家庭醫生團隊在社區2 型糖尿病管理中的作用探討

陳璐瀅

南京玄武區蘭園社區衛生服務中心全科診室，江蘇南京 210018

2 型糖尿病為終生性疾病，其主要特征為糖代謝紊亂。 現階段臨床治療2 型糖尿病尚無根治方法，需患者長期用藥來控制血糖水平。同時還要求患者保持良好的飲食、運動習慣，有利于穩定病情發展[1]。 然而部分患者對于2 型糖尿病缺乏認知，醫囑依從性不佳，再加上部分不良行為習慣影響，容易出現血糖波動，導致病情反復[2]。 在2 型糖尿病患者治療期間需要對其進行適當引導、干預、督促其按照醫囑服藥，逐漸改善其認知，督促其養成良好習慣，保證治療成效。家庭醫生團隊模式是一種新型社會醫療服務模式，能夠對患者進行全面管理，為其提供個性化服務，有利于其病情穩定發展。 該社區醫院對2018 年4 月—2019 年4 月間收治的45 例2 型糖尿病患者采取了家庭醫生團隊模式管理，效果較優，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：選入患者均符合2 型糖尿病診斷標準[3]，空腹血糖（FPG）超過7.0 mmol/L 或餐后2 h 血糖（2 hPG）水平超過11.1 mmol/L，患者自愿參與該次研究，通過院內倫理委員會批準實施。

排除標準：存在嚴重糖尿病并發癥者；資料不全者；酮癥酸中毒者；Ⅰ型糖尿病者。 認知障礙或存在精神病史者。

表1 兩組患者血糖以及血紅蛋白水平比較（±s）

表1 兩組患者血糖以及血紅蛋白水平比較（±s）

注：與干預前比較，*P<0.05

組別FPG（mmol/L） 2 hPG（mmol/L） HbA1c（%）干預前干預后干預前干預后干預前 干預后家庭組（n=45）對照組（n=45）t 值P 值8.72±1.33 8.65±1.25 0.257 0.798（6.44±1.11）*（6.97±1.15）*2.224 0.029 11.12±1.76 11.04±1.69 0.220 0.826（8.28±1.47）*（8.95±1.55）*2.104 0.038 9.18±1.54 9.11±1.53 0.215 0.830（6.44±1.07）*（7.18±1.17）*3.131 0.002

90 例2 型糖尿病患者在該社區醫院進行治療，通過隨機數表法分為家庭組（n=45）以及對照組（n=45）。家庭組中男25 例，女20 例；年齡52～75 歲，平均（65.67±5.21）歲；病程1～9 年，平均（5.21±2.11）年。 對照組中男26 例，女19 例；年齡53～74 歲，平均（65.11±5.03）歲；病程為1～8 年，平均（4.98±2.02）年。家庭組與對照組在性別、年齡以及病程等方面比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

家庭組與對照組患者均注射胰島素或口服降糖藥物進行治療。 對照組進行常規管理，由社區醫生以及護理人員定期組織并開展糖尿病知識講座，對患者進行健康宣教。 對患者進行飲食、用藥、運動以及自我血糖監測指導。 現場為患者答疑解惑，囑咐其定期復診。

家庭組在上述基礎上應用家庭醫生團隊管理模式：①構建家庭醫生團隊。 家庭醫生團隊由專職家庭醫生、社區醫師、社區護士等組成。 團隊與患者簽訂相關服務協議，達成契約，然后為患者提供針對性服務。 ②建立專項健康檔案。 家庭醫生團隊充分收集患者相關資料，包括基本資料（姓名、性別、年齡、文化程度、家庭情況、社會關系、病史、病情以及并發癥情況等），對以上信息進行整合，制定專項健康檔案，便于患者管理，對其病情發展進行動態跟蹤。 主動詢問患者需求，結合其實際情況制定個性化干預方案。③日常糖尿病知識推送。家庭醫生團隊添加患者或其家屬微信，并建立專項微信群，進行集群化管理。 每周向群內推送1～2 次2 型糖尿病相關知識，還可以小視頻的方式講解一些典型案例，不斷增強患者對于自身病情的認知，引導其合理用藥，保持良好的生活習慣，穩定病情發展。④用藥監督。團隊于患者家屬保持密切溝通，要求讓患者家屬對患者服藥行為進行監督，使患者嚴格按照醫囑服藥，不斷改善其服藥依從性。⑤飲食及運動指導。充分了解患者飲食偏好，根據其病情以及營養狀況，為其制定個性化飲食食譜。 日常飲食過程中蛋白質含量控制在18%左右， 脂肪含量控制在28%以內。 同時向患者闡述食物交換法，指導患者科學配置飲食。 讓患者多食用苦瓜、 菠菜等降糖食品。 為患者制定個性化運動方案，運動頻率為3～5 次/周，時間為0.5～1 h/次。 初期可進行散步、慢走，再逐漸加大運動強度，轉變為騎車、慢跑等。 嚴格控制運動量，以患者耐受為宜。 ⑥定期隨訪。 根據患者血糖控制情況，通過微信和電話與患者隨時保持聯絡，每2 周～3 個月面對面隨訪一次，充分掌握患者病情發展情況，便于對治療康復方案進行適當調整。 鼓勵患者提出問題并解答，引導患者養成良好的行為習慣，不斷強化其自護能力，持續改善其依從性。

1.3 觀察指標

對比兩組患者FPG、2 hPG 以及糖化血紅蛋白HbA1c水平。 采取MMAS-8 用藥依從性問卷對患者服藥依從性進行評價，分數越高說明患者依從性越好[4]。

1.4 統計方法

研究數據均以SPSS 21.0 統計學軟件分析，計量資料用（±s）表示，組間差異比較用t 檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血糖以及糖化血紅蛋白對比

干預前，家庭組FPG、2 hPG 以及HbA1c 水平與對照組相比差異無統計學意義（P＞0.05）；經過干預后，家庭組與對照組FPG、2 hPG 以及HbA1c 水平均有所下降，但家庭組水平較對照組更低，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者用藥依從性情況對比

干預前，家庭組MMAS-8 評分與對照組比較差異無統計學意義（P＞0.05）；經過干預后，家庭組MMAS-8 評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者服藥MMAS-8 用藥依從性問卷評分比較[（±s），分]

表2 兩組患者服藥MMAS-8 用藥依從性問卷評分比較[（±s），分]

注：與干預前相比，*P<0.05

組別干預前 干預后家庭組（n=45）對照組（n=45）t 值P 值6.15±0.48 6.07±0.54 0.743 0.460（7.12±0.66）*（6.83±0.61）*2.165 0.033

3 討論

近年來，我國2 型糖尿病患者數量呈現了逐年遞增趨勢，糖尿病防治任務異常艱巨。 目前臨床治療2 型糖尿病主要通過藥物治療控制病情發展。 一些患者經過一段時間治療后，血糖能維持正常范圍，但用藥依從性不夠，會出現自行改變用藥劑量、不規律服藥，甚至自行停藥的情況，這對于病情控制顯然是不利的。 所以在2 型糖尿病患者治療期間，需要對其進行科學管理，引導其合理用藥、健康飲食、保持規律運動習慣，以此來穩定病情發展，避免病情惡化[5]。

該次研究當中，家庭組采取了家庭醫生團隊模式進行管理，結果表明經過干預后，家庭組與對照組FPG、2 hPG 以及HbA1c 水平均有所下降，但家庭組水平較對照組更低（P<0.05），與其他報道[6]結果一致，表明由家庭醫生團隊介入2 型糖尿病患者管理能夠進一步穩定其病情發展。 同時家庭組MMAS-8 評分要高于對照組（P<0.05），說明在家庭醫生團隊管理下能夠進一步改善患者用藥依從性，有利于提升治療成效。

家庭醫生團隊是一種新型社會醫療服務模式，由專職家庭醫生、社區醫師、社區護士等構成。 家庭醫生團隊與患者之間簽署服務協議，由家庭醫生團隊對患者進行針對性管理[7]。 如此一來，不僅能夠進一步控制患者病情發展，也有利于醫療資源配置優化[8]。 家庭醫生團隊會為患者制定專項健康檔案，對其病情進行持續跟蹤，也能夠為臨床治療提供信息依據；通過日常糖尿病知識推送，能夠改善患者對于自身病情的認知，使其主動配合治療；通過用藥監督、飲食以及運動指導，能夠讓患者養成良好的用藥習慣、飲食習慣以及運動習慣，改善患者服藥依從性，有利于穩定患者病情；通過定期隨訪可充分掌握患者病情動態，并及時調整治療管理方案，進一步提升治療成效。 在家庭醫生團隊協助下，能夠對患者進行持續性管理，使其保持良好的用藥依從性，督促其按規律服藥，確保治療有效性。 同時在家庭醫生團隊管理下能夠引導患者養成良好的生活習慣，這對于病情控制具有積極的作用。

綜上所述，在社區2 型糖尿病管理過程中通過應用家庭醫生團隊管理模式能夠進一步穩定患者病情，并改善其用藥依從性，使其配合治療。