院外掃描式動態血糖監測的臨床應用及護理

杜亞丹，孔穎宏

常熟市第二人民醫院內分泌科，江蘇常熟 215500

動態血糖監測系統（CGMS）已廣泛應用在臨床，是對指尖血糖監測的有效補充[1]，然而目前絕大多數的CGMS 都是在患者住院期間完成，住院期間患者的生活方式與平常差別較大，即使目前的院外CGMS 也采取的是回顧性的方法，無法及時幫助患者進行自我調整。 掃描時動態血糖監測系統（FGM）是目前在臨床上應用比較新的血糖監測技術，能夠為提高患者依從性和糖尿病教育提供依據[2]。 為了能獲得患者日常生活狀態下的實際血糖數據（TIR、平均血糖、eHbA1c 等），幫助患者制定個體化的治療和健康教育指導方案，2018 年12 月—2019 年9 月該科在院外使用FGM 監測25 例2 型糖尿病患者的血糖，取得較滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以常熟市第二人民醫院內分泌科門診50 例2 型糖尿病患者為樣本，其中男25 例，女25 例，年齡23～51歲，平均(40.58±5.39)歲；病程1 周～11 年，平均(5.94±2.52)年，自愿接受在院外使用FGM，所有患者簽訂知情同意書并通過常熟市第二人民醫院倫理審查。所有患者均具有自我管理能力，并接受即時通訊APP 隨訪和指導。排除標準：全身感染者；探頭安裝處有皮膚瘢痕及感染者；近期需要行X 線檢查、CT 檢查及磁共振檢查者；懷孕、透析者。 按隨機數字法將患者分成兩組，一組為觀察組，攜帶掃描監測儀；一組為對照組，未攜帶掃描監測儀。

1.2 方法

1.2.1 醫護的配備 為保證院外監測過程的順利完成，由江蘇省糖尿病專科護士任專職護士，完成FGM 探頭的植入及專業指導，如出現特殊問題（如反復低血糖等），與內分泌科專科醫師協同指導與處理。入組患者均給予改善日常生活方式和藥物使用的指導。

1.2.2 患者的準備 觀察組患者予安裝探頭，當日（即拆除探頭當日）空腹抽取靜脈血，監測患者的糖化血清白蛋白。 多數患者不了解FGM，對以下方面其會產生顧慮和擔憂：①是否會產生疼痛；②是否影響日常生活；③過高的費用；④使用效果是否明確。 故需由專職護士向患者及家屬解釋FGM 的安裝目的、方法、注意事項和優勢等，及時評估、疏導其緊張和顧慮情緒，取得理解和配合，了解其日常生活習慣等。 建議患者每日記錄生活日志及自我監測的血糖值，要求患者監測結束后及時下載數據分析。 對照組患者研究開始和結束時空腹抽取靜脈血，監測患者的糖化血清白蛋白。

1.2.3 儀器的準備和探頭的植入 選用瞬感醫院版掃描式動態血糖監測儀和血糖探頭進行FGM。 檢查探頭有效期，檢查儀器外觀及電量并測試儀器性能，確保儀器處電量充足，性能完備。 同時設置儀器，低血糖下限設置為3.9 mmol/L，高血糖上限設置為10.0 mmol/L。 所有患者均選擇早餐后2～3 h 左右安裝，部位選擇為右側前臂外側。 啟動探頭初始化60 min，初始化結束后及時掃描查看。

1.2.4 院外操作的學習、相關注意事項 學習內容為掃描監測儀的各操作步驟的操作指引；初始化結束后在專職護士監督下由患者獨立完成監測血糖，如未掌握細節，由專職護士再次給予現場指導，確保操作正確無誤；操作指引附專職護士的電話及微信號，便于患者隨時聯系；告知避免壓迫探頭。 注意事項包括日常活動、儀器安全保管、探頭脫落等，防止發生監測干擾、機器故障、監測失敗及機器失竊等意外。

1.2.5 FGM 數據下載及解讀 FGM 探頭使用時間推薦為14 d，監測結束后，患者及時到醫院下載數據并返還儀器，患者的數據報告在FGM 電腦終端下載，TIR 從其報告中直接獲取，根據患者的監測數據結果和生活日志，由醫生給患者進行藥物治療方案的調整，由專職護士對患者進行生活方式的調整和指導，尤其根據患者特殊的工作、學習安排等，給予食物種類及數量、運動方式等方面的個性化指導。

1.3 統計方法

采用SPSS 19.0 統計學軟件對數據進行處理，計量資料的表達方式為（±s），采用t 檢驗,計數資料的表達方式為[n（%）]，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 觀察組院外FGM 結果分析

25 例受試者行院外FGM 的過程中，觀察組中2 例出現探頭脫落，其他患者均配合良好，穿刺部位未發生感染，無明顯全身不適，亦未對平日生活造成影響，對監測過程表示滿意。

2.2 兩組患者研究前的一般資料

觀察組女性12 例，平均年齡（41.58±5.41）歲，平均病程（4.82±2.71）年，平均GA 為（25.50±4.03）%。 對照組女性為13 例，平均年齡（39.70±5.33）歲，平均病程（5.52±2.21） 年，平均GA（27.03±3.41）%。兩組患者的年齡、病程和GA 行PP 圖提示呈現正態分布。 行獨立樣本t 檢驗后，提示兩組患者的年齡、病程及GA 差異無統計學意義（P>0.05）。 見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較（±s）

組別 年齡（歲） 病程（年） GA（%）觀察組（n=23）對照組（n=25）t 值P 值41.58±5.41 39.70±5.33 1.212 0.231 4.82±2.71 5.52±2.21 0.984 0.330 25.50±4.03 27.03±3.41 1.474 0.161

2.3 觀察組患者安裝FGM 后的血糖監測資料

觀察組患者安裝血糖監測后的血糖數據平均TIR3.9-10.0<70%，顯示患者血糖控制良好。 見表2。

表2 觀察組患者安裝后的血糖監測資料分析（±s）

表2 觀察組患者安裝后的血糖監測資料分析（±s）

時間 例數 TIR（%）安裝后 23 67.84±2.62 eHbA1c（%）7.18±0.71平均血糖（mmol/L）8.64±1.34

2.4 兩組研究前后的GA 的比較

觀察組研究后的GA（23.22±3.57）%優于研究前的GA（25.50±4.04）%，差異有統計學意義（t=-2.060，P=0.040）。對照組研究后的GA（27.03±3.41）%與研究前的GA（27.17±2.89）%，對比差異無統計學意義（t=-0.160，P=0.870）。 觀察組研究后GA 優于對照組，差異有統計學意義（t=-4.230，P<0.01）。 見圖1。

3 討論

圖1 兩組患者研究前后的GA 比較

FGM 已在臨床上越來越多地應用于糖尿病血糖監測中，若能充分結合患者的日常生活狀態，它所帶來的獲益遠大于僅監測在院血糖的常規血糖監測法[3]。 FGM對比傳統的血糖監測方法， 其具備有良好的準確性[4]，同時可能優于實時動態血糖監測（CGMS）[5]。 FGM 監測時因其存在隱蔽性，不影響常規的工作、生活和體育鍛煉，能夠增強患者的依從性，這在陸雯[6]的研究中已有體現。 也有研究顯示，因減少探頭更換頻率，FGM 減少血糖監測的痛苦。 在FGM 監測過程中給予優質的護理，能夠提高患者對治療的滿意度[7]，雖然該研究未做滿意度調查，但是從患者的對治療的反饋中可以看出患者的滿意度，同時也提示后期可進行相關滿意度的研究。 近年來的研究也發現，及時反饋數據的動態血糖監測有利于提高患者對自我不良生活方式的深刻認識， 以及對一些不良生活因素(如熬夜等)所產生的不良后果的及早發現和干預[8]。 一項連續8 周的FGM 顯示[9]，對于血糖控制困難的2 型糖尿病患者安裝FGM 后，其HbA1c水平顯著改善。 同時，一項連續3 個月的FGM 研究顯示[10]，提示較高的掃描頻率對降低HbA1c 水平有正向作用。 TIR 能夠從FGM 中直接獲取，是24 h 內葡萄糖處于目標范圍內的百分比，目前認為是血糖控制的一個新指標[11]，TIR 為70%時預測HbA1c 為7.0%，TIR 上升10%，HbA1c 下降約0.5%[12]，良好的TIR 控制能減少患者的糖尿病腎病的發生[13]。 近期的研究顯示使用FGM監測后，觀察組的血糖監測指標如平均血糖、HbA1c及FGM 指標優于對照組，該研究顯示患者安裝FGM 2周后，觀察組患者GA 水平明顯優于對照組，觀察組患者安裝后的血糖控制明顯優于安裝前，考慮與患者密切監測自己血糖水平，及時反饋給護理人員后給出適當的FGM 護理方案，改善患者生活方式的教育，以及促使患者及時復診，調整血糖治療方案相關。

綜上所述，FGM 可以減少患者血糖監測的痛苦，結合院外護理人員的優質隨訪干預，能夠使患者減少不合理的生活方式對血糖的影響，自行進行生活干預，能夠幫助糖尿病患者改善血糖的控制。