ICF理念下失語癥命名障礙的精準康復

葛政卿，劉杰,，趙瑩楚，黃昭鳴

失語癥(aphasia)是指由于腦部器質性損傷[1]，導致原已習得的語言功能損傷[2]，而出現的獲得性語言障礙,表現為聽、說、讀、寫或手勢等某一方面或幾方面的多感覺通道的語言障礙[3]。命名障礙(anomia)也稱找詞困難或回憶障礙，不能隨意提取已熟知的詞，對已熟記的物品或事物再次感知時不能正確說其名稱，但是了解該物品或事物的用途或含義[4]。幾乎所有失語癥患者均存在不同程度的命名障礙[5-6]，并伴隨病程的始終[7]。

國際功能、殘疾與健康分類(International Classification of Functioning, Disability and Health，ICF)是世界衛生組織(WHO)根據世界各國衛生事業發展的狀況，制定殘疾分類體系[8]。為目前國際通用的健康分類評價標準、單維度的殘疾、疾病分類，其方法更具普適性、其理念更具先進性[9]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月1日～2019年6月30日于上海市第一人民醫院康復中心診治的1例因煙霧病左側大腦半球急性大面積腦梗死致失語癥命名障礙的患者，男性，30歲，病程3月余。符合：①母語為漢語，且發病前語言功能正常；②意識清楚，依從性好，自愿參加本研究者，患者或家屬簽署知情同意書；③未伴有嚴重心肺功能不全、肝腎功能不全、惡性腫瘤等，或其他嚴重周圍神經功能障礙；④無視聽覺障礙。

1.2 方法 采用單一被試實驗法(A-B實驗設計)在治療前即基線期(A)先用“失語癥評估及訓練軟件系統”對患者的命名能力進行全面精準評估，包括接受刺激后給出的反應時間、回答問題的準確率、是否需要提示。所得分數通過ICF轉換器轉換成“ICF核心分類組合功能損傷程度評估b16710口語表達(詞語命名)”相應數值，得到ICF語言功能報告單，目的是得到患者的語言狀況和精準的ICF損傷等級。根據評估結果，同時基于ICF的語言評估條目，為患者提出針對性的康復治療計劃。根據計劃進行精準康復訓練，具體訓練方法為用“失語癥訓練軟件”對患者進行視刺激、聽刺激、視聽同時刺激、視聽繼時刺激及在這四個刺激下的相應訓練。聽覺刺激(聽問題根據實際情況回答，例如：生病的時候一般去哪里看病？)、視覺刺激(看圖片命名圖片內容，例如：看圖片“手”)、聽視同時刺激(一邊看圖片一邊回答問題，例如：叮鈴鈴，是什么東西響了？)、聽視覺繼時刺激下的命名能力的訓練(先聽問題，再看圖片，根據真實情況回答問題，例如：什么動物會“喵喵”叫？)以及續話反應(將詞組或句子補充完整，例如：鹽是咸的，糖是？)。在整個訓練過程中，除了對患者的各類刺激，治療師要注意不斷復述，讓患者隨著自己大聲朗讀這些字、詞、句，以及結合患者實際生活所需內容設計一些泛化的訓練，如分類命名(說出水果、動物、家具等名稱)、通過功能介紹進行命名(例如：說出用來吃飯的家具)、通過比較命名(例如：命名比螞蟻大的動物)、應用相似的刺激完成句子(例如：蜜蜂釀造蜂蜜)等。治療4周后即處理期(B)用“失語癥評估及訓練軟件系統”進行再次精準評估，進行療效評價，所得分數通過“ICF核心分類組合功能損傷程度評估b16710口語表達(詞語命名)”轉換成相應數值，比較前后兩次數據。根據計劃進行精準康復的同時做好短期目標完成情況和實時康復效果監控。

1.3 評定標準 本研究選擇治療前后評估各5次，是因為本研究是按照單一被試試驗法其中的A-B實驗設計方法來進行設計的，該方法要求基線期(A)在不加任何干預的條件下，觀察記錄被試行為變化，至少記錄5次；處理期(B)：對被試施加實驗處理，觀察記錄其行為變化，至少記錄5次。由于受我院住院天數的影響，所以本次試驗我們選擇治療前連續評估5次，治療后連續評估5次。本次病例患者5次評估是周一到周五每天相同時間的評估，本次病例患者是在6月10日上午9點進行第一次評估的，后面連續4天(即6月12、13、14、15日)上午9點進行評估。包括治療后的5次評估也是，周一到周五(即本患者是6月24、25、26、27、28、29日)早上9點進行的。①評估及治療工具言語障礙康復設備：Dr.Language-1d語言博士言語語言綜合訓練儀軟件中的失語癥評估和失語癥訓練系統；ICF轉換器。②觀察指標 ICF核心分類組合功能損傷程度評估表b16710口語表達中的“詞語命名”。ICF限定值：身體功能(b)、身體結構(s)受損程度、活動和參與使用下列量表記錄，見表1。

表1 ICF一級限定值度量表

2 結果

2.1 治療后，患者詞語命名能力均比治療前有顯著改善(P<0.05)，見表2；患者ICF核心分類組合功能損傷程度評估表b16710口語表達中的“詞語命名”等級有明顯提高，見表3。自相關檢驗，Br(治療前)=0.0290，|Br(治療前)|<1，非自相關，Br(治療后)=-0.5934，|Br(治療后)|<1，非自相關，從自相關結果來看，本研究治療前后數據是非自相關數據，能做單一被試統計檢驗。兩組數據均數檢驗結果P<0.05，存在顯著差異。

表2治療前后患者詞語命名能力的比較 (%)

時間第1次第2次第3次第4次第5次x-±s治療前(A)222630101620.80±7.95治療后(B)515553565153.20±2.28a

與治療前比較，aP<0.05

表3ICF核心分類組合功能損傷程度評估表b16710口語表達中的“詞語命名”等級

實驗處理第1次第2次第3次第4次第5次治療前(A)33333治療后(B)22222

2.2 經單一被試統計分析軟件得出結果 患者治療后詞語命名能力與治療前比較有顯著差異(P<0.05)。見圖1，2。

圖1 單一被試統計分析軟件所示數據分析

圖2 單一被試統計分析軟件所示結果分析

3 討論

本例患者治療取得較好康復療效的關鍵在于ICF理念對患者的干預目的不只局限于失語癥患者的單一的結構功能命名障礙，同時促進患者活動和參與水平、環境、生活[10]。

3.1 ICF理念下的精準康復過程 本次研究的創新之處在于整個評估治療過程，即ICF理念下的精準康復[11]，包括：言語功能測量評估標準化、康復治療規范化、療效評價常規化。在ICF框架下，失語癥命名障礙的患者精準康復的評估與治療的流程共分為6個步驟：①填寫患者信息；②確定是否存在命名障礙問題；③命名障礙功能評估；④制定命名障礙治療計劃；⑤康復治療實施與監控；⑥命名障礙療效評價。基于ICF的命名障礙的治療規范化這6個步驟之間是緊密結合的，在不斷的循環過程中實現詞語命名功能的提高，最終達到改善口語表達功能[12]。

3.2 個性化詞語命名的訓練 本次研究選擇患者目標年齡段日常生活中具有代表性的色彩豐富[13]，貼近生活場景的圖片，通過指導語，用聽指認的方式進行詞語理解的評估[14]。除了簡單的判斷命名正確與否之外，還要進一步分析問題的錯誤走向。言語治療師通過詞語命名功能評估了解患者的命名功能現狀及ICF損傷程度等級之后，基于ICF的口語表達評估條目[15]，提出針對各個詞語命名功能的康復訓練內容及制定針對性的治療計劃。根據患者的能力及家屬的期望為患者設立目標值[16]，每次康復后都將康復效果與目標值進行比對，查看是否達到訓練目標。

3.3 康復治療實時監控 整個試驗過程最具特色也是必不可少的環節為康復治療及實時監控。由言語治療師根據制定的治療計劃進行口語表達治療，并監控短期目標的完成情況及實時康復效果。實時監控共分為3個階段：①詞語命名的康復治療及實時監控；②系列言語的康復治療及實時監控；③復述及口語描述的康復治療及實時監控。

3.4 ICF口語表達療效評價 作為命名障礙干預規范化的最后一環，ICF口語表達療效評價是整個命名障礙功能訓練的終結性評價，可有效地反應出命名障礙干預的效果[17]，其主要包括初期評估、中期評估和末期評估三部分，分階段對命名障礙訓練效果做監控。利用療效評價報表可明確、量化地監控治療效果，并為后續治療提供參考和依據。

本次研究的局限性在于具體操作人員課題時間有限，所能采集樣本數少，缺乏對照組，后續將對此擴大樣本量，再做多中心深入研究，來進一步明確此方法的有效性。