肺康復訓練在肺癌患者預后中的作用

趙莉莎，申旭

最新國家癌癥中心數據顯示，我國每年有超過400萬人診斷為肺癌，占全球新發病例的22%[1]。肺癌惡性程度高，侵襲性強，病情進展迅速，多數患者確診時已屬中晚期，失去手術治療的機會。近年來，隨著放化療以及靶向治療藥物的應用，肺癌診治水平較先前有較大的提高，但患者5年生存率不足15%，而且化療、放療治療可引起消化道不適、肝腎功能損傷等不良反應[2]。2013年美國胸科協會和歐洲呼吸學會指出，肺癌患者呼吸困難、活動耐力降低以及焦慮、抑郁等嚴重影響其生活質量，后者又可加速腫瘤進展，縮短患者生存期[3]。長期肺康復訓練可提高慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)患者生活質量，增強運動耐力，糾正負性情緒，降低再住院率[4]。侯曉營等[5]研究顯示，肺康復訓練可提高肺癌患者呼吸功能，減少呼吸肌疲勞。目前，關于肺康復訓練對非手術治療肺癌患者預后的影響研究的較少。本研究探討肺康復訓練對非手術治療的肺癌患者呼吸功能、負性情緒、生活質量及生存期的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年10月～2016年10月我院診治非手術治療肺癌患者98例，其中男性55例，女性43例，年齡43～70(52.8±5.5)歲；體質量指數(body mass index, BMI)(23.26±2.13)kg/m2；TNM分期，Ⅲ期56例，Ⅳ期42例；病理類型為小細胞肺癌(Small Cell Lung Cancer, SCLC)16例，非小細胞肺癌(Non-Small Cell Lung Cancer, NSCLC)82例。納入標準：均經穿刺活檢證實為原發性肺癌；均為初診、初治患者；年齡不超過70歲；無手術治療指征或患者不愿行手術治療；預計生存期超過6個月；均同意本研究，且簽署知情同意書。排除標準：合并多系統腫瘤患者；出現腦、骨等廣泛轉移患者；合并意識障礙、肢體運動障礙患者；心、肝、腎等嚴重障礙功能損傷患者。98例患者采用隨機數字表法分為康復組和對照組各49例，2組年齡、性別比例、TNM分期、病理類型等比較差異無統計學意義，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 對照組給予常規干預：患者入院后均完善檢查，根據患者個體化情況(病情、經濟情況、患者意愿)選擇最合適的治療方法，包括放化療、靶向治療等，康復組放療+化療18例，放療+化療+靶向治療31例；對照組放療+化療15例，放療+化療+靶向治療34例。2組常規治療比較差異無統計學意義(χ2=0.411,P=0.521)。對照組進行疾病相關知識宣傳教育、對于營養支持及心理疏導等。康復組在上述基礎上給予肺康復運動訓練(運動方式及強度適合患者自身)，每10周為1個康復周期，連續3個周期。肺康復訓練內容：①呼吸訓練：包括腹式呼吸訓練及縮唇呼吸訓練。腹式呼吸訓練：患者取適宜體位，保持安靜，全身放松，通過鼻腔緩緩吸氣至最大肺容量后屏氣(剛開始訓練時屏氣3～5s，循環漸進，逐漸延長屏氣時間至10～15s)，緩慢經口腔呼氣后休息3～5min，重復上述訓練，每天訓練30～60min。縮唇呼吸訓練：患者取適宜體位，保持安靜，全身放松，通過鼻腔緩緩吸氣至最大肺容量，緩慢通過口腔呼氣(縮唇為吹口哨狀態)，吸氣∶呼氣時間比為1∶2，休息3～5min后重復上述訓練，每天訓練30～60min。②咳痰訓練：患者取坐位，進行腹式呼吸，深吸氣、快速呼氣，感覺咽喉部有痰液時用力作咳嗽動作，若患者自身無法將痰液咳出，康復師可用手掌快速叩擊其背部，促進痰液排出。③體操運動：包括上肢運動和下肢運動，前者為上臂負重外展、前伸、上舉、下垂等，后者包括抬腿、活動平板、上下樓梯等，訓練時可配合呼吸訓練，每次5～10 min，休息1～3 min后重復上述訓練，每日3～5次。④有氧運動：包括慢跑、定點行走等，不建議游泳的方式，患者根據自身狀況調節運動的強度及持續時間，每次5～10 min，每日3～5次。終止康復運動訓練指標[6]：運動心率>(220-年齡-靜息心率)×50%+靜息心率；血氧飽和度(SPO2)<88%，患者感動明顯不適。本組患者均未出現此情況。

1.3 評定標準 分別于干預前，干預1、3個周期時進行療效評定：①呼吸功能：包括第一秒用力呼氣量(forced expiratory volume in 1s, FEV1)、用力肺活量(forced vital capacity,FVC)、每分鐘最大通氣量(maximal voluntary ventilation, MVV)；②6min步行試驗(6-minute walking test, 6-MWT)[7]；③負性情緒：采用焦慮自評量表(Self-rating Anxiety Scale, SAS)[8]、抑郁自評量表(Self-Rating Depression Scale, SDS)評估患者焦慮及抑郁程度[9]，總分越高表示焦慮、抑郁越嚴重；④生活質量：采用圣喬治呼吸問卷(St.George's Respiratory Questionnaire, SGRQ)[10]、SF-36生活質量評分量表(the MOS item short from health survey, SF-36)評估生活質量[11]，SGRQ得分越低表示生活質量越高，SF-36量表得分越高表示生活質量越高；⑤分析并統計并發癥發生情況。⑥干預3個周期后進行隨訪，隨訪形式包括門診就診、再住院、電話聯系等，1年內3個月隨訪1次，1年后6個月隨訪1次。記錄患者無進展生存時間(progression-free survival, PFS)、總生存期(overall survival, OS)。

2 結果

2.1 2組呼吸功能比較 對照組干預后FEV1、FVC、MVV、6-MWT與干預前比較差異無統計學意義，干預1、3個周期時，康復組FEV1、FVC、MVV、6-MWT均較干預前及對照組同時間點比較均明顯提高(均P<0.05，0.01)，且觀察組干預3個周期較干預1個周期時以上指標均明顯提高(均P<0.05)。見表2～3。

2.2 2組SAS、SDS評分比較 康復組干預1、3個周期時SAS、SDS評分較干預前及對照組同時間點比較均明顯降低(P<0.05，0.01)，且觀察組干預3個周期較干預1個周期時以上評分均明顯降低(均P<0.05)。對照組干預1、3個周期時SAS、SDS評分與干預前比較差異無統計學意義。見表4。

2.3 2組生活質量比較 2組干預1、3個周期時SGRQ評分均低于干預前(均P<0.05)，且康復組更低于對照組(P<0.01)，2組SF-36評分均高于干預前(均P<0.05)，康復組更高于對照組(P<0.01)；見表5。

2.4 2組并發癥比較 干預期間，康復組發生肺炎2例，肺不張2例；對照組發生肺炎5例，肺不張4例，消化道不適3例，氣胸1例。康復組并發癥發生率(8.16%)低于對照組(26.5%)(χ2=5.765,P=0.016)。

2.5 2組生存期比較 98例患者平均隨訪(24.0±5.6)個月，康復組中位PFS為15.2個月，中位OS為27.2個月；對照組中位PFS為13.8個月，中位OS為25.6個月。2組中位PFS、中位OS比較差異無統計學意義(χ2=1.225,P=0.067；χ2=1.048,P=0.079)。

3 討論

肺康復訓練屬于康復醫學，可改善呼吸系統及心血管系統疾病患者的預后。文獻顯示[12]，COPD患者堅持肺康復運動訓練24周后，其呼吸功能明顯提高，呼吸機疲勞發生率明顯降低。COPD全球倡議推薦肺康復訓練為其非藥物治療的主要方法。目前，肺康復訓練在肺癌患者中應用的研究較少，且缺乏系統性研究。李盈[13]對80例行手術治療的肺癌患者研究表明，肺康復訓練可縮短其呼吸機治療時間。本研究結果顯示，肺康復訓練可提高非手術治療肺癌患者呼吸功能，改善其生活質量，糾正負性情緒。

表2 2組干預前后FEV1、FVC比較

與干預前比較，aP<0.05；與同組干預1個周期比較，bP<0.05；與同時間點對照組比較，cP<0.05，dP<0.01

表3 2組干預前后MVV、6-MWT比較

與同組干預前比較，aP<0.05；與同組干預1個周期比較，bP<0.05；與同時間點對照組比較，cP<0.01

表4 2組干預前后SAS、SDS評分比較 分，

與同組干預前比較，aP<0.05；與同組干預1個周期比較，bP<0.05；與同時間點對照組比較，cP<0.01

表5 2組生活質量比較 分，

與同組干預前比較，aP<0.05；與同組干預1個周期比較，bP<0.05；與同時間點對照組比較，cP<0.01

3.1 肺康復訓練提高呼吸功能及運動耐力，減少并發癥 呼吸訓練是肺康復訓練的基礎訓練，通過腹式呼吸、縮唇呼吸訓練有助于促進塌陷的肺泡擴張，將氣體排出，進而提高通氣功能。FEV1、FVC、MVV是反映呼吸功能的主要指標，其值下降表示呼吸功能降低。6-MWT是反映患者運動耐力的主要指標，正常人群為400～700 m，其值下降表示患者運動耐力降低。王會霞[4]研究表明，肺康復訓練3個月后，COPD患者FEV1、FVC、MVV及6-MWT均較干預前改善。本研究表明，康復組干預1、3個周期時，FEV1、FVC、MVV、6-MWT均較對照組顯著增高，提示肺康復訓練可肺癌患者提高呼吸功能，增強運動耐力。本研究康復組并發癥發生率低于對照組，提示肺康復訓練可減少肺癌患者并發癥發生。可能的機制：①呼吸訓練緩解膈肌疲勞，改善肺順應性，減少氧消耗，增強通氣、交換功能[12]；②咳嗽咳痰練習有助于減少肺部炎癥，肺不張、肺炎發生率減低，減少并發癥；③運動平板、上下樓梯訓練有助于增強患者運動耐力[5,14]。

3.2 肺康復訓練有助于糾正負性情緒，提高生活質量 國外數據顯示[15]，在確診肺癌后，31%患者合并焦慮，45%患者出現抑郁。焦慮和抑郁不僅影響正常的肺康復訓練，導致生活質量下降，而且負性情緒可影響神經內分泌因子釋放，加重呼吸困難。文獻報道[7]，肺康復訓練可緩解COPD患者焦慮和抑郁，提高生活質量。本研究顯示，康復組干預1、3個周期時SAS、SDS、SGRQ評分低于對照組，SF-36評分高于對照組，提示相對于常規干預，肺康復訓練可明顯緩解肺癌患者情緒障礙，提高生活質量。可能的原因：①肺康復訓練過程中，需要患者全身心投入，轉移注意力，減少負性情緒的干擾；②心肺功能低下是患者生活質量下降的主要原因，堅持有氧運動可提高心肺功能，減輕呼吸困難等臨床癥狀，提高生活自理能力及生活質量，使患者對生活充滿信心，減少負性情緒[16]。

3.3 肺康復訓練對肺癌患者生存期的影響 目前，臨床尚無關于肺康復訓練在改善肺癌患者生存期中作用的相關研究。本研究結果表明，康復組中位PFS、中位OS雖然較對照組延長，但差異無統計學意義，提示肺康復訓練對改善肺癌患者生存期無明顯作用。可能的原因是由于肺癌是呈進行性加重的疾病，目前尚無根治的方法，肺康復訓練雖然可緩解其臨床癥狀，但并不能抑制疾病進展。但是即使如此，通過肺康復訓練能提高患者生活質量，患者也可從中獲益。

綜上所述，肺康復訓練可提高非手術治療肺癌患者肺功能，緩解情緒障礙，提高生活質量，但對其生存期無明顯影響。由于肺康復訓練采用的是輕負荷運動，強調動作訓練而非肌力強化訓練，患者可根據自身狀況調節運動的強度和持續時間，安全性高，值得臨床應用。