醫保住院監管系統應用分析

時路 張建

【摘?要】醫療保險是社會保障體系中的重要組成部分之一，當前各地區都在進行改革和完善，但醫保系統，尤其是住院管理系統中存在一些問題和漏洞。探索信息化下的醫院醫保管理需要建立科學完善合理的一套監管體系。本文針對醫保管理住院系統中存在的問題，從醫保監管的信息化建設方面進行積極有效的探討.

【關鍵詞】醫保;住院;監管;系統

目前，我國各醫療保險統籌地區基本醫療保險住院費用的結算，大都采用總額制約下的定額結算模式，即醫療保險機構根據定點醫院收治的住院患者人次，按照定點醫院不同等級和標準，以人均次定額方式對定點醫院住院費用進行結算。以某地級市為例，截止到2017年底，該市共有各級醫保定點醫院近240家，共有床位數1.2余萬張，全年收治醫療保險參保住院患者30余萬人次，2017年全年醫保基金共向各定點醫院支出定額補貼11余億元。

在實際運行過程中，部分定點醫院為了獲取更多定額結算資金額度，不同程度地采取辦理虛假住院、掛床等手段，甚至在醫保參保人員的配合下，違規收治參保人員住院，虛增住院患者人數或次數，惡意套取定額結算資金的現象，造成了醫保統籌基金的大量流失和惡劣的社會影響，是當前醫保監管工作中的重點、難點和熱點問題。

根據醫療保險監管機構多年經驗來看，以套取醫保定額為目的的虛假住院或掛床等現象，主要存在于較低等級的中小型定點醫院中，而且醫院等級越低，此類現象和行為越嚴重，甚至有許多小型私立定點醫院以騙取醫保定額資金為主要收入來源，采取免除門檻費、免費體檢、包吃包住、車輛接送等手段，吸引并收治無住院需求的中老年參保人員住院，進行簡單的身體檢查，使用廉價藥品進行適當身體調養，來制造病患住院假象，以達到虛增住院患者人數或次數，套取定額結算補貼資金的目的。因此，對定點醫院非法套取醫保定額資金行為的監管，最關鍵要素是能夠對其收治的醫保住院患者在院情況進行精準管控。為實現這一目的，最有效的手段是利用現有完善的醫療保險信息管理平臺和網絡系統，采用成熟的定位、識別和偵測技術設備，統一建立和制定合理的住院行為規范，使監管機構能夠依靠信息化平臺，按照預設監管和安全策略，實現對住院醫保患者的自動、實時、遠程監控，掌握每一名醫保住院患者在院期間的活動區域、行為狀態甚至體征參數，能夠隨時對參保住院人員違規行為進行警告和提示，并上傳記錄到數據庫中，做為對定點醫院結算或處罰依據，從根本上杜絕虛假住院和掛床行為，以小的資金投入避免大的基金流失。

醫保住院監管系統是在醫保統籌區內，建立統一的監管中心平臺，統籌區內各定點醫院安裝院端應用平臺，醫保患者住院期間按要求佩戴可穿戴式個人終端設備，利用現行的醫保業務系統網絡體系，構建起三級網絡監管系統。醫保監管機構通過監管中心平臺，統一制定醫保患者住院期間的行為規范和異常行為報警策略，劃分各定點醫院電子圍欄區域，加載至統一配發、由醫保患者住院期間不間斷佩戴，集成了身份識別、體征偵測、行為偵測和跟蹤定位等模塊的可穿戴式個人終端設備，由院端應用平臺系統協助，通過對住院人員個人終端上傳和反饋數據的分析，對定點醫院和患者住院違規行為進行實時監管。

《醫保住院監管系統》由監管中心平臺（下稱“中心端”）、院端應用平臺（下稱“院端”）和住院人員可穿戴式個人終端（下稱“個人終端”）三個部分構成：

1、中心端

中心端設置在醫保監管機構，是整個系統的數據和服務中心，其主要作用為：

①是對統籌區域內各定點醫院住院情況進行統一管理和監控，與各定點醫院的個人終端直接交互數據;

②中心端按照管理規范和要求，制定統一的監管機制和安全策略，發送或更新至每部個人終端;

③中心端結合定點醫院實際，分別劃定電子圍欄區域，對應發布或更新至相應定點醫院所應用的個人終端;

④中心端根據個人終端上傳的數據，依據監管機制和安全策略對住院患者行為進行實時監控，對于異常行為或狀態信息，向院端發出提示或警示并要求院方及時處置，如有必要可直接到現場處理;

⑤通過后期對數據的綜合性統計分析，對院方管理缺失行為或不合理現象提出警告和處理意見，并作為后續結算和處罰依據。

2、院端

院端是安裝在定點醫院的二級應用平臺，通過業務專網接入中心端，協助配合監管機構對本院醫保住院患者進行監控和管理，其主要功能為：

①醫保患者辦理住院登記時，由定點醫院通過對院端操作，向患者配發個人終端設備，并上傳個人終端ID至中心端，與患者醫保卡ID及所安置床位信息建立對應關系，要求并監督患者住院期間不間斷佩帶和使用，且不得無故解除設備或脫離電子圍欄區域;

②對個人終端所發送的患者健康狀態信息及救治警報進行了解或處置;

③院端根據個人終端反饋的患者違規行為或異常狀態信息，協助和配合醫保監管機構進行規范或現場處理;

④院端應用平臺也可通過個人終端向患者發送各類廣播、定點提示或其他服務類信息;

⑤負責對本院個人終端設備進行日常保養和簡單維護。

3、個人終端

個人終端設備為醫保住院違規行為監管系統中的專用設備，本案為腕表式可穿戴設備，由醫保患者住院期間不間斷佩戴。個人終端具備無線網絡傳輸、身份驗證、定位、異常解除偵測、通話、顯示及告警提示等基本功能。其主要功能如下：

①身份識別功能。該設備可根據實際需求，采取指紋、面部、虹膜或靜脈等方式進行人體生物識別，在患者辦理住院采集其識別標識，并在在院期間不定期主動或被動驗證識別，以確定住院人員身份的唯一性和合法性;

②體征監控功能。通過脈搏或血氧等類型傳感器對佩戴者的心率、脈搏或血氧濃度進行監測，確保個人終端佩戴在病患身上，防止非正常解除或不進行佩戴等違規行為;

③跟蹤定位功能。設備采取衛星、GSM和Wi-Fi定位模塊配合使用，用來定位患者是否脫離電子圍欄限定區域，即判斷患者是否處于在院狀態，防止患者住院期間擅自離開醫院;

④行為偵測功能。個人終端設備使用加速度傳感器對佩戴者肢體狀態和移動情況進行監控，對佩戴者是否處于正常合理的活動狀態進行分析，并以此為依據選擇適宜的時機提示患者進行被動式身份驗證;

⑤健康參數監測功能。可根據應用需求，拓展出相應的諸如心率、血壓、體溫、血氧濃度、運動狀態、睡眠狀態等體征參數監測功能，以便能夠對病患身體情況實時監控及告警，對患者身體狀態和健康參數進行實時掌握，使患者能夠得到及時有效救治;

⑥信息發布功能。個人終端設備能夠顯示和播放文字、聲音、圖片或視頻等多種形式文件，可以作為中心端和院端發送通知、宣傳、教育、娛樂甚至購物、廣告類等信息的接收平臺，進一步拓寬系統應用范圍和實用性。

總體看，《醫保住院監管系統》具備以下優點和效果：

1、解決了對定點醫院辦理虛假住院套取醫保定額行為的監管困難、無處罰依據問題，實現了以小資金投入避免大基金流失的目的。

2、充分利用現行醫保業務軟、硬件及網絡體系，實現業務系統與監管平臺和數據的交互、聯動，使監管和處罰更有針對性。

3、個人終端使用方便，基本不影響佩戴者正常生活和活動，可以實現全天候不間斷自動監控。

4、為住院病患提供了可以實時監控多項體征指標的新手段，對病患治療和應急救治起到了積極作用。

5、個人終端設備功能具有較大的拓寬空間，可根據實際應用需求，增添或定制多種功能模塊，提高實用性和廣泛性。

6、技術成熟，設備適應性強，通用性好，充分利用現有醫保業務系統資源，有效降低投入和應用成本。

（作者單位：撫順市大數據應用中心）