生原因分類：①缺乏低血糖相關知識；②進食量少；③運動量大；④藥物（口服藥、胰島素）調整中；⑤空腹檢查。

1.2.2 觀察組 除進行相關入院宣教，強調低血糖原因、癥狀、處理等以外，護士運用評判性思維進行干預，針對2017 年糖尿病患者低血糖發生原因，護士運用專業知識、思維技能、護理經驗，在反思基礎上進行分析、推理，具體內容包括：①由省級專科護士對科內其他護士再次進行糖尿病專科知識培訓，內容包括：糖尿病飲食治療、運動治療、低血糖預防、血糖監測方法、胰島素注射技術等。 ②針對飲食原因，在沒有配餐的情況下，指導患者使用規定大小的餐盤，尺寸參照美國糖尿病學會推薦使用的直徑15.24 cm 的餐盤， 直觀展現碳水化合物、蔬菜、葷菜的區域及量。 ③指導患者運動時間為餐后1 h，注意運動量大小。 ④護士在監測血糖時，需要知曉患者病情，對于調整用藥、胰島素C 肽功能低下、合并大血管及微血管并發癥的患者，監測血糖記錄血糖值時一定注意前后比較，對于血糖值下降明顯的患者，指導患者適量加餐，同時匯報醫生，調整用藥劑量。 ⑤合理安排患者需空腹檢查項目，縮短等候時間，除正常測血糖點監測血糖外，還要在外出檢查前加測血糖1 次，對血糖偏低等異常情況， 及時給予指導， 防止發生低血糖。 ⑥關注低血糖好發時間段，對餐后血糖<5.6 mmol/L的患者，指導加餐，同時匯報醫生調整用藥方案。

當對照組和觀察組患者血糖值≤3.9 mmol/L 時，均及時給予50%的葡萄糖20 g 口服，15 min 后復測血糖，詢問低血糖發生的原因，并登記。

1.3 觀察指標

記錄糖尿病患者的一般資料、病程、糖化、用藥情況、患者低血糖發生時的血糖值、前一次的血糖值、規范處理后15 min 復測的血糖值、低血糖發生的原因。比較住院糖尿病患者低血糖發生率的變化。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件處理數據，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗（兩組間數據統計分析采用Mann-Whitney 檢驗，多組間數據統計分析采用Kruskal-Wallis 檢驗）；計數資料以頻數和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 低血糖患者一般資料比較

兩組總計發生低血糖患者380 例。 其中2017 年為226 例，男性患者108 例，女性患者118 例；2018 年為154 例，男性患者70 例，女性患者84 例。

2.2 低血糖發生情況比較

2.2.1 兩組低血糖發生率 對照組低血糖發生率13.16%；觀察組低血糖發生率8.37%，運用評判性思維干預后糖尿病患者低血糖發生率明顯下降，差異有統計學意義（χ2=4.762，P=0.031）。 見表1。

表1 兩組血糖發生率對比

2.2.2 兩組低血糖發生率性別差異 對照組男性患者低血糖發生率11.54%；女性患者發生率15.11%（χ2=3.851，P=0.042）。 對照組男性患者低血糖發生率6.87%；女性患者發生率10.24%（χ2=4.287，P=0.037）。女性患者低血糖發生率明顯高于男性患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組低血糖發生率性別差異

2.2.3 兩組低血糖發生重點原因 對照組因進食少發生低血糖的患者為78 例，占低血糖總人數的34.51%（78/226）；因胰島素調整過快發生低血糖的患者為116 例，占低血糖總人數的51.33%（116/226）。 觀察組因上述兩種原因發生低血糖的患者分別為38 例，55 例，分別占當年發生低血糖患者的24.68%（38/154）、35.71%（55/154），差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 低血糖發生重點原因比較[n（%）]

2.2.4 兩組低血糖發生例數、病程、平均住院天數、平均糖化比較 糖尿病病程對血糖控制狀況無明顯影響，對住院時間長短影響不大（不除外數據量有限所致偏倚）。

對照組發生低血糖例數226 例：其中糖尿病病程10年以下102 例，平均糖化血紅蛋白（9.46±2.81）%；病程10年及以上124 例，平均糖化血紅蛋白（11.06±4.66）%。病程10 年以下平均住院時間（9.60±2.59）d，病程10 年及以上者平均住院時間（11.06±4.66）d。

觀察組發生低血糖人數154 例：其中糖尿病病程10 年以下78 例，平均糖化血紅蛋白（9.60±2.59）%；病程10 年及以上76 例，平均糖化血紅蛋白（9.41±2.33）%。病程10 年以下平均住院時間（10.35±4.02）d；病程10年及以上者平均住院時間（10.00±4.14）d。 見表4。

表4 兩組病程10 年以下與10 年及以上患者低血糖發生例數、平均住院天數、平均糖化血紅蛋白比較

3 討論

在糖尿病患者的治療中經常出現低血糖反應，輕者可以自行救助，重者可導致昏迷，如不及時搶救則會危及生命。 低血糖的預防重于治療，潘政雯等[6]報道，低血糖高發時段為凌晨及午餐前；肖凌鳳等[2]報道，低血糖高發時段為夜晚、早餐后、午餐前和晚餐前；楊琳等[7]報道，低血糖高發時段為夜間。 該研究除了關注低血糖的發生時段， 根據對照組統計分析的低血糖發生原因，在對觀察組入院糖尿病患者預防低血糖發生時，護理人員運用評判性思維，同時關注糖尿病患者的飲食、運動、用藥、病情，特別是針對血糖監測結果，給予個體化的干預。 通過干預，雖然糖化血紅蛋白、病程比較差異無統計學意義，但低血糖發生率差異有統計學意義。 研究數據還提示：女性糖尿病患者低血糖發生率高于男性糖尿病患者，這可能與女性患者對飲食控制嚴格，更愿意主動運動，用藥依從性高，患者自我評價血糖控制不滿意等自身對血糖控制要求較為嚴格有關。 糖尿病病人良好的自我管理行為是達到血糖控制的重要之路，因此糖尿病患者在日常生活中應該很好地執行飲食控制，進行體育鍛煉，并進行規律的血糖自我監測。

護理人員運用評判性思維對糖尿病患者實施護理干預前，應掌握專科護理知識和技術，對需要采取的預防措施有所判斷，通過了解學習糖尿病的急救護理措施及有效的預防方法，以提高識別和預防糖尿病患者低血糖反應的能力，減少低血糖的發生，提高患者生存質量。同時，護理與醫療方案要保持較好的一致性，時刻關注患者需求，判斷病情向預期的方向轉歸。 該研究發現因進食少或胰島素調整不當而發生低血糖事件，占低血糖發生原因的很大比例。 通過干預后，兩種原因所致低血糖的發生率均有明顯下降，在偏遠地區、市級以下醫院的醫聯體，由于經濟條件等因素，沒有配餐、沒有動態血糖監測系統，護士的指導、評估尤顯重要，采用評判性思維對糖尿病患者進行干預，需要掌握扎實的專科知識，對可能發生的問題以及采取的預防措施有所判斷。

低血糖是糖尿病的常見并發癥， 護理干預作為可持續方案，對糖尿病患者出院后的情況起到正向調控的重要作用，不足之處在于護理人員能級高低、專科知識水平對評判性思維的運用有偏差，需要加強培訓，有待進一步提高。