尿培養菌群陽性輸尿管結石病人的藥敏分析及臨床意義

王新光 李瑞 劉蕭 孫溪峰 葛越 胡宇 郭小林 余虓 楊為民 夏丁 陳志強

輸尿管結石可引起局部尿路管腔的梗阻，進而引起泌尿系感染，感染的存在又會促進局部炎癥而加重梗阻。對于既往有輸尿管結石史、局部尿路梗阻嚴重、特殊類型結石(如磷酸鎂銨石)及合并糖尿病、慢性肝腎疾病者，尤其容易產生泌尿系感染，尿培養可發現陽性菌群。無癥狀性細菌尿的診斷主要依靠尿細菌學檢查，要求兩次細菌培養均為同一菌種的真性菌尿且尿標本細菌培養菌落計數>103/ml[1]。上尿路感染常為逆行性，且以大腸埃希菌類感染為主，因此經驗性用藥也主要針對該類菌群。對于可能或明確存在的合并泌尿系感染的輸尿管結石病人，如果臨床所選用抗生素為相應細菌耐藥型，則對圍手術期預防感染無益，甚至可能促成耐藥菌的生長繁殖，激光碎石手術有可能加劇細菌彌散入血液，有引發膿毒血癥的可能。我們實施該項回顧性研究，旨在從近2年于我院因輸尿管結石入院接受過微創手術碎石治療的病人中篩選出尿培養陽性的病例，并通過多層面分析相應菌群的藥敏結果，以期為臨床上針對這類病人的術前抗生素應用提供參考。

對象與方法

一、對象

2016年1月～2017年12月因輸尿管結石在泌尿外科接受微創手術(輸尿管硬鏡/軟鏡，經皮腎鏡激光碎石)治療的病人402例，從中篩選出本次手術前尿培養陽性病人46例，其中男性17例，平均年齡(51.52±14.53)歲，女性29例，平均年齡(51.82±10.66)歲；部分病人合并單側或雙側腎臟小結石(直徑<6 mm)。

表1 32例尿培養桿狀菌類陽性病人的藥敏譜構成(%)

(S、I、R分別表示細菌對相應抗生素敏感、中介、耐藥；敏感率=S/(S+R+I)；耐藥率=R/(S+R+I))

納入標準：(1)以輸尿管結石為主要診斷；(2)術前尿培養結果中有具體標明的XX菌的檢出；(3)病人年齡均在14歲以上；(4)均于術前接受相應預防性抗生素用藥；(5)具有同一天采集的中段尿常規報告結果。排除標準：腎結石大于輸尿管結石；尿培養結果中僅有革蘭陰性桿菌或革蘭陽性球菌字樣者；伴有血培養陽性；基礎狀況差不耐受手術。

二、方法

將尿液充分混勻后用定量接種環取尿液標本接種于Cled培養基上，在35℃孵箱中培養24小時，計數生長菌落；對無細菌生長的標本需繼續培養24小時。孵育48小時后仍無細菌生長即可報告為培養48小時無細菌生長；有細菌生長者需做涂片染色鏡檢及鑒定實驗[2]。判斷標準：同一份標本中檢測到3種或以上不同種微生物，應認為標本收集或處理不當、標本污染；革蘭陰性桿菌菌落計數>105CFU/ml，革蘭陽性球菌菌落計數>104CFU/ml有診斷意義。普通細菌采用血平板或MH(米勒-海頓瓊脂平皿)平板常規檢測，L型細菌以K-B紙片法檢測。

三、統計學處理

結 果

46例尿培養菌群陽性病人中，單純輸尿管結石20例，同時合并單側及雙側腎結石者各13例。有39例(85%)尿培養中細菌含量>105CFU/ml；男性及女性病人入院次日晨尿行尿常規檢查示白細胞中位數值分別為85個/μl[(49.5～997.7)個/μl]和414.7個/μl[(83.7～1684)個/μl]。

所有陽性菌群構成見圖1。結果顯示，25例(54%)檢出大腸埃希菌(含1例伴真菌感染者)，其他相對較多的是屎腸球菌6例、糞腸球菌5例、肺炎克雷伯桿菌4例，另有金黃色葡萄球菌及銅綠假單胞菌各2例，無乳鏈球菌及陰溝腸桿菌各1例。

對32例陽性菌群中占比高的腸桿菌屬陽性病人統計其對各抗生素的敏感/耐藥性，發現特殊使用抗生素包括替加環素、美羅培南及亞胺培南均顯示出對各類腸桿菌屬的極高度敏感性，此外，以往臨床中相對較少使用的磷霉素也對腸桿菌屬類完全敏感。各腸桿菌屬對慶大霉素(氨基糖苷類)的耐藥率超過30%，而腸桿菌屬對氟喹諾酮類抗生素(主要是左旋氧氟沙星及環丙沙星)也具有較高的耐藥性，尤以環丙沙星為甚，耐藥率高達62.5%(20/32)。腸桿菌屬對β-內酰胺類抗生素單藥具有很高的耐藥性，然而配伍用藥(聯合β內酰胺酶抑制劑-舒巴坦/他唑巴坦)后顯著提高了腸桿菌對其敏感性，同時顯著降低了耐藥性(P<0.05)。

圖1 尿培養陽性菌群構成

圖2 不同性別菌群構成

圖3 β-內酰胺類單藥(氨芐西林/哌拉西林)與聯合用藥(+酶抑制劑)的藥敏對比(單藥：氨芐西林或哌拉西林；聯合：(氨芐西林+舒巴坦)或(哌拉西林+他唑巴坦)

圖4 不同類型頭孢菌素藥敏分析

14例革蘭陽性球菌的藥敏支持萬古霉素及替考拉寧的抗菌性能(敏感率100%)；而紅霉素及青霉素的耐藥率分別高達93%(13/14)和57%(8/14)；對環丙沙星及左旋氧氟沙星的耐藥率均達到40%以上。

對7種頭孢菌素的藥敏數據進行雙因素分析發現其藥敏構成差異有統計學意義(P<0.05)，χ2檢驗也顯示出各組藥敏構成的差異有統計學意義(P<0.05)。進一步對敏感/耐藥比值分析發現，頭孢西丁、頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦及頭孢吡肟4種頭孢菌素均>1，分別為8.3、2.4、24、1.6；通過校正后，即敏感/(耐藥+中介)比值>1者，仍為上述4種頭孢菌素，排序發生變化，比值分別為5、2.2、3、1.4；校正后的比值顯示抗菌敏感性依次為頭孢西丁、頭孢哌酮、頭孢他啶和頭孢吡肟。

討 論

尿路感染是指病原體侵犯尿路黏膜或組織引起的尿路炎癥，女性發病率高，男女比例約為1∶10[1]。 符合下列指標之一者即可診斷尿路感染：(1)新鮮中段非離心尿革蘭染色后油鏡下，>1個菌/視野；(2)新鮮清潔中段尿細菌培養計數≥105CFU/ml；(3)膀胱穿刺尿培養陽性。無癥狀性菌尿不同日的 2 次以上清潔中段尿培養菌落計數均≥105CFU/ml，且為同一菌種，但沒有任何臨床癥狀稱之為無癥狀菌尿[3]。

大腸埃希菌常是尿路感染中檢出最多的菌群，且多為逆行感染。關于尿路感染的探討多集中于因不同診斷住院接受治療的病人，也有對腎結石合并尿路感染者進行藥敏分析的報道[4]。Chen等[4]、吳蓉等[5]、都青等[6]和鄧燕燕等[7]的研究分別從不同數量的尿路感染陽性菌群中獲得48.7%、38.2%、58.1%和46.2%的大腸埃希菌檢出率，且大腸埃希菌均處于首位檢出的菌群。大腸埃希菌作為尿路感染主要菌群，在男性病人中檢出率較女性低，但差異無統計學意義。Chen等[4]研究發現，不同性別菌群構成不同，且E.coli雖然在男性及女性病人中均是居于首位檢出的細菌類型，但女性病人檢出率顯著高于男性[6]。鄧燕燕等[7]研究認為，大腸埃希菌對氨芐西林的耐藥率高達89.7%，這與細菌產生β-內酰胺酶有關；對三代頭孢菌素和氨曲南的耐藥率均>60%，這與細菌產生ESBLs有關。

本研究中有4例病人合并糖尿病。有研究認為，男性2型糖尿病合并尿路感染較單純尿路感染組稍高；糖尿病合并尿路感染無癥狀菌尿發生率也較無糖尿病尿路感染高。糖尿病病人尿路感染率的增加可能原因是長期血糖控制不佳，神經功能及循環系統功能障礙，造成尿路局部防御功能減弱、細菌侵入[8]。黃迪華等[9]研究發現，糖尿病合并尿路感染者超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)菌株檢出率在大腸埃希菌中檢出26株，占40.6%。本研究中僅4例合并糖尿病，可能有偏倚的存在。對藥物敏感性進行分析時發現，碳青霉烯類抗生素美羅培南及亞胺培南均顯示出對各類腸桿菌屬的完全敏感性，替加環素也對各類腸桿菌完全敏感；此外，磷霉素也顯示出對腸桿菌屬的高度抗菌性。而氨基糖苷類抗生素(慶大霉素)對各腸桿菌屬的耐藥性超過30%；同時，腸桿菌屬對氟喹諾酮類抗生素(主要是左旋氧氟沙星及環丙沙星)也具有較高的耐藥性，尤以環丙沙星為甚，耐藥率高達62.5%(20/32)。有研究者對2型糖尿病合并尿路感染的病人尿培養結果分析認為，50%的大腸埃希菌屬于多重耐藥菌，美羅培南為最有效的抗菌藥[10]。對3892例泌尿系結石合并中段尿培養陽性的病人的藥敏結果分析發現，細菌對阿米卡星、妥布霉素、呋喃妥因、亞胺培南、美羅培南和聯合β內酰胺酶抑制劑的抗生素(頭孢哌酮/舒巴坦；哌拉西林/他唑巴坦)敏感，然而對慶大霉素具有耐藥性[4]。β內酰胺酶家族極其多樣，包括不同類型酶及變異型[11]，對于多重耐藥的菌群，ESBLs菌株往往占比較高，其可通過質粒在細菌間傳遞耐藥基因，從而造成醫院內交叉感染和院外耐藥菌株的擴散，且ESBLs陽性細菌對頭孢類抗生素的耐藥率普遍高于ESBLs陰性細菌[12]。往往高耐藥性與外排泵效能增高、菌細胞外膜孔蛋白活性減弱及β-內酰胺酶的產生相關[13]。值得注意地是，本研究中三代及以上的頭孢類抗生素對腸桿菌屬總體上具有較高的敏感性，同時，ESBLs陽性菌群的缺失在一定程度上可提高頭孢菌素的抗菌敏感性。

盡管如此，不同類別頭孢菌素對腸桿菌的抗菌性能方面差異有統計學意義。校正后的敏感/(耐藥+中介)比值支持頭孢西丁、頭孢哌酮、頭孢他啶和頭孢吡肟4種頭孢菌素的抗菌敏感性。除頭孢西丁為二代外，其余均為三代及以上頭孢菌素。青霉素聯合β-內酰胺酶抑制劑具有較高的抗菌敏感性，尤其是在與耐藥率極高的青霉素單藥對比時，配伍用藥(聯合β內酰胺酶抑制劑-舒巴坦/他唑巴坦)后顯著提高了腸桿菌對其敏感性，同時顯著降低了耐藥性，再次印證了尿路感染菌群中較高比例產β-內酰胺酶菌株的存在。

此回顧性研究發現，術前尿培養陽性輸尿管結石患者占同期輸尿管患者總數的11%(46/402)，大腸埃希菌是尿路感染的主要致病菌。β-內酰胺類抗生素聯合酶抑制劑較其單藥具有顯著提高的抗菌敏感性。輸尿管結石合并尿路感染者，我們推薦本中心在該類結石病人的術前經驗性用藥中在頭孢菌素的選擇上以頭孢西丁或頭孢哌酮聯合舒巴坦為主，頭孢他啶和頭孢吡肟作為可供選擇項，建議減少對環丙沙星及左旋氧氟沙星的使用頻率(尤其是既往多次應用該類抗生素者)。