手術開放創面聯合光動力治療角化棘皮瘤型高分化鱗癌一例

伊美慧 陳 彬 邱 瑩

1山東第一醫科大學(山東省醫學科學院)皮膚科，山東泰安，271016；2濟寧市第一人民醫院皮膚科，山東濟寧，272011

臨床資料患者，女，95歲。因鼻背部花生大粉紅色結節1個月就診于我院。系統查體無明顯異常。皮膚科查體：鼻背部花生大粉紅色結節，約1 cm×1.5 cm，質硬，活動度差，邊緣隆起，中央可見破潰、結痂(圖1a)。淺表淋巴結未觸及。既往高血壓病史。初診為“角化棘皮瘤”。組織病理示：角化棘皮瘤型高分化鱗狀細胞癌。行腫物切除術，沿腫瘤邊緣擴切5 mm,術中快速冰凍提示高分化鱗癌，切緣未見腫瘤細胞，術后再次送檢病理符合上述診斷(圖2、3)。考慮患者高齡，手術耐受差，皮損位置特殊且面積較大，遂未封閉創面，給予光動力治療：新鮮配制20% 5-氨基酮戊酸(ALA)涂于皮損處，塑料薄膜封包避光敷藥4 h。PDT治療儀治療波長(633±3)nm，輸出功率80～100 mW/cm2，照射總能量100～120 J/cm2，間隔時間7 d，治療4次(圖1b～1e)。傷口愈合良好(圖1f)。

討論角化棘皮瘤(keratoacanthoma，KA)與分化良好的鱗癌(squamous cell carcinoma，SCC)臨床表現相似，組織病理上也不易區分。KA可發生于任何年齡，最常見為單發病變，通常發生在日光暴露部位如面部(特別是眼瞼、鼻部、頰部和下唇)、頸部、雙手和雙臂。病變周圍的皮膚常存在日光損傷表現,如色素沉著異常、毛細血管擴張和萎縮[1]。目前多認為KA是SCC的一種亞型，但是臨床病程不同，它大多能消退，對于是否發生轉移，目前還不清楚[2]。SCC是第二種最常見的皮膚癌，KA可進展為SCC，而SCC具有更大的復發、轉移和死亡風險,原發性SCC的總體轉移率為2%～5%[3]。由于臨床上區分KA和高分化SCC存在困難，所以我們推薦對所有疑診KA的病變進行活檢并手術切除。KA病理表現為表皮增生、角化過度，中央凹陷伴角質性核(在病變早期可能不太明顯)，中央角質栓外周邊緣的表皮呈“口唇狀”或“扶壁狀”，腫瘤與周圍基質的界限清楚，真皮中存在混合炎癥浸潤[4]。角化棘皮瘤型高分化鱗癌(SCC-KA)是鱗癌的一種亞型，臨床表現與角化棘皮瘤非常相似，病理可有以下特征：①不規則鈍性生長的基底；②非典型的基底樣腫瘤細胞；③真皮層或間質大量的混合性炎細胞浸潤[5]。然而根據組織病理學檢查來區分KA和皮膚高分化SCC仍然具有一定困難，一項納入144例KA分析發現，沒有任何一項組織病理學標準能足夠敏感或特異地區分這兩種病變，KA常誤診為SCC[6]。目前多推薦Mohs手術,在去除所有腫瘤組織的同時盡可能保留正常組織，但手術時間長、經濟成本高，基層醫院開展困難，因此目前先手術清除病灶，然后使用光動力聯合治療，是更為實際可行的治療方法，可以提高療效，降低復發率，為我們提供了更多選擇。

圖11a:鼻背部花生大粉紅色結節，約1 cm×1.5 cm，質硬，邊緣隆起，中央可見破潰、結痂；1b～1f:光動力治療4次，愈合良好

圖2腫瘤與表皮相連，見不典型的角質形成細胞向真皮內侵襲性生長(HE,×40)圖3見角化珠、核分裂象、異型細胞(HE,×200)

光動力療法(photodynamic therapy，PDT)除可以通過非細胞凋亡途徑或直接高效誘導細胞凋亡或導致腫瘤組織壞死從而殺死癌細胞，還具有以下作用：(1)促進創面愈合。 體外研究表明，局部5-ALA和脈沖染料激光可促進I、III型前膠原生成，并持續至少6個月。在炎癥介質、細胞因子作用下，皮膚啟動創傷修復機制，促進細胞遷移和繁殖，增加ATP和線粒體濃度，提高細胞色素C氧化酶活性，提高NO、生長因子水平，調節基因表達，減少細胞凋亡，降低前炎癥因子水平，促進膠原新生，真皮重塑。通過傷口再上皮化，肉芽組織增生，從而促進創面修復和愈合[7]，同時有研究證實了PDT能夠促進手術切口的愈合并減少疤痕[8]。(2)對腫瘤組織的血管內皮細胞造成損傷以及激活自身免疫系統[9]。腫瘤微環境與惡性細胞持續相互作用促進腫瘤生長,ALA-PDT不僅能夠殺

滅腫瘤細胞同時對腫瘤微環境產生作用，反轉腫瘤相關成纖維細胞的激活狀態,提高炎癥細胞的數量以及促進炎癥介質的表達[10]。(3)促進局部纖維成分的降解，提高細胞間成分的排列極性，抑制過度膠原纖維的增生導致的局部瘢痕組織厚度的增加[11]。(4)抗感染作用。有文獻報道對26 例銅綠假單孢菌所致的下肢慢性潰瘍實施光動力治療，能殺滅細菌和真菌，促進創面愈合[12]。

該患者使用光動力治療后皮損恢復良好并且至今未復發。當PDT用于促進傷口愈合時，注意盡量減少對正常組織的損傷，這取決于光敏劑的劑量、濃度和光的能量，多認為應該低于腫瘤的治療量[13]，但目前還沒有統一的標準。

光動力用于腫瘤手術后治療，能減少復發，促進創面愈合，減輕疤痕，但臨床資料有限，需要進一步探索具體的方法。